腦卒中患者醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎臨床分析

蔣柳結(jié) 梁 勇 歐念飛 江洪波 陳 華 林 凌

廣西梧州桂東人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 梧州 543001

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）是我國最常見的醫(yī)院感染類型，也是神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者最常見的內(nèi)科并發(fā)癥，其發(fā)病機制復(fù)雜、病原學(xué)診斷困難、抗菌治療效果差，嚴(yán)重影響腦卒中患者的近期預(yù)后，是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的重要原因。筆者對2006－01～12在我神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中合并醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎患者的臨床和病原學(xué)特點進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院神經(jīng)內(nèi)科病房2006－01～12確診為醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的腦卒中患者106例，其中男75例，女31例，年齡54～91歲，平均（64.25±15.36）歲，＜60歲24例，≥60歲82例，原有慢性肺部疾病61例，氣管插管44例，氣管切開15例，上呼吸機21例，留置胃管77例，深靜脈置管38例。卒中類型：腦干梗死38例，大面積腦梗死37例，腦出血31例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部制定的醫(yī)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，入院48 h后發(fā)病并具備下列條件：（1）再次出現(xiàn)發(fā)熱或在原發(fā)熱基礎(chǔ)上體溫升高；（2）咳嗽、咳膿痰或咳嗽性質(zhì)改變；（3）肺部聞及鑼音；（4）血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)或中性粒細(xì)胞比例增高；（5）胸部x線片顯示新的炎癥改變；（6）痰培養(yǎng)出病原菌。其中前4項必備，加上后2項中任何一項即可診斷。

1.3 研究方法采用回顧性調(diào)查方法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 HAP的感染率2006年全年神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者918例，并發(fā)HAP的患者106例，HAP的感染率為11.55％，占我科總醫(yī)院感染的53.85％。

2.2 械通氣相關(guān)肺炎的發(fā)生率106例HAP中機械通氣相關(guān)肺炎17例，占16.04％。

2.3 HAP患者危險因素分析106例HAP患者中，男75例，女31例，平均年齡（64.25±15.36）歲，≥60歲的患者82例（77.36％）；75 例（70.76％）患者有多次卒中史；86例（81.13％）HAP患者有一種以上的內(nèi)源性危險因素。在外源性危險因素中，59例（55.66％）患者進行過氣管插管或氣管切開，21例（19.81％）患者使用過呼吸機，77例（72.64％）患者留置過胃管，93例（87.74％）患者存在吞咽功能障礙，67例（63.21％）患者存在不同程度的意識障礙，88例（83.02％）患者為重型卒中，38例（35.85％）患者有深靜脈置管史。腦卒中患者HAP危險因素見表1。

表1 腦卒中患者HAP危險因素

2.4 HAP患者病原菌的分布106例HAP患者中65例檢出病原菌共127株，以革蘭氏陰性桿菌為主，占72.44％（92/127），革蘭氏陽性球菌16.54％（21/127），真菌占11.02％（14/127）。見表2。

表2 HAP病原菌分布及構(gòu)成比

2.5 體外藥敏試驗藥敏試驗顯示多重耐藥革蘭氏陰性桿菌為73株，占79.35％，其中肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌和陰溝腸桿菌等48例耐藥菌株只對亞胺培南、美洛培南敏感。

2.6 HAP患者住院時間和預(yù)后分析106例腦卒中HAP患者住院時間為17～43d，平均（24.36±6.51）d，同期非HAP腦卒中患者平均住院時間為（14.22±4.25）d，HAP患者住院時間較非HAP腦卒中患者明顯延長（t＝21.57，P＜0.01）。106例HAP患者死亡23例，病死率為21.70％，同期腦卒中患者病死率為3.38％（31/918），占總死亡人數(shù)的74.19％。機械通氣相關(guān)肺炎患者病死率為64.71％（11/17），占HAP患者死亡人數(shù)的47.83％。

3 討論

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（hospital－acquired pneumonia，HAP）是我國第一位的院內(nèi)感染，占各部位院內(nèi)感染構(gòu)成比的30％左右，發(fā)病率為2.33％［2］。我院HAP的發(fā)病率為2.27％，我科腦卒中患者HAP的發(fā)病率為11.55％，低于國內(nèi)報道的21.2％～27.3％［3－4］。醫(yī)院感染的構(gòu)成比為53.85％，高于我國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)30.4％［5］，這與腦卒中患者存在多種內(nèi)源性危險因素，如年齡大、基礎(chǔ)疾病多、多數(shù)患者有多次卒中史、長期臥床、合并低蛋白血癥、吞咽功能障礙、存在誤吸等有關(guān)。與屈新華等［6］報道的結(jié)果相似。尤其值得重視的是吞咽功能障礙，吞咽障礙與隨之而來的誤吸、咳痰困難與機體營養(yǎng)代謝失調(diào)等，易導(dǎo)致肺炎，國外文獻報道腦卒中并發(fā)吞咽障礙者其肺炎發(fā)生率是無吞咽障礙者的3.17倍，存在誤吸者高達11.56倍，而并發(fā)肺部感染的腦卒中患者30d內(nèi)的病死率是無感染者的2.99倍［7］。各種介入操作包括氣管插管、氣管切開，深靜脈置管等有增多趨勢，也是造成本組HAP感染的另一主要原因，與國外文獻報道一致。2003年P(guān)rass等［8］描述了卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征（stroke－induced immunodepression syndrome，SIDS），經(jīng)卒中動物模型證實交感神經(jīng)過度興奮抑制免疫反應(yīng)是卒中后肺炎的本質(zhì)，卒中引起的誤吸和卒中誘發(fā)的免疫抑制之間的有害結(jié)合顯著增高了肺部感染的易感性。VAP是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎最常見的類型之一，接受機械通氣治療的患者中VAP發(fā)生率高，VAP的發(fā)生除于氣管插管損傷氣道黏膜，使細(xì)菌易于在受損部位定殖外，與機械通氣導(dǎo)致肺損傷、機械通氣時病原微生物易定植及侵入呼吸道有關(guān)。文獻報道HAP中VAP的發(fā)生率及病死率均很高［9］，本組HAP患者中有17例為機械通氣相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），占總HAP的16.04％，與重型腦卒中患者往往需要接受機械通氣治療有關(guān)，VAP病死率高達43.24％，預(yù)防VAP的發(fā)生意義重大。

HAP的病原菌多為內(nèi)源性菌、院內(nèi)耐藥菌或混合菌株。據(jù)國內(nèi)外報道，HAP的病原菌以需氧革蘭氏陰性桿菌占首位（52％～63％），最常見的是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌科細(xì)菌（陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌）、大腸埃希菌及其他腸桿菌科細(xì)菌、鮑氏不動桿菌等；革蘭氏陽性球菌中主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌屬等；真菌感染占HAP的5％～7％，主要為曲霉菌、念珠菌屬、新型隱球菌、毛霉菌等是常見的病原菌。本資料HAP的病原菌與文獻報道基本相符，需氧革蘭氏陰性桿菌占72.44％，主要為肺炎克雷伯菌屬、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌。細(xì)菌耐藥性是HAP治療效果差，預(yù)后差的主要原因。本研究結(jié)論提示，HAP可供選擇的抗生素十分有限，細(xì)菌對紅霉素、青霉素高度耐藥，不能作為院內(nèi)感染的預(yù)防用藥，三代頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖甙類抗生素，耐藥率高達50％以上。頭孢派酮對革蘭氏陰性桿菌的耐藥率達46.66％，但加入β－內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦后耐藥率明顯下降，說明β－內(nèi)酰胺酶仍是細(xì)菌耐藥的主要原因。萬古霉素、亞胺培南、美洛培南是治療耐藥菌感染的強效藥物。由于亞胺培南的大量使用，使另一條件致病菌嗜麥芽窄食單胞菌感染增多，該細(xì)菌為院內(nèi)感染棘手的問題，對絕大多數(shù)抗生素天然耐藥。在HAP的治療中強調(diào)及早開始經(jīng)驗性抗生素治療，藥物選擇除參考指南外，應(yīng)結(jié)合本院耐藥監(jiān)測資料，選擇敏感抗生素。

本組HAP的卒中患者住院時間延長，醫(yī)療費用增加，預(yù)后差，病死率高達21.7％。所以積極預(yù)防HAP的發(fā)生意義重大。在HAP的預(yù)防中強調(diào)口腔護理，盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng)以保持胃腸黏膜功能，采取半臥位，對留置鼻胃插管患者經(jīng)常注意校正胃管位置。并調(diào)整喂食量和速度以避免反流，推薦經(jīng)口氣管插管以避免經(jīng)鼻插管對副鼻竇引流的不利影響，以減少口咽部和胃腸道細(xì)菌定植與吸入［10］；減少和避免外源性感染；積極治療休克及低氧血癥。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會.醫(yī)院獲得性支氣管－肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1990，13：372.

［2］何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機制及防治［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2006，5（10）：587－589.

［3］吳芳玲，黃冬雅.急性腦卒中并發(fā)肺部感染分析［J］.中國實用內(nèi)科學(xué)雜志，2005，25（7）：619－620.

［4］黃小紅，覃金愛，韋志福，等.高血壓腦出血醫(yī)院感染經(jīng)濟損失的對照研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（7）：481－482.

［5］吳安華，任南，文細(xì)毛，等.全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)1998～1999年監(jiān)測資料分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10（6）：401－403.

［6］屈新華，王瑋.急性腦梗死合并肺部感染30例臨床分析及防治［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（3）：41－42.

［7］歐宗興.腦卒中患者醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素及其預(yù)防［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2005，5（4）：892－893.

［8］Prass K，Meisel C，Hoflich C，et al.Stroke－induced immunodeficiency promotes spontaneous bacterial infections and is mediated by sympathetic activation reversal by poststroke T helper cell type 1－like immunostimulation［J］.J Exp Med，2003，198：725－736.

［9］崔得健.術(shù)后肺炎及其防治［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25：42－44.

［10］柏宏堅，何禮賢，瞿介明，等.氣囊上滯留物引流對呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病的影響［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23：472－474.