依普利酮聯(lián)合胺碘酮防治高血壓病合并心房纖顫隨機(jī)雙盲對照研究

田志斌

（河南省安陽地區(qū)醫(yī)院 安陽455000）

心房纖顫是一種十分常見的心律失常，主要發(fā)生機(jī)理是心房內(nèi)多發(fā)性折返所致。高血壓合并心房纖顫的發(fā)生率較正常人高5～6倍，已成為心房纖顫的第二大病因[1]。高血壓病與心房纖顫均是腦卒中的高危因素，而病人同時(shí)患有此兩種疾病時(shí)更增加了腦卒中等的發(fā)生率，因此對高血壓病合并心房纖顫者，既要控制血壓，也要預(yù)防、控制和轉(zhuǎn)復(fù)心房纖顫。文獻(xiàn)報(bào)道，胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心房纖顫及維持竇性心律的成功率為45%～87%，而小劑量依普利酮與胺腆酮合用時(shí)可進(jìn)一步降低心房纖顫的發(fā)生率[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2005年以來在我院門診及住院的高血壓并心房纖顫病人，血壓控制平穩(wěn)后心房纖顫依舊患者60例。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按我國1999年頒布的《中國高血壓防治指南》[1]中的高血壓定義（血壓≥18.62/11.97kPa），應(yīng)用袖帶式水銀柱式血壓計(jì)測血壓。將60例病人隨機(jī)分為兩組：觀察組30例：男 19例，女 11例，年齡（59±9.3）歲，病程（12.1±3.5）d；對照組 30例：男 21例，女 9例，年齡（55±8.9）歲，病程（11.8±3.6）d。兩組病例年齡、性別、病程差異均無顯著性。

1.2 方法

1.2.1 記錄項(xiàng)目 （1）每日測血壓2次：10AM與4PM各1次；（2）治療前及治療3個(gè)月后監(jiān)測24h動(dòng)態(tài)血壓；（3）根據(jù)病情監(jiān)測心電圖；（4）每月監(jiān)測1次動(dòng)態(tài)心電圖。

1.2.2 治療方法 兩組病人均予降壓及抗心律失常治療。觀察組在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后每天用胺碘酮0.2g、依普利酮25mg，6～12個(gè)月。對照組在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后每天用胺碘酮0.2g，6～12個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組的心房纖顫復(fù)發(fā)率較對照組明顯降低（P＜0.05），提示依普利酮聯(lián)合胺碘酮防治高血壓心房纖顫效果優(yōu)于胺碘酮。見表1。

表1 觀察組與對照組療效對照 例

2.2 不良反應(yīng) 兩組均未見明顯副作用。

3 討論

心房纖顫時(shí)，因損失了一部分有效的心房收縮，易形成血栓；而在心室率快而不規(guī)則時(shí)，更易引起血流動(dòng)力學(xué)損害和血栓栓塞事件，增加了病人的致殘率和病死率，更增加了病人的醫(yī)療費(fèi)用[3]。因此預(yù)防、控制和轉(zhuǎn)復(fù)心房纖顫具有非常重要的臨床意義。而高血壓現(xiàn)已超過風(fēng)濕性心瓣膜病成為心房纖顫的第二大主要病因，高血壓發(fā)生心房纖顫機(jī)理有以下幾種：（1）心肌肥厚，心室順應(yīng)性減退，心房壓升高及左房增大。（2）高血壓病人心房肌的很多小動(dòng)脈管腔因內(nèi)膜增厚而狹窄或完全閉塞，使局部心肌發(fā)生缺血性變性及纖維化。小動(dòng)脈的病變造成心房肌上形成很多無應(yīng)激功能的小島，導(dǎo)致心房肌電活動(dòng)的不一致。（3）隨著心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，心肌出現(xiàn)代謝障礙和膜電位異常。（4）心房纖維化可引起心房局部組織的傳導(dǎo)性改變，導(dǎo)致單向傳導(dǎo)減慢或阻滯，構(gòu)成心房纖顫發(fā)生和維持的基礎(chǔ)[4]。

心房纖顫幾乎占心律失常住院病人的1/3，鑒于其病因較多，在治療上存在較多的困難，治療效果均不是很理想。近年來，一系列的基礎(chǔ)和臨床研究表明，醛固酮與房顫有著密切的關(guān)系。一方面，醛固酮經(jīng)典的水鈉潴留作用升高血壓，加重心力衰竭，這二者都是房顫的危險(xiǎn)因素；另一方面，大量的研究顯示，醛固酮對心臟有著更多的非經(jīng)典作用，包括促進(jìn)心臟纖維化、激活炎癥和氧化應(yīng)激、直接的電生理作用等，醛固酮可能通過這些作用影響房顫[5]。纖維化是房顫發(fā)生的病理基礎(chǔ)之一，纖維化降低傳導(dǎo)速度，增加沖動(dòng)傳導(dǎo)的各向異性和不應(yīng)期的離散度，為房顫的發(fā)生和持續(xù)提供了基礎(chǔ)。炎癥和氧化應(yīng)激是房顫的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)用抗炎藥物（如甲基強(qiáng)的松龍）或抗氧化劑（如維生素C）能夠預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)。醛固酮能夠促進(jìn)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，應(yīng)用醛固酮拮抗劑能夠拮抗醛固酮對心臟的有害作用。多個(gè)臨床研究顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）都能夠有效預(yù)防房顫的發(fā)生和復(fù)發(fā)，其不僅能夠改善心衰癥狀，降低因心衰進(jìn)展的死亡率，還能夠顯著降低猝死的發(fā)生率，有抑制醛固酮生成或拮抗醛固酮的作用[6]。近年越來越多的研究證實(shí)醛固酮受體阻斷劑可以有效地抑制醛固酮的這些不利作用，起到明顯的抗心律失常作用，但非選擇性的醛固酮受體阻斷劑螺內(nèi)酯在抑制醛固酮不利作用的同時(shí)也伴有許多不良反應(yīng)，如月經(jīng)紊亂、乳腺觸痛、男性女性化乳房、聲音改變及陽痿等。而新一代選擇性醛固酮受體阻斷劑依普利酮對醛固酮受體具有高度的選擇性，通過競爭性抑制醛固酮結(jié)合而作用于腎上腺鹽皮質(zhì)激素受體，對雄激素和孕酮受體的親和力低，從而避免應(yīng)用螺內(nèi)酯所致的副作用。

本研究結(jié)果顯示，對于高血壓合并心房纖顫的病人，在將血壓控制平穩(wěn)的原則下，聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮、新一代選擇性醛固酮受體阻斷劑依普利酮可明顯減低心房纖顫的發(fā)生率，且無明顯的副作用。

[1]中國高血壓防治指南起草委員會(huì).中國高血壓防治指南[J].中華內(nèi)科雜志,2000,39（2）：140-144

[2]宋文宣,張七一,孫玉安,等.實(shí)用心血管藥物治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001.170

[3]Schotten U,Neuberger HR,Allessie MA,et al.The role of atrial dilatation in the domestication of atrial fibrillation[J].Prog Biophys Mol Biol,2003,82(1-3):151-162

[4]Korantzopoulos P,Kolettis TM,Kountouris E,et al.Oral vitamin C administration reduces early recurrence rates afterelectrical cardioersion of persistent atrial fibrillation and attenuates associated inflammation[J].Int J Cardiol,2005,102(2):321-326

[5]Healey JS,Morillo CA,Connolly SJ.Role of the reninangiotensin-aldosterone system in atrialfibrillation and cardiac remodeling[J].Curr Opin Cardiol,2005,20(1):31-37

[6]Struthers AD,Macdonald TM.Review of aldosterone and angiotensin II-induced target organ damage and preention[J].Cardioasc Res,2004,61(4):663-670