大前庭水管綜合征

李春林(綜述),羅 英(審校)

(南昌大學a.研究生院醫(yī)學部2008級;b.第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科,南昌330006)

20世紀60年代Valvassori和Clemis在一次國際性會上報道了類似梅尼埃病樣疾病,該作者于1978年報告在3 700例聽覺或前庭功能障礙患者的顳骨多軌跡斷層攝影中,有50例前庭水管擴大,并將其命名為“大前庭水管”(large vestibalar aqueduct,LVA),并將臨床上伴有感音神經(jīng)聽力損失等癥狀者,稱之為大前庭水管綜合征(large vestibular aqueduct syndrome,LVAS)[1]。1995年正式提出,將LVAS分為2個亞型,即合并耳蝸畸形的LVAS和不合并耳蝸畸形的LVAS。后者的高頻聽力損失一般較嚴重,突發(fā)性聾也僅僅出現(xiàn)于此型。Okamoto K.等[2]報道,有些患者MRI掃描前庭水管(vestibalar aqueduct,VA)不擴大而內(nèi)淋巴囊擴大合并感音神經(jīng)聾及LVAS而無感音神經(jīng)性聾,提出該病應(yīng)命名為大內(nèi)淋巴管-內(nèi)淋巴囊綜合征更帖切,但絕大多數(shù)僅憑顳骨CT掃描確診,故目前習慣仍沿用LVAS的診斷名稱。

1 VA擴大形成的原因

關(guān)于VA擴大形成的原因,Jackler R.K.等[3]認為,VA擴大可能是胚胎時期前庭迷路的發(fā)育受到遏止和畸變所致。但是,Pyle G.M.[4]研究了48例人類胚胎顳骨,發(fā)現(xiàn)整個胚胎發(fā)育時期,VA呈持續(xù)性非線性生長,該管的內(nèi)、外口和長度隨妊娠期的增加而增大,但并未達到最大值。成人VA的平均寬度為0.4～1.0 mm,LVAS患者的平均寬度為4.0 mm,而Pyle測量的胚胎中間徑最大值為0.32 mm,內(nèi)、外口徑最大值分別為0.69 mm和0.88 mm,認為VA的增粗主要在出生后。

2 LVAS發(fā)病機理的假說

2.1 LVAS形成原因的學說

①VA的發(fā)育于胚胎時早期受阻(約在第5周);②胚胎晚期或出生后發(fā)育畸形[4-5],目前傾向于認同第2種學說,因為人體胚胎的研究證實,在整個胚胎期VA均在不斷的發(fā)育中。

2.2 LVA引起感音神經(jīng)性聽力損失(SNHL)的原因

LVA引起SNHL的原因并不清楚。Kodama A.等[6]根據(jù)其解剖學的研究結(jié)果認為,VA區(qū)的大小與其容量直接相關(guān)。Gussen R.[7]觀察到合并Mondini畸形的LVA,其內(nèi)淋巴管、內(nèi)淋巴囊的囊(管)壁甚薄,極似囊腫,囊壁上的乳頭狀皺襞消失,囊周缺少疏松的血管組織,認為該現(xiàn)象意味著內(nèi)淋巴囊功能紊亂;內(nèi)淋巴囊功能障礙以及由此引起的內(nèi)淋巴的大量聚積和稀釋;血管紋的生物泵功能因此遭到破壞,毛細胞也因周圍微環(huán)境的變化而受到損害,從而導(dǎo)致SNHL。

2.3 LVAS患者出現(xiàn)突發(fā)耳聾的原因

考慮在輕微腦外傷或外界壓力驟然變化時,腦脊液壓力突然出現(xiàn)大幅度波動,以至被硬腦膜包繞的內(nèi)淋巴囊受壓,囊內(nèi)高滲透壓的內(nèi)淋巴經(jīng)內(nèi)淋巴管、連合管逆向流入耳蝸管,在耳蝸分隔的兩側(cè)產(chǎn)生瞬間不平衡的壓力變化,產(chǎn)生一種剪切力,破壞膜迷路,致使該處毛細胞受損。Gussen R.[7]發(fā)現(xiàn),連合管和蝸管在受到內(nèi)淋巴壓力變化時特別容易發(fā)生膨脹。

3 PDS基因突變與LVAS

Griffith A.J.等[8]首先報道了一個家庭中2個兄弟均為LVAS,系譜分析后認為LVAS屬于常染色體隱性遺傳或X連鎖遺傳。Tong K.A.等[9]研究了33例LVAS患者,家族性發(fā)病的為13例(39%)。1997年,應(yīng)用克隆技術(shù)首次在Pendred綜合征(PS)患者中發(fā)現(xiàn)PDS基因的缺陷[10]。PS是一種常染色體隱性遺傳疾病,其典型癥狀包括感音神經(jīng)性聾和甲狀腺腫。大多數(shù)PS患者合并前庭水管/內(nèi)淋巴囊擴張及Mondini畸形,Reardon W.等[11]研究發(fā)現(xiàn)有家族史者占12.6%。

PDS基因位于染色體7q22-q 31.1,cDNA為2 343 bp,包含21個外顯子。PDS基因編碼的蛋白稱為Pendrin蛋白,有11或12個結(jié)構(gòu)功能區(qū)。Usami S.等[12]報道PDS基因的突變和前庭水管擴張相關(guān)的隱性遺傳性非綜合征性耳聾有密切關(guān)系。把LVAS的基因定位在7q31,與Pendred綜合征(PDS綜合征)的致病基因相同,即SLC26A4,又名PDS基因。認為SLC26A4基因突變,可引起綜合征或非綜合征性感音神經(jīng)性聾,LVAS為非綜合征性的感音神經(jīng)性聾。PDS基因突變導(dǎo)致前庭水管的擴張,56%的患者伴有PDS基因序列的改變[13]。

4 LVAS的發(fā)病率

LVAS是兒童SNHL最常見的內(nèi)耳畸形,發(fā)病率在0.6%～1.5%[1,4]。楊偉炎等[14]報道95例186耳LVAS患者,雙耳受累多見,單側(cè)發(fā)病者占6%～40%[1]。女性發(fā)病率較高,男女之比約為1∶2,也有報道為2∶3[1,15]。40%為單純LVA,60%伴有其他內(nèi)耳畸形,如前庭擴大畸形、Mondini畸形、Mondini-Alexander畸形等。

5 LVAS的臨床表現(xiàn)

5.1 SNHL

LVAS主要臨床癥狀為進行性感音神經(jīng)性聾,發(fā)病形式可突然、隱匿呈進行性或波動性聽力下降,聽力受損以高頻為主,聽力圖多為下降型,少數(shù)為平坦型,無一例為上升型[3]。聽力下降的程度與VA的大小無關(guān)。病程中可出現(xiàn)突發(fā)性聾,極少數(shù)病例的聽力正常。Jackler R.K.等[3]總結(jié)了17例(33耳)的聽力學資料,病耳的聽力從正常(4%)至極重度聾(39%)不等,就診時平均聽閾為57dB,言語識別率為66%;其中12例(23耳)隨訪7.3年,其間聽力平均下降25 dB,言語識別率下降29%。在連續(xù)的聽力隨訪中,有些病例發(fā)生突發(fā)性聾。突發(fā)性聾是LVAS的臨床表現(xiàn)之一,它可作為SNHL的開始,也可在已經(jīng)發(fā)生SNHL的基礎(chǔ)上,突然出現(xiàn)聽力的明顯下降。誘發(fā)突發(fā)性聾的原因可以是頭部很輕微的外傷,或外周環(huán)境壓力的急劇變化[16]。

5.2 眩暈

Jackler R.K.等[3]所報道的17例中,伴有眩暈者占5例(占29%),2例作前庭功能檢查,其中1例出現(xiàn)變位性眼震,而冷熱試驗正常;另1例無前庭癥狀,但雙耳對冷熱刺激無反應(yīng)。楊偉炎等[14]報道95例LVAS有眩暈史28例(29.5%),眼震電圖檢查12例,正常5例,異常7例。

5.3 家族性

Griffith A.J.等[8]發(fā)現(xiàn)前庭水管擴大具有家族遺傳傾向,表現(xiàn)為隱形遺傳特點。Nowak K.C.等[16]報道姐弟2人同患單純型LVAS。此外,合并Mondini畸形的LVAS也有家系報道。蘇丹柯等[17]也報道4例LVA患者分別為兄弟和兄妹。楊偉炎等[14]報道親兄弟姐妹(含1對雙胞胎)同患此病7例次,堂及表親同患此病4例次,父子同患此病1例次,同時患先天性心臟病(室間隙缺損)2例次。

6 LVAS的放射學檢查及診斷

放射學檢查包括顳骨高分辨率CT或螺旋CT掃描、內(nèi)耳MRI,此外內(nèi)耳影像三維重建在診斷中可能有良好的應(yīng)用前景[18],對正常顳骨中的VA進行解剖學測量,其直徑為0.4～1.0 mm。目前影像學LAV診斷標準尚未統(tǒng)一。Valvassori G.E.等[1]在顳骨斷層X線攝片中設(shè)定的LAV診斷標準是:在半規(guī)管總腳至VA外口間1/2距離處的寬度≥1.5 mm。蘇丹柯等[17]認為LVA的CT特點為:①巖骨后緣出現(xiàn)深大的三角形骨質(zhì)缺損區(qū);②骨缺損邊緣清晰、銳利,內(nèi)端多與前端或總腳呈“直接相通”表現(xiàn);③VA中段最大前后徑均＞1.5 mm。Weber B.P.[19]指出內(nèi)耳MRI和CT可作為LVA的2種診斷方法而互相補充。高分辨率CT為主要檢查方法,MRI內(nèi)耳水成像是大前庭水管綜合征最終診斷[20]。

7 LVAS的處理

目前對LVAS尚無有效的治療方法,但以下幾點在處理中卻是值得注意的:

1) LVAS的診斷一旦成立,必須盡一切可能預(yù)防患耳聽力的突然下降,如避免頭部外傷、不宜參加競技性體育活動、遠離噪聲等。

2) 患者突然發(fā)生聽力下降時,必須改善內(nèi)耳微循環(huán),應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥物,并絕對休息。

3) 關(guān)于手術(shù)問題:楊偉炎等[14]報道4例LVAS患者進行了內(nèi)淋巴囊減壓或肌瓣填塞術(shù),術(shù)中見內(nèi)淋巴囊擴大,內(nèi)淋巴呈黏稠黃色液體,術(shù)后聽力無恢復(fù),甚至全聾。Willing D.B.等[21]總結(jié)多家報道,認為LVAS患者行此類手術(shù)大多無效,有時還會引起聽力下降,主張放棄手術(shù)。

4) 為提高聽力,對嚴重感音神經(jīng)性聾LVAS患者,可行人工耳蝸植入術(shù),提高聽力。人工耳蝸植人術(shù)可作為前庭水管擴大患者的治療手段[22],Weber B.P.[19]報道順利完成10余例LVAS耳蝸植入術(shù)。韓德民等[23]認為由于前庭水管擴大綜合征具有波動性聽力下降的特點,行人工耳蝸植入時要十分慎重。北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科LVAS患者人工耳蝸植入術(shù)的適應(yīng)證:年齡≥12個月齡,雙耳語頻范圍平均聽域≥90 dBHL,聽力穩(wěn)定6個月以上[24]。LVAS患者在行人工耳蝸植入術(shù)時出現(xiàn)井噴現(xiàn)象遠遠多于耳蝸結(jié)構(gòu)正常的植入者。Fahy C.P.等[25]進行4例耳蝸植入,其中2例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏,經(jīng)肌瓣修復(fù)控制。Page E.L.等[26]認為畸形耳蝸的外淋巴腔和蛛網(wǎng)膜腔之間可能有一條異常連接通道,可自發(fā)地出現(xiàn)外淋巴液流入中耳腔或者出現(xiàn)井噴現(xiàn)象。韓德民等[23]報道15例LVAS患者行人工耳蝸植入術(shù)時有6例出現(xiàn)井噴。但韓東一等[27]報道對內(nèi)耳畸形引起極重度SNHL 18例患者進行了人工耳蝸植人術(shù),8例在術(shù)中圓窗龕開窗時有明顯的外淋巴搏動但無井噴(腦脊液漏),電極植入過程皆順利,所有11例LVAS患者術(shù)后聲場純音測試結(jié)果達到與耳蝸發(fā)育正常者相同的良好效果。

8 小結(jié)

LVAS以兒童進行性、波動性高頻聽力損害為特征,聽力下降的程度與VA的大小無關(guān)。具體病因及發(fā)病機制尚不清楚,目前認為LVAS是一種常染色體隱性遺傳病,突變基因位于7q3l(SLC26A4),多表現(xiàn)為雙耳SNHL,可散發(fā)或家族性發(fā)病。診斷主要依靠顳骨CT和MRI掃描。目前尚無確切有效的治療方法,但應(yīng)預(yù)防聽力的驟然下降。對于保守治療無效、助聽器配戴效果不佳的極重度聽力損害的患者,可考慮行耳蝸植人術(shù)。

[1] Valvassori G E,Clemis J D.T he large vestibular aqueduct syndrome[J].Laryngoscope.1978,88(5):723-728.

[2] Okamoto K,Ito J,Furusawa T,et al.MRI of enlarged endolymphatic sacs in the large vestibular aqueduct syndrome[J].Neuroradiology,1998,40(3):167-172.

[3] Jackler R K,De La Cruz A.The large vestibular aqueductsyndrome[J].Laryngoscope,1989,99(12):1238-1242.

[4] Pyle G M.Embryological development and large vestibula aqueductsyndrome[J].Laryngoscope,2000,110(11):1837-1842.

[5] 雷靂,韓德民,于振坤,等.人胚胎期前庭水管生長發(fā)育模式分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(4):275-278.

[6] Kodama A,Sando I.Postnatal development of the vestibular aqueduct and endoly mphatic sac[J].Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl,1982,96:3-12.

[7] Gussen R.The endolymphatic sac in mondini disorder[J].A rch Otorhinolaryngol,1985,242(1):71-76.

[8] Griffith A J,Arts A,Downs C,et al.Familial large vestibular aqueduct syndrome[J].Lary ngoscope,1996,106(8):960-965.

[9] Tong K A,Hamsberger H R,Dahlen R T,et al.Large vestibularaqueduct syndrome:a genetic disease?[J].AJR Am J Roentgenol,1997,168(4):1097-1101.

[10] Scott D A,Wang R,Kreman T M,et al.The pendred syndrome gene encodes a chlorideiodide transport protein[J].Nat Genet,1999,21(4):440-443.

[11] Reardon W,OM ahoney C F,T rembath R,et al.Enlarged vestibularaqueduct:a radiological marker of pendred sy ndrome,and mutation of the PDS gene[J].QJM,2000,93(2):99-104.

[12] Usami S,Abe S,Weston M D,et al.Non-syndromic hearing loss associated with enlarged vestibular aqueduct is caused by PDS mutations[J].Hum Genet,1999,104(2):188-192.

[13] Courtmans I,Mancilla V,Ligny C,et al.Clinical finding s and PDS mutations in 15 patientswith hearing loss and dilatation of the vestibular aqueduct[J].J Laryng ol Otol,2007,121(4):312-317.

[14] 楊偉炎,張素珍,趙承軍,等.95例大前庭水管綜合征的臨床分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(3):191-194.

[15] A rcand P,Descrosiers M,Dube J,et al.The large vestibular aqueduct syndrome and sensorineural hearing loss in the pediatric population[J].J Otolaryngol,1991,20(4):247-250.

[16] Nowak K C,M essner A H.Isolated large vestibular aqueduct syndrome in a family[J].Am Otol Rhinol Laryng ol,2000,109(1):40-44.

[17] 蘇丹柯,謝東,李強.前庭導(dǎo)水管擴大畸形的CT診斷[J].臨床放射學雜志,2001,20(5):344-346.

[18] Fahy C P,Garney A S,Nikolopoulos T P,et al.Cochlear imptantation in children with large vestibular aqueduct syndrome and a review of the sy ndrome[J].Int J Pediatr Otorhinolarygol,2001,59(3):207-215.

[19] Weber B P.Large vestibular aqueduct syndrome[J].HNO,1999,47(10):864-866.

[20] 張迪,路虹,徐鷗,等.磁共振內(nèi)耳水成像在大前庭水管綜合征診斷中的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(1):9-10.

[21] Willing D B,Slater P W,Martyn M D,et al.Sensorineural hearing loss after occlusion of the enlarged vestibular aqueduct syndrome[J].Am J Otol,1999,20(3):338-343.

[22] Vassoler T M,Bergonse G F,Meira J S,et al.Cochlear implant and large vestibular aqueduct syndrome in children[J].Braz J Oto rhinolaryngol,2008,74(2):260-264.

[23] 韓德民,趙嘯天,李永新,等.人工耳蝸在前庭水管擴大患者中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(2):108-110.

[24] 王軼,曹克利,鄭振宇,等.前庭水管擴大綜合征患者的人工耳蝸植入術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(2):104-107.

[25] Fahy C P,Garney A S,Nikolopoulos T P,et al.Cochlear imptantation in children with large vestibular aqueduct syndrome and a review of the sy ndrome[J].Int J Pediatr Otorhinolarygol,2001,59(3):207-215.

[26] Page E L,Eby T L.Meningits after cochlear implantation in Modini malformation[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1997,116(1):104-106.

[27] 韓東一,武文明,郗聽,等.先天性內(nèi)耳畸形的人工耳蝸植入[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2004,39(2):85-88.