腦梗死后吞咽障礙患者個(gè)體化吞咽訓(xùn)練的療效

顧愛(ài)芳 周 偉 朱林鳳

江蘇常州第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 常州 213003

吞咽障礙是腦梗死患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，其發(fā)生率占30％～40％。早期若得不到及時(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練，患者可因吞咽障礙易出現(xiàn)誤吸，發(fā)生吸入性肺炎，嚴(yán)重者可因窒息而危及生命。因此，在腦中風(fēng)早期有計(jì)劃地根據(jù)病情及患者不同的吞咽障礙點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化吞咽訓(xùn)練，使患者及時(shí)得到足夠的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，對(duì)疾病的康復(fù)有重要的意義。而有針對(duì)性的個(gè)體化吞咽障礙訓(xùn)練對(duì)腦梗死后吞咽障礙的療效明顯優(yōu)于常規(guī)基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有57例患者均為我院神經(jīng)內(nèi)科住院病人，其中男33例，女24例；全部為腦梗死患者；留置胃管40例（觀察組28例，對(duì)照組12例）；病變?cè)趦?nèi)囊以上部位34例，腦干病變23例，假性球麻痹37例，真性球痹8例，混合性麻痹12例。年齡48～70歲，平均（64.9±7.8）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）均符合1996年制定的各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)［1］，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。（2）均為第一次腦梗死患者。（3）臨床主訴均有飲水嗆咳、進(jìn)食困難等，意識(shí)清楚，可配合檢查和治療，無(wú)聽(tīng)理解障礙。（4）經(jīng)洼田試驗(yàn)篩選后均有不同程度吞咽障礙。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）多次腦梗者。（2）有意識(shí)障礙者。（3）有聽(tīng)理解障礙不能配合訓(xùn)練者。（4）先行期和食管期吞咽障礙者。

1.2 方法

1.2.1 篩選方法：參照洼田飲水試驗(yàn)［2］判定吞咽障礙程度，正常：30mL溫開水5s內(nèi)一飲而盡，無(wú)嗆咳；輕度：5s內(nèi)1次飲盡，有嗆咳；中度：5s內(nèi)2次以上飲完，有嗆咳；重度：多次發(fā)生嗆咳10s內(nèi)不能飲完。

1.2.2 分組：根據(jù)病情選擇康復(fù)治療時(shí)間，最短為發(fā)病后5d，最長(zhǎng)為發(fā)病后1周，隨機(jī)分為觀察組32例和對(duì)照組25例，2組在年齡、性別、吞咽障礙程度及康復(fù)介入時(shí)間等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2.3 訓(xùn)練方法：對(duì)照組采用基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練［2］，45min/次，2次/d，療程4周。①基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練：唇、舌、頰肌肉訓(xùn)練：患者取坐位或?qū)⒋差^搖高30°～60°，令患者張口，用其食指、中指與大拇指配合按摩患者雙側(cè)咬肌，囑患者作撅嘴、咂唇、鼓腮等動(dòng)作；同時(shí)按摩口唇、牙齦、軟腭等處。囑患者做伸舌運(yùn)動(dòng)，使舌盡量往外伸，然后上、下、左、右擺動(dòng)，回收后閉口磨牙。再令患者張口，治療師用手指抵壓其舌前1/3處引起舌肌收縮，對(duì)于舌肌無(wú)力、舌尖攣縮致舌尖不能到唇的患者，治療師用紗布包裹其舌尖，用手輕輕扯出并左右轉(zhuǎn)動(dòng)，以訓(xùn)練舌的靈活性及舌肌力量。②咀嚼訓(xùn)練：做空咀嚼動(dòng)作。③深呼吸訓(xùn)練：深吸氣－憋氣－呼氣－咳嗽。④咽部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練：在餐前1h進(jìn)行，用冰凍的棉簽輕輕刺激咽腭弓、軟腭、舌根及咽后壁，訓(xùn)練時(shí)間5min，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作3次。觀察組根據(jù)評(píng)定的吞咽障礙點(diǎn)選擇相應(yīng)的訓(xùn)練方法，并根據(jù)吞咽障礙恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，45min/次，2次/d，療程4周［3］。

1.3 準(zhǔn)備期、口腔期障礙（1）口唇閉鎖不全：讓患者閉攏口唇，訓(xùn)練師從外部加以對(duì)抗力，迫使口唇張開以增強(qiáng)肌力；讓患者口含壓舌板，訓(xùn)練師往外拔，患者盡量使之不被拔出，以此訓(xùn)練口唇閉鎖；按摩口唇周圍及用冰棉簽輕觸口唇。（2）面頰肌無(wú)力：囑其做張口、呲牙、吸吮和上下齒叩擊動(dòng)作，通過(guò)與健側(cè)動(dòng)作對(duì)比，改善患側(cè)頰肌的肌力；按摩、用冰棉棒輕輕叩擊癱瘓側(cè)頰部。（3）下頜運(yùn)動(dòng)障礙：當(dāng)咀嚼肌痙攣時(shí)，可輕柔按摩或持續(xù)牽張下頜關(guān)節(jié)，使咬肌放松；當(dāng)咀嚼肌肌力低下時(shí)，對(duì)其進(jìn)行振動(dòng)刺激和輕拍，讓患者咬緊齒臼或讓其以齒臼咬緊壓舌板以強(qiáng)化咬肌肌力。（4）頭頸肌緊張：前后左右放松頸部，或頸部通過(guò)左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)以及提肩、沉肩運(yùn)動(dòng)，使頸部放松，可提高吞咽控制能力及咳出誤咽物能力。（5）舌肌運(yùn)動(dòng)障礙：用紗布把持舌進(jìn)行上下左右被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；或用冰凍過(guò)的不銹鋼勺柄，將舌尖反復(fù)挑起，將舌體左右撥動(dòng)；對(duì)有一定活動(dòng)能力的舌肌，讓患者做舌的水平、后縮、側(cè)方運(yùn)動(dòng)和舌背抬高運(yùn)動(dòng)，并用勺柄給予阻力。

1.4 咽喉期障礙（1）吞咽反射遲鈍：咽喉冷刺激方法：患者取坐位或半坐位，用冰過(guò)的棉棒接觸以前腭弓為中心，包括后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位。應(yīng)大范圍（上下、前后）、長(zhǎng)時(shí)間觸碰刺激部位，并慢慢移動(dòng)棉棒前端，左右相同部位交替，如出現(xiàn)嘔吐反射，則應(yīng)中止。在餐前1h進(jìn)行。（2）聲帶閉鎖不全：屏氣－發(fā)音訓(xùn)練：吸氣后屏氣，聲門緊閉然后突然呼氣發(fā)音。（3）喉上抬不全：門得爾松（Mendelsohn）手法：對(duì)于喉部可上抬的患者，囑其以舌部頂住硬腭、屏住呼吸做空吞咽，同時(shí)讓其食指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上感受喉部上抬；對(duì)于喉部上抬無(wú)力的患者，治療者可按摩其頸部、上抬其喉部，來(lái)促進(jìn)吞咽。（4）環(huán)狀咽肌弛緩障礙：咳嗽訓(xùn)練：囑患者用力咳嗽以促進(jìn)喉部閉鎖，提高咳出誤咽物能力；呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸法，囑患者臥位屈膝，治療者兩手分別置于患者的上腹部和胸部，讓其以鼻吸氣、口呼氣，呼氣結(jié)束時(shí)上腹部的手稍加壓于上方膈部的方向，患者以此狀態(tài)吸氣。（5）舌運(yùn)動(dòng)障礙的舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法同前。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］顯效：吞咽障礙緩解2級(jí)，或接近正常；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級(jí)提高1級(jí)；無(wú)效：治療前后無(wú)變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。2組之間資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后吞咽障礙程度比較治療前后2組之間吞咽障礙程度變化見(jiàn)表1，治療前2組間吞咽障礙程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組吞咽功能正常及輕度的例數(shù)明顯多于對(duì)照組，2組之間吞咽障礙不同程度組成有顯著差異（P＜0.05）。

表1 2組治療前后吞咽障礙程度比較（例）

治療前2組之間吞咽障礙程度比較：χ2＝0.197，P＝0.906，（P＞0.05）；治療后2組之間吞咽障礙程度比較：χ2＝8.437，P＝0.038，（P＜0.05）

2.2 2組患者治療有效率比較表2顯示觀察組中治療后吞咽功能有明顯改善和恢復(fù)28例，有效率87.5％。對(duì)照組中治療有效15，有效率60.0％，觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組之間吞咽功能療效比較

3 討論

攝食－吞咽障礙指食物從被認(rèn)知開始，經(jīng)口腔、咽部、食管到達(dá)胃部的全過(guò)程。Leopold等人把這一過(guò)程以食塊位置分為先行期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期、食管期5個(gè)階段［2］。腦卒中患者所致的吞咽困難主要表現(xiàn)在口腔期和咽部期，因此，要改善腦卒中病人的吞咽功能，必須加強(qiáng)對(duì)面部、舌、喉部肌群肌力和協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練［3］。本組病例經(jīng)篩選排除了先行期和食管期障礙患者，觀察組根據(jù)病變部位及詳細(xì)的檢查后確定吞咽障礙的分期，按照相應(yīng)的吞咽障礙點(diǎn)制定訓(xùn)練計(jì)劃，與以往的基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練相比針對(duì)性較強(qiáng)，治療師具體操作更細(xì)致，而非機(jī)械重復(fù)常規(guī)訓(xùn)練動(dòng)作，取得了事半功倍的效果。本研究結(jié)果初步表明個(gè)體化吞咽功能訓(xùn)練對(duì)患者吞咽能力的提高較基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練顯著。針對(duì)各期的吞咽障礙點(diǎn)選擇個(gè)體化吞咽訓(xùn)練可明顯提高患者的吞咽能力，可增強(qiáng)吞咽再學(xué)習(xí)訓(xùn)練療效，較基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練能更好地改善患者總體吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量，使疾病早日康復(fù)。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29：379－380.

［2］大西幸子，孫啟良，主編.攝食吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000：43－44.

［3］劉琴.康復(fù)訓(xùn)練治療急性腦梗死患者吞咽困難的療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（16）：6－8.