改進(jìn)甲狀腺手術(shù)體位預(yù)防頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征

賈新建， 潘貽飛， 向曉娟

常規(guī)的甲狀腺手術(shù)體位要求患者肩、背部墊高，頭部盡力后仰，使下頦、氣管、胸骨接近直線。此體位手術(shù)野顯露最佳，便于手術(shù)操作，但患者可能出現(xiàn)頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征，表現(xiàn)為術(shù)中出現(xiàn)心率加快、血壓升高，甚至出現(xiàn)喉痙攣，術(shù)后出現(xiàn)頭頸部疼痛、惡心、嘔吐癥狀。也稱為“甲狀腺術(shù)后綜合征”［1］。此征輕者造成不適、延遲出院，重者可導(dǎo)致出血、切口裂開、顱內(nèi)壓增高、脫水及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。其發(fā)生可能與性別、吸煙史、運(yùn)動病、麻醉方法、術(shù)后疼痛及出血等諸多因素有關(guān)。為避免或減輕上述癥狀，我們根據(jù)患者的實(shí)際情況在手術(shù)的不同時期采用不同的手術(shù)體位，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2009年8月收治的228例擬行甲狀腺手術(shù)的患者。男30例，女198例，年齡15～79歲。甲狀腺腺瘤113例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫90例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)4例，甲狀腺癌21例。手術(shù)行甲狀腺腺瘤摘除術(shù)11例，單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)173例，雙側(cè)次全切除40例，甲狀腺一葉全切4例。甲狀腺癌21例均聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。采用頸叢麻醉180例，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉48例。全組均經(jīng)術(shù)后病理確診。

1.2 方法 手術(shù)前隨機(jī)將患者分為兩組:(1)對照組(A組)120例，采用常規(guī)手術(shù)體位，即頭后仰、肩部墊高體位。(2)改進(jìn)組(B組)108例，采用改進(jìn)手術(shù)體位，即在消毒鋪巾階段、等待冰凍切片結(jié)果期間以及創(chuàng)面止血沖洗、關(guān)閉創(chuàng)口手術(shù)最后階段將頭部墊高，其余時間均采用常規(guī)體位;對頸部較長、病變位置較表淺患者或有頸椎病、年齡較大、不能耐受標(biāo)準(zhǔn)體位者在手術(shù)中適當(dāng)墊高頭部。兩組患者在年齡、性別、疾病性質(zhì)、麻醉及手術(shù)方法方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。A組再分為A1、A2兩組:A1組為手術(shù)時間不超過1 h，共85例;A2組手術(shù)時間超過1 h，共35例。以同法將B組也分為B1、B2兩組，B1組80例，B2組28例。術(shù)中記錄4組頭頸部過伸位的時間，術(shù)后連續(xù)2 d觀察患者是否出現(xiàn)喉痙攣、頭痛、嘔吐等癥狀，對出現(xiàn)上述癥狀并需藥物處理者納為發(fā)生頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)軟件包SAS6.12處理，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

A組120例中頭頸過伸位＜1 h 85例，＞1 h 35例;B組108例中頭頸過伸位＜1 h 98例，＞1 h 10例。B組頭頸過伸位超過1 h的例數(shù)明顯少于A組。

B組喉痙攣、頭痛及嘔吐的發(fā)生率明顯少于A組(P＜0.01)。A1組喉痙攣發(fā)生率與A2組比較無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但頭痛和嘔吐發(fā)生率明顯少于A2組(P＜0.01)。B1組喉痙攣發(fā)生率與B2組亦無差別(P＞0.05)，但頭痛、嘔吐發(fā)生率也明顯少于B2組(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征發(fā)生率比較

3 討論

甲狀腺術(shù)后頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征主要表現(xiàn)為術(shù)后頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等，也有作者稱為“甲狀腺術(shù)后綜合征”，是甲狀腺手術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約44.6%。其發(fā)病機(jī)制主要系術(shù)中長時間處于“強(qiáng)制性”頸過伸位引起的頸脊神經(jīng)根、椎動脈受壓及過長手術(shù)時間致頸椎周圍組織疲勞損傷等病理生理變化。針對上述原因，我們對手術(shù)體位進(jìn)行了改進(jìn)。在施行顯露甲狀腺前及處理甲狀腺以后的操作時墊高頭部，不采用頸過伸位，僅在需要充分顯露之關(guān)鍵步驟(如處理甲狀腺上下極、解剖喉返神經(jīng))時采用頸過伸位。經(jīng)本組觀察表明，改進(jìn)后的手術(shù)體位能在不影響手術(shù)操作的前提下，縮短頸過伸位對頸脊神經(jīng)根及椎動脈壓迫的時間，避免了肌肉和韌帶處于持續(xù)過伸位所致的疲勞和損傷，減少了頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生率。

改進(jìn)手術(shù)體位擺放的要求:(1)需備置背墊、頸墊、頭墊等體位墊。背墊墊好后頭高度以自然垂下剛接觸到手術(shù)臺為佳;頸墊不要太高，以能起到支撐保護(hù)頸部作用即可;頭墊用中空圓形墊，以穩(wěn)定頭部。(2)頭架放置的位置以離手術(shù)臺30～40 cm最佳，既不影響患者的呼吸及麻醉師的觀察，又不會阻礙術(shù)者的肘部活動而影響手術(shù)操作。(3)變換體位時須服從術(shù)者，不宜在手術(shù)關(guān)鍵步驟時改變而影響手術(shù)操作。

［1］潘貽飛，施成飛.甲狀腺手術(shù)體位綜合征及預(yù)防［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2002，25(10):38-39.