肝硬化食管靜脈曲張破裂出血危險因素預測

熊建輝(綜述),劉志堅(審校)

(南昌大學a.研究生院醫(yī)學部2008級;b.第一附屬醫(yī)院消化科,南昌330006)

肝硬化食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期最嚴重并發(fā)癥之一,是導致肝硬化失代償期患者死亡的重要原因。肝硬化食管靜脈曲張(EV)患者發(fā)生破裂出血約為19%～40%,其中40%～70%的患者因首次出血而死亡[1],首次出血后在1～2年內發(fā)生再出血的概率達70%～80%,再出血的死亡率可高達25%～50%[2]。因此,對肝硬化EV能否在出血前進行較為準確的預測顯得尤為重要。本文從影像學檢查、實驗室指標及氣候因素等方面將就近年來肝硬化EV及出血的危險因素預測作一綜述。

1 影像學檢查

1.1 超聲檢查

超聲檢查是一種簡便、精確而無創(chuàng)的技術手段,能夠在生理狀態(tài)下很好地觀察血管結構,準確地評價血管的血流動力學變化,但目前用來預測EV及破裂出血的具體量化指標尚無統(tǒng)一標準。吳詩品等[3]認為,提示EV的標準值為門脈內徑＞1.4 cm,脾靜脈內徑＞1.0 cm;而王天才等[4]認為,預測食管靜脈破裂出血危險的參考標準為門脈內徑≥1.6 cm,脾靜脈內徑≥1.2 cm;國外Sen S.等[5]報道,在丙型肝炎病毒性肝硬化患者中,用脾長徑≥14 cm作為發(fā)生EV的預測值,其敏感性和特異性分別達92%和69%,而在酒精性肝硬化患者組用以脾臟長徑≥12 cm作為出血預測值,其敏感性和特異性分別大于74%和55%。這對于是否采用曲張靜脈套扎等技術預防出血有重要的臨床指導意義。

肝硬化時門脈壓力持續(xù)增高,而食管靜脈壓力較其他靜脈更低,且距門靜脈及下腔靜脈更近,故門脈血流很容易通過胃左靜脈返流至食管靜脈,這是形成EV的病理生理之一。李瑞珍等[6]采用胃左靜脈分流指數預測EV出血的危險性。胃左靜脈分流指數=胃左靜脈血流量/門靜脈血流,當這一指數為0.12時,其預測出血的敏感性達93.7%、特異性達90%。葉秀芳等[7]應用彩色多普勒測定胃左靜脈血流方向,當其出現離肝血流且胃左靜脈內徑＞0.7 cm以上,分流指數≥0.20時,預示有高危出血風險。魏 國等[8]研究中,以胃左靜脈內徑0.6 cm,門靜脈內徑1.6 cm為預測EV出血風險值,并得出結論:彩色多普勒測定門脈內徑和胃左靜脈血流方向對預測出血具有重要臨床應用價值,而在預測EV程度上沒有顯著性差異。

有學者最新進行的一項前瞻性研究,認為采用雙功能多普勒超聲診斷EV是一種很好的方法。Liu C.H.等[9]選取383例肝功能Chilel A級患者同時進行超聲和內鏡檢查,運用以下公式計算:脾門指數(SPI)=脾指數(SI)/門靜脈平均血流速度(PVV)(脾指數=脾長徑×脾厚度)。當SPI臨界點為3.0時,其預測EV并出血的特異性達92%、敏感性達93%,比單純用PVV、SI診斷EV的準確率要高很多,因此,SPI被認為是診斷EV的一個簡單、實用、有效的參數。

1.2 CT檢查

近年來,國外運用CT診斷EV的研究逐漸增多,與內鏡相比具有獨特的優(yōu)勢,其不僅可以發(fā)現黏膜下靜脈曲張,還可以發(fā)現食管周圍曲張的靜脈。Kim Y.J.等[10]的研究中選取46例患者接受單層螺旋CT檢查,21例患者接受多層螺旋CT檢查,隨后進行三維重組,結果認為CT診斷靜脈曲張的敏感度為64%～69%,特異度為67%～88%,并假設以3 mm作為區(qū)分大小靜脈曲張的臨界點時,CT診斷大靜脈曲張的敏感度和特異度分別為83%及91%。Perri R.E.等[11]進行前瞻性對照研究,將101例肝硬化患者均接受4層螺旋CT掃描及內鏡檢查,結果認為CT診斷大EV(＞5 mm)靜脈曲張及區(qū)分靜脈曲張大小的能力,敏感度分別為56%和66%、特異度分別為92%和87%。Mifune H.等[12]運用MDCT對29例由內鏡確診為EV的患者進行多層CT掃描,結果發(fā)現,當靜脈曲張最主要層面血管的最大直徑＞4 mm時,CT預測“紅色征”的敏感度為67%、特異度為100%、準確度為40%。

CT仿真內鏡(CTVE)技術是在三維成像的基礎上發(fā)展起來的后處理技術,其綜合了CT及內鏡的各自優(yōu)點,受到國內外醫(yī)學影像學專家和臨床醫(yī)師的關注。Kim S.H.等[13]對91例肝硬化患者分別進行了多層螺旋CTVE和內鏡檢查,結果發(fā)現CTVE診斷大靜脈曲張的敏感度為90.0%～93.3%、特異度為81.7%～96.6%。由于大靜脈曲張的患者出血風險相對較高,而CTVE對診斷大靜脈曲張的敏感性較高,因此研究者認為CTVE預測曲張靜脈出血風險的能力還是值得肯定的。

1.3 超聲內鏡

近年來,國內外利用高頻率小探頭高分辨超聲內鏡對肝硬化門脈高壓患者進行檢查及研究逐漸增多,這是新近研制成功的一項無創(chuàng)檢測技術,它可清晰地觀察到消化道管腔的各個組織結構。國內韓繼武等[14]選用25例肝硬化伴門脈高壓患者進行食管全程檢測,分別測量食管各曲張靜脈半徑,并從中選取靜脈曲張面積最大徑進行計算,記錄該部位總橫斷面表面積(CSA),探討其與患者今后可能發(fā)生曲張靜脈破裂出血的關系,結果發(fā)現有5例上消化道出血患者其曲張靜脈總CSA值與未發(fā)現出血者的總CSA有顯著差異性。因此認為應用高頻率小探頭高分辨率超聲內鏡檢查肝硬化患者總CSA值,可以檢測出發(fā)生上消化道出血的高?；颊?對預測患者是否出血有重要參考價值。

Thomas D.等[15]在臨床上同時應用高頻率小探頭高分辨率超聲內鏡及電子內鏡進行研究,發(fā)現超聲內鏡可以確定內鏡下觀察到的紅色征實際上是黏膜表面的血管瘤。從他們的試驗可以看出,超聲內鏡在血管檢測方面的精確性,要明顯優(yōu)越于普通電子內鏡。Zhu S.等[16]應用超聲內鏡檢測患者曲張靜脈的內徑,并通過測量血管壁厚度來間接反映血管張力,并用無創(chuàng)方法檢測患者的靜脈內壓,結果顯示曲張靜脈內壓與其厚度兩者之間有明顯的相關性。因此,對于食管靜脈血管的檢測,超聲內鏡技術是一項很好的無創(chuàng)檢查手段。但目前超聲內鏡用于EV首次破裂出血危險度的預測有一定的局限性,因為CSA的測量受諸多因素的影響,且無明確的標準值可供參考,尚不能作為預測出血的絕對依據。

2 實驗室指標

血小板減少是肝硬化最常見的表現,其發(fā)生機制已經很明確,主要與肝硬化脾功能亢進,血小板在脾臟破壞增加和儲留有關,同時肝硬化病人血小板相關免疫球蛋白增加,血小板生成素減少等也是導致血小板減少的重要因素。Sen S.等[5]通過臨床研究發(fā)現,當血小板計數≤90×109L-1時,在丙型肝炎肝硬化的敏感性和特異性較高,可達90%。因此可作為丙型肝炎肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的預測指標之一。國內趙曙光等[17]報道血小板＜47×109L-1用來預測重度EV的發(fā)生,與多數文獻報道一致。Bressler B.等[18]研究認為,在原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)患者中,當血小板計數＜2 000 000 mm-3,血清血蛋白＜40 g·L-1,血清總膽紅素＞20 μ mol·L-1時,在內鏡下檢查可見EV,若這三者同時達到規(guī)定值時可視為EV的高風險患者。國外Giannini E.等[19]認為血小板/脾臟長徑可預測肝硬化患者有無EV,并且認為比值909是預測有無重度食管靜脈曲張的有效指標,比值≤909時,陽性和陰性預測值分別達96%和100%;比值＞909時,100%的患者可除外EV的存在。

肝功能的變化是一個非常重要的預測因素,食管靜脈曲張破裂出血危險性與肝病的嚴重程度關系密切。肝病的嚴重程度通常以公認的肝功能Child-Pugh分級來評定。國內一項多中心隨機研究表明,肝功能A級的再出血率為28%,B級為48%,C級為68%[20]。

國內王友春等[21],研究選取62例肝硬化腹水患者,其中并發(fā)EV破裂出血22例,非出血者40例,以血清-腹水白蛋白梯度均≥11 g·L-1符合門脈高壓性腹水標準,肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血組之SAAG明顯高于非出血組,差異有統(tǒng)計學意義。因此研究者認為血清-腹水白蛋白梯度對預測門脈高壓性食管靜脈破裂出血有重要的臨床價值。

3 氣候因素

包括肝硬化EV破裂出血在內的許多消化道疾病的發(fā)生發(fā)展有明顯的氣候特征。吳榮娟等[22]作了一項從節(jié)氣平均氣溫、氣溫差、降雨量等13個氣候要素對急性上消化出血患者的發(fā)病率影響的研究,結果顯示,急性上消化道出血包括肝硬化EV破裂出血在驚蟄和霜降前后為出血發(fā)生高峰期,谷雨、秋分發(fā)病率較低。出血的發(fā)生與節(jié)氣平均氣壓呈正相關,而與平均氣溫、最高氣溫、最低氣溫、平均水氣壓、蒸發(fā)量等5個因子呈負相關。曾 青等[23]進行了一項類似的實驗研究,結果顯示出血發(fā)生率與各月的平均風速呈正相關,與最低氣溫呈負相關,且隨著氣溫的降低和風速的增大,EV破裂出血的發(fā)生率明顯增加。

肝硬化EV破裂出血不僅與季節(jié)節(jié)氣變化有一定的關系,而且在一天中不同時間段也有一定的規(guī)律性。王伯良等[24]研究表明,一天中出血的高峰時段在早上5:00-7:00,另一高峰時段為晚上21:00-23:00,而以中午的11:00為最低。產生這一規(guī)律性的原因可能與晚間神經、體液因素對心血管的調節(jié)機制發(fā)生了改變有關,致使夜間門脈血流增加,造成本已升高的門脈壓加劇升高,加之晚間胃酸分泌增多,侵蝕胃黏膜,導致曲張的靜脈發(fā)生破裂出血。另外,人體在晚間熟睡時反應相對較差,當夜間已出血但出血量不大時可能不易察覺,到清晨5:00-7:00時才出現惡心、嘔吐或便血等。這一研究結果與上海市公共衛(wèi)生中心在2004年作的一項流行病學調查結果基本一致[25]。

4 結語

運用無創(chuàng)、安全的影像檢查技術診斷EV既可以減少患者的痛苦,又可以在檢查的同時發(fā)現相關臟器的其他病變。實驗室檢查是肝硬化診斷與鑒別不可缺少的重要方法,簡單易行,綜合考慮實驗室檢查結果對于預測EV破裂出血的風險有重要的臨床價值。目前氣候因素對肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的影響研究主要側重在宏觀領域,對于處于季節(jié)、氣候變化過程中預防患者出血與再出血有重要的指導作用。綜上所述,肝硬化EV破裂出血的危險因素預測需要從多方面綜合考慮,對檢查手段的選擇既要從共性又要從個體化來衡量。

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