后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)與開放手術(shù)的療效比較

任春凱， 楊登倫， 乙從亮， 余秋健， 陳令秋

1992年Gagner等首次報(bào)道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(laparoscopic adrenalectomy)［1］。此后，該技術(shù)得到不斷推廣與應(yīng)用。我院2004年4月至2010年4月應(yīng)用后腹腔鏡技術(shù)手術(shù)治療腎上腺腫瘤患者36例，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年4月至2010年4月共收治腎上腺腫瘤患者76例。行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)36例(后腹腔鏡組)，男22例，女14例;年齡23～61歲，平均(46.23 ±15.28)歲;腫瘤最大徑1.0 ～8.5 cm，平均(4.85±3.52)cm;嗜鉻細(xì)胞瘤8例，腎上腺腺瘤16例，腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤3例，腎上腺節(jié)神經(jīng)細(xì)胞瘤6例，腎上腺癌3例。行開放性腎上腺腫瘤切除術(shù)40例(開放性手術(shù)組，包括后腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的患者5例)，男19例，女21例;年齡27～62歲，平均(48.52 ±9.15)歲;腫瘤最大徑0.5 ～9.6 cm，平均(4.24±4.17)cm。嗜鉻細(xì)胞瘤12例，腎上腺腺瘤14例，腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤7例，腎上腺節(jié)神經(jīng)細(xì)胞瘤5例，腎上腺癌2例。兩組均經(jīng)病理學(xué)檢查確診。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前用苯卞胺或哌唑嗪控制血壓至150/90 mmHg以下，術(shù)前3天擴(kuò)容;對(duì)原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)前需糾正低鉀及降壓處理;皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前1天開始補(bǔ)充皮質(zhì)激素，術(shù)中備氫化可的松300 mg。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 后腹腔鏡組 采用氣管插管全麻，患者取健側(cè)臥位，于腋中線髂嵴上2 cm處橫切皮膚2.0 cm。以血管鉗分離達(dá)后腹膜間隙，用食指沿此間隙推開腹膜并于腹膜后游離形成一腔隙，置入自制水囊，注水500 mL，留置3 min后排水去囊。食指引導(dǎo)下于腋前、腋后線肋緣下分別置入5 mm、10 mm Trocar，髂嵴上切口置入10 mm套管Trocar，充CO2氣體達(dá)15 mmHg，置入30°腹腔鏡。先辨認(rèn)腰大肌，然后向上分離至腎周筋膜和脂肪囊上部，打開腎周筋膜和脂肪囊，游離腎上極，在腎上極內(nèi)上方脂肪堆中分離并找到腎上腺，顯露腫塊或病灶，鈍銳性分離直至將病灶切除。對(duì)于腫瘤瘤體大于5 cm者，由于血管網(wǎng)豐富，首先結(jié)扎腎上腺中央靜脈的止血效果并不明顯。有2例因瘤體大，正常腎上腺組織殘留較少而行單側(cè)腎上腺全切。標(biāo)本裝入自制標(biāo)本袋后取出，留置引流管，拔除Trocar，縫合切口。

1.3.2 開放性手術(shù)組 采用氣管插管全麻，健側(cè)臥位固定，頭低足低，升高腰橋。取第10或11肋間切口，依層次進(jìn)入術(shù)野，剪開腎周筋膜后于腎上腺區(qū)域游離腎上腺腫瘤并切除之。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，做好血壓波動(dòng)的處理準(zhǔn)備工作，迅速剝離并切除瘤體。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)結(jié)果使用SPSS 13.0系統(tǒng)進(jìn)行分析。計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間在年齡、病種及腫瘤大小等方面差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。后腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)中胸膜損傷、術(shù)后皮膚感覺異常、術(shù)后平均出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于開放手術(shù)組(P＜0.05)(表1)。

開放手術(shù)組中有5例先行腹腔鏡手術(shù)，4例因術(shù)中損傷腹膜造成腹腔內(nèi)高壓嚴(yán)重而影響后腹腔手術(shù)操作空間，1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎上腺中央靜脈較短，鏡下處理有一定難度而改行開放手術(shù)，均為嗜鉻細(xì)胞瘤。

表1 后腹腔鏡組與開放手術(shù)組療效比較±s)

表1 后腹腔鏡組與開放手術(shù)組療效比較±s)

后腹腔鏡組 開放手術(shù)組病例數(shù)36 40年齡(歲) 46.23 ±15.28 48.52 ±9.15腫瘤直徑(cm) 4.85 ±3.52 4.24 ±4.17手術(shù)時(shí)間(min) 83.5 ±31.4 117.6 ±28.7術(shù)中平均出血量(mL) 66.5 ±45.5 133.5 ±55.4術(shù)中胸膜損傷(例) 0 3術(shù)后皮膚感覺異常(例) 1 7術(shù)后平均出血量(mL) 15.5 ±13.5 54.5 ±27.5胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(h) 48.5 ±11.5 68.8 ±23.5術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(h)55.5 ±24.5 72.0 ±13.5

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是外科手術(shù)的發(fā)展方向［2］。Smith 等［3］將后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)相提并論，認(rèn)為是腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)張旭等［4］對(duì)34例后腹腔鏡腎上腺手術(shù)和43例開放性腎上腺手術(shù)進(jìn)行比較，顯示腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后恢復(fù)等方面明顯優(yōu)于開放性手術(shù)。但在特殊情況下，如瘤體較大，與腎靜脈、腔靜脈粘連嚴(yán)重，或腹腔鏡術(shù)中損傷腹膜造成操作空間較小等情況下，開放手術(shù)仍有一定優(yōu)勢。本文報(bào)道開放手術(shù)組中有12例嗜鉻細(xì)胞瘤患者，其中7例因術(shù)前經(jīng)CT等檢查發(fā)現(xiàn)瘤體較大且與同側(cè)腎靜脈或腔靜脈粘連嚴(yán)重而直接選擇開放性手術(shù)，另5例先行腹腔鏡手術(shù)，4例因術(shù)中損傷腹膜造成腹腔內(nèi)高壓嚴(yán)重而影響后腹腔手術(shù)操作空間，1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎上腺中央靜脈較短，鏡下處理有一定難度而改行開放手術(shù)。

腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的徑路包括經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種。一般認(rèn)為，后腹腔徑路操作空間小，瘤體較大或瘤體與周圍組織粘連嚴(yán)重的病例手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。但后腹腔徑路對(duì)腹腔臟器干擾小，入路快，不受腹腔感染和手術(shù)史的限制，術(shù)中腹腔臟器損傷少，術(shù)后恢復(fù)快，發(fā)生腸粘連、梗阻機(jī)會(huì)較少［5］。血管損傷是腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹或再次手術(shù)的常見原因［6］。本組術(shù)中未發(fā)生因血管損傷引起的大出血。血管損傷的原因主要是術(shù)中暴露不佳，技術(shù)不熟練，配合不夠默契。手術(shù)中一定要注意剝脫腫瘤周圍的腹膜外脂肪，良好暴露腫瘤，以免誤傷血管。當(dāng)然，要防止術(shù)中血管損傷，最主要靠術(shù)者不斷提高技術(shù)、積累經(jīng)驗(yàn)和提高責(zé)任心。

目前普遍認(rèn)為后腹腔鏡腎上腺手術(shù)適應(yīng)證為直徑小于6 cm的良性腫瘤。直徑大于6 cm的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，其惡性可能明顯增高，術(shù)中易出血，操作難度較大［7］。我們通過實(shí)踐認(rèn)為，直徑大于6 cm的腎上腺腫瘤，只要與周圍組織粘連不嚴(yán)重，后腹腔鏡手術(shù)是可以實(shí)施的。Shen等［8］也認(rèn)為腎上腺腫瘤的大小并不是限制腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)因素。本文報(bào)道的腔鏡組有12例腫瘤直徑大于6 cm，其中1例直徑約8.5 cm，手術(shù)均獲成功。

實(shí)踐證明，后腹腔鏡腎上腺手術(shù)是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)，可作為治療腎上腺腫瘤的首選手術(shù)方法。

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