某軍隊(duì)療養(yǎng)院2007～2009年心腦血管類藥物應(yīng)用情況分析

凌 靜，盧芳芳，陳 博（南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院，杭州市 310007）

隨著人民生活水平的提高和人口老齡化加劇，心腦血管疾病患病率及其危險(xiǎn)性呈不斷上升趨勢(shì)；特別是高血壓、腦卒中和冠心病的發(fā)病率顯著增高。某軍隊(duì)療養(yǎng)院為正師級(jí)療養(yǎng)院，2007～2009年該院全軍康復(fù)中心收治的患者中，患心腦血管類疾病的人數(shù)占48.6%，且患者年齡普遍較大。2009年使用基本藥物占全部用藥的95.7%，其中心腦血管類基本藥物占心腦血管類藥物的94.8%，合理應(yīng)用心腦血管類基本藥物顯得極為重要。本文通過分析該院康復(fù)中心2007～2009年心腦血管類藥物應(yīng)用情況，旨在了解該類藥物包括其基本藥物的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、銷售情況、臨床用藥特點(diǎn)及趨勢(shì)，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

來源于“軍字1號(hào)”系統(tǒng)中心藥房出庫數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)該院康復(fù)中心2007～2009年心腦血管類藥物的使用情況，進(jìn)行分析。

1.2 分析方法

采用金額排序法、用藥頻度（DDDs）排序法和分類排序法進(jìn)行分析，心腦血管類藥物的分類依據(jù)《新編藥物學(xué)》（第16版）的分類方法。DDDs＝該藥品的年消耗量/該藥的DDD值。DDD值的確定根據(jù)《中國藥典》（2005年版）、《新編藥物學(xué)》（第16版）及藥品說明書規(guī)定的成人平均日劑量。該藥的DDDs值越大，表明其使用率越高。

2 結(jié)果

2.1 銷售金額所占比例及排序

該院康復(fù)中心目前使用的心腦血管類藥物有116種，占康復(fù)中心全部用藥品種數(shù)的23.9%。各年度心腦血管類藥物的銷售金額占全年藥物總銷售金額的百分比及在當(dāng)年各類藥物中的排序見表1。

表1 2007～2009年心腦血管類藥物銷售額占銷售總金額的百分比及排序Tab 1 Proportion of consumption of cardiovascular and cerebrovascular drugs in total consumption of drug during 2007～2009 and its order

2.2 各類心腦血管類藥物使用情況

按腦血管、腦代謝及促智藥和抗高血壓藥、抗心率失常藥、抗心絞痛及血管擴(kuò)張藥、調(diào)節(jié)血脂藥、抗血小板藥、中成藥進(jìn)行分類。各類心腦血管類藥物用藥金額、DDDs及排序見表2；心腦血管類藥物銷售金額、DDDs及排序見表3、表4。

表2 2007～2009年各類心腦血管類藥物用藥金額（萬元）、DDDs（萬日）及排序Tab 2 Consumption sum and DDDs of cardiovascular and cerebrovascular drugs during 2007～2009 and its order

表3 2007～2009年銷售金額（萬元）排序前10位的心腦血管類藥物Tab 3 Utilization of top 10 cardiovascular and cerebrovascular drugs in the list of consumption during 2007～2009

表4 2007～2009年DDDs排序前10位的心腦血管類藥物Tab 4 Utilization of top 10 DDDs of cardiovascular and cerebrovascular drugs in the list of consumption during 2007～2009

3 分析與討論

從表1可看出，3年來該類藥物及其基本藥物的銷售金額總體呈增長趨勢(shì)，2008年較2007年增長112.93%，這與該院康復(fù)中心在醫(yī)療市場(chǎng)的地位提升、患者數(shù)量增長約一倍有關(guān)；2009年與2008年相比，該類藥物的銷售金額基本持平，說明在該院康復(fù)中心患者數(shù)量趨于穩(wěn)定、收治趨于飽和的狀況下，心腦血管用藥趨于穩(wěn)定。2007～2009年該院康復(fù)中心心腦血管類藥物銷售金額占總銷售金額的比例分別為66.74%、53.85%、50.73%，所占比例逐年降低，這與該院康復(fù)中心開展心肺康復(fù)，收治病員范圍擴(kuò)大，抗微生物類藥物、呼吸系統(tǒng)類藥物等使用增加有關(guān)。心腦血管類藥物銷售金額的排序位居各類藥物之首，可見心腦血管疾病的發(fā)病率之高，已嚴(yán)重影響人類健康，對(duì)藥學(xué)人員來說，有必要加強(qiáng)對(duì)該類藥物合理用藥的監(jiān)管。3年心腦血管類藥物銷售金額占總銷售金額的54.51%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的35%和41%[1，2]，這是因?yàn)樵撛嚎祻?fù)中心收治的患者一半患有腦中風(fēng)、高血壓、高血脂等心腦血管疾病，且此類藥物價(jià)格普遍較高。而此類基本藥物在心腦血管類藥物中占94.8%，更說明了合理應(yīng)用心腦血管類基本藥物的重要性。

該院使用心腦血管類藥物共116種，其中口服制劑83種（71.5%）、西藥注射劑27種（23.3%）、中藥注射劑6種（5.2%）、緩控釋制劑7種（6.0%）、常規(guī)劑型109種（94.0%）。2007～2009年按類別DDDs排序前3位的均是抗高血壓藥和腦血管、腦代謝及促智藥以及中成藥，金額排序前3位的是腦血管、腦代謝及促智藥和中成藥以及抗高血壓藥。2007年單品種DDDs排序前3位為奧拉西坦膠囊、氨氯地平片、桂哌齊特注射液；2008年為氨氯地平片、注射用血栓通、血塞通膠囊；2009年為氯比格雷片、氨氯地平片、血塞通膠囊。按金額排序，3年中位于前3位的均為單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂、桂哌齊特和血栓通。從總體情況看，該院康復(fù)中心用藥特點(diǎn)與其收治的患者群體特征相吻合，用藥情況穩(wěn)定，且此類基本藥物所占比例合理。

眾所周知，抗高血壓藥物種類多，但臨床上最常用的仍是鈣拮抗藥和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACEI）抑制劑。鈣拮抗藥中，緩控釋制劑、長效制劑正逐漸替代短效制劑，其中以氨氯地平DDDs居前，ACEI抑制劑中以氯沙坦鉀、厄貝沙坦、纈沙坦為常用。氨氯地平降壓作用持續(xù)時(shí)間長，血壓波動(dòng)較小，不良反應(yīng)少，主要為水腫；大部分輕、中度高血壓患者，可單獨(dú)用此藥治療；與其它抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用，降壓作用明顯加強(qiáng)；與依那普利比較，其在降低收縮壓的同時(shí)，并不過度降低舒張壓，無直立低血壓癥狀；與硝苯地平緩釋劑比較，兩藥都能明顯降低血壓，但氨氯地平降低收縮壓和舒張壓在上午時(shí)更為有效。對(duì)治療高血壓或心絞痛的心衰患者，選擇氨氯地平是合理的，對(duì)非缺血性擴(kuò)張性心肌病的心衰患者應(yīng)用，氨氯地平治療可產(chǎn)生明顯有益的臨床效果。因此，氨氯地平廣泛用于高血壓、冠心病心絞痛及心衰的治療，在我國都市醫(yī)院中，位居抗高血壓藥物用藥金額的前列[3]。但對(duì)老年患者及腎功能異?；蚋斡不咭松饔?，必須應(yīng)用時(shí)宜減少劑量。

左旋氨氯地平片是新型雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑，其保留了混旋氨氯地平片中的有效成分左旋氨氯地平，只需使用混旋體常規(guī)劑量1/2的左旋氨氯地平即可獲得滿意的降壓療效?；煨w中的右旋氨氯地平無明顯降壓作用，卻會(huì)引起水腫、頭痛等不良反應(yīng)。左旋氨氯地平不良反應(yīng)發(fā)生率低，是一種安全、有效的降壓藥，其在2009年該院康復(fù)中心抗高血壓藥使用中DDDs位居第3，較2008年增長10.8倍，而氨氯地平DDDs較2008年僅增長1.4倍，說明該院康復(fù)中心的醫(yī)師已日益認(rèn)同左旋氨氯地平片臨床使用效果。

該院3年中DDDs排序居前的中成藥有：注射用血栓通和血塞通膠囊，而它們皆為基本藥物?？梢姡兴幹苿┰谛哪X血管疾病的治療中發(fā)揮著不可忽視的作用。血栓通/血塞通主要成分為三七總皂苷，具有活血祛瘀、通脈活絡(luò)作用。用于淤血阻絡(luò)、中風(fēng)偏癱、胸痹心痛證及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥。血栓通是治療腦血管疾病的一種常用藥物，不良反應(yīng)類型較多，主要是過敏反應(yīng)，多為皮疹、紅斑、瘙癢、局部風(fēng)團(tuán)等[4]；其次以惡心、嘔吐、頭暈較為常見。在腦梗死治療中，不良反應(yīng)多見[5]，這與皂苷本身具有刺激性有關(guān)；且注射用血栓通屬于中藥制劑，成分復(fù)雜，在提取、純化、精制過程中難以除盡雜質(zhì)，另外在制劑過程中添加的助溶劑、穩(wěn)定劑等成為過敏原；或是由于藥物保管不當(dāng)?shù)纫蛩厮鶎?dǎo)致，存放過程中，由于光照、溫度、濕度等原因會(huì)在注射液中產(chǎn)生很多雜質(zhì)，形成過敏原。因此，臨床在使用時(shí)，要認(rèn)真詢問患者有無過敏史或家族過敏史，并在用藥過程中密切觀察，尤其是老年患者，身體狀況差，不良反應(yīng)發(fā)生率較高。對(duì)久病、年老、體弱及肝腎疾病患者，劑量不宜過大；在靜脈滴注時(shí)，滴速切勿過快，以50～60 min為宜；不宜與其它藥物在同一容器中混合使用；實(shí)施個(gè)體化給藥，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

藥動(dòng)學(xué)研究顯示，氯比格雷抑制血小板功能較阿司匹林更強(qiáng)大、更迅速，抗血小板形成作用更明顯。與阿司匹林聯(lián)用治療不穩(wěn)定型心絞痛，臨床療效優(yōu)于單獨(dú)使用阿司匹林。但近年研究發(fā)現(xiàn)，存在氯吡格雷抵抗（CR）現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為不能預(yù)防患者再發(fā)心血管血栓事件，即經(jīng)氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)治療（300 mg負(fù)荷量，維持量75 mg·d-1）后，不能避免缺血性事件發(fā)生，且實(shí)驗(yàn)室檢查血小板聚集（PA）功能仍未得到有效抑 制[6]。CR的發(fā)生機(jī)制之一是由于患者依從性差、服藥劑量不足或不合適等，藥物相互作用亦可影響氯吡格雷向活性代謝產(chǎn)物的生物轉(zhuǎn)化[7]。該院康復(fù)中心2009年氯比格雷DDDs位居第1位，但仍需在臨床用藥中提高患者用藥依從性，全面控制心血管病危險(xiǎn)因素，改善胰島素抵抗等，避免聯(lián)用影響氯吡格雷療效的藥物。

奧拉西坦膠囊DDDs 3年中排位都比較靠前，該藥于1997年在國內(nèi)上市，有口服制劑和注射劑，是作用于中樞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的擬膽堿能益智藥，臨床主要用于治療理化因素引起的腦損傷，各種腦缺氧和慢性腦功能不全等。對(duì)癡呆、休克、老年性精神衰退綜合征（如記憶衰退、適應(yīng)性降低、老年虛弱和精神活動(dòng)障礙等）、低能兒童的大腦發(fā)育以及正常人的記憶力、工作效率的提高均有一定療效。奧拉西坦可以改善高血壓腦出血患者的認(rèn)知功能[8］，對(duì)輕、中度阿爾茨海默病口服奧拉西坦療效優(yōu)于吡拉西坦[9］，此外極低的毒性和極好的耐受性以及具有吡拉西坦所沒有的抗凝血酶Ⅲ的作用，使其臨床使用較廣。

馬來酸桂哌齊特為新一代具有內(nèi)源性腺苷增效、弱鈣離子拮抗雙重作用的新藥，在歐洲和日本已成為心血管治療的一線用藥。該藥的臨床耐受性好，可用于治療腦血管疾病、心血管疾病、外周血管疾病等，臨床應(yīng)用廣泛。治療早期血管性癡呆與多奈哌齊聯(lián)用優(yōu)于單用多奈哌齊[10]，與參麥注射液合用能提高充血性心力衰竭的治療效果[11]。該藥不良反應(yīng)少，主要為皮疹、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和消化系統(tǒng)反應(yīng)，不良反應(yīng)的發(fā)生率約為2.2%，與性別無關(guān)，但與年齡和聯(lián)合用藥有關(guān)。該院康復(fù)中心高齡患者多，高齡患者藥物處置能力下降，對(duì)常用藥物的藥理敏感性增強(qiáng)，易發(fā)生不良反應(yīng)；且多數(shù)患者往往是多種疾病集于一身，聯(lián)合用藥多，不良反應(yīng)的發(fā)生率與聯(lián)合用藥數(shù)呈指數(shù)關(guān)系而非線性關(guān)系，因此在臨床使用中，應(yīng)盡量避免不合理的聯(lián)合用藥，同時(shí)加強(qiáng)不良反應(yīng)的監(jiān)察。

分析數(shù)據(jù)表明，該院康復(fù)中心心腦血管類藥物臨床應(yīng)用廣泛，應(yīng)用基本合理。3年來該類藥物的銷售金額和用藥頻度總體呈增長趨勢(shì)，并逐步趨于穩(wěn)定。最常用的是腦血管、腦代謝及促智藥和抗高血壓藥，其中奧拉西坦、氨氯地平和血栓通臨床應(yīng)用較廣，該類基本藥物所占比例合理，但多為中藥制劑，應(yīng)加強(qiáng)化學(xué)藥品與生物制品類基本藥物比例。另外，中藥制劑在心腦血管疾病治療中的地位日漸突出，可以預(yù)見，隨著我國人口老齡化程度的增加，心腦血管類基本藥物包括中藥制劑臨床應(yīng)用的市場(chǎng)潛力巨大，對(duì)醫(yī)務(wù)人員合理使用該類藥品，尤其是中藥注射劑提出了更高的要求?？傊?，通過對(duì)該院康復(fù)中心心腦血管類藥物的用藥分析，旨在為完善《基本藥物目錄》提供參考。

[1]鄭 青，石 娜，張玉秋，等.高齡老年心血管藥物的應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2007，7（5）：352.

[2]孫文輝，崔向麗，王赫然，等.我院2005～2007年腦梗死患者用藥情況分析[J].中國藥學(xué)雜志，2008，43（23）：1835.

[3]張 倫.氨氯地平市場(chǎng)簡(jiǎn)析[J].中國藥房，2006，17（6）：413.

[4]陸 妙，黎 濤.我院16例血塞通注射液致不良反應(yīng)回顧性分析[J].中國藥房，2007，18（14）：1103.

[5]王陳翔，周子曄，葉其蓁.57例血栓通注射液所致不良反應(yīng)分析[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2009，27（04）：313.

[6]Rocca B，Patrono C.Determinants of the inter individual variability in response to antiplatelet drugs[J].J Thromb Haemost，2005，3（8）：1597.

[7]Nguyen TA，Diodati JG，Pharand C.Resist an cetoclopidogrel：are view of the evidence[J].J Am Coll Cardiol，2005，45（8）：1157.

[8]孫小蘭，尹 浩，丁 昊，等.奧拉西坦改善高血壓腦出血患者認(rèn)知功能的臨床療效[J].藥物與臨床，2007，10（4）：38.

[9]姚 革，程 潔，王曉蓉，等.奧拉西坦治療阿爾茨海默病的臨床研究[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2007，13（5）：307.

[10]謝建平，吳承龍，孫新芳.安理申聯(lián)合克林澳治療早期血管性癡呆的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（5）：498.

[11]劉青山.桂哌齊特聯(lián)合參麥注射液對(duì)充血性心力衰竭患者的臨床研究[J].湘南學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，10（2）：29.