16層螺旋 CT動脈造影在肺動脈栓塞診斷中的應(yīng)用

張達(dá)志

肺栓塞 (pulmonary embolism)是內(nèi)源性及外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙及臨床病理綜合征[1]。肺動脈栓塞是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一。本文回顧性分析2007年 1月—2009年 7月經(jīng) CTPA診斷的 30例肺動脈栓塞患者,評價螺旋 CT(SPCT)在肺動脈栓塞中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 30例,男 17例 (56.7%),女 13例(43.3%),年齡 19～82歲,平均 55歲。其中胸悶、呼吸困難23例,咯血 12例,咳粉紅色泡沫痰11例,患者均有胸痛。

1.2 檢查方法 所有病例均使用日本東芝 Aquilion16層螺旋CT進(jìn)行螺旋掃描。平掃準(zhǔn)直器寬度為 6mm,螺距 1.0,掃描范圍全肺;增強(qiáng)掃描準(zhǔn)直器寬度為 3mm,螺距 1.0,掃描范圍由膈頂上方約 2mm掃描至主動脈弓頂;注射速度 2.0～3.0mm/s,經(jīng)肘靜脈注射 80～100 ml含碘對比劑 (歐蘇),注射后 18～25s開始第 1期掃描,注射后 60～75 s進(jìn)行第 2期掃描,并對掃描圖像進(jìn)行 1.25 mm薄層重建,根據(jù)需要部分圖像用 Vitrea 2后處理。

2 結(jié)果

30例累及 150處肺動脈。受累肺動脈位于右肺 70支(46.7%),肺段動脈受累 80支 (63.3%)。栓子形態(tài)包括完全充盈缺損 30支,中心充盈缺損 16支,偏心性部分充盈缺損51支,附壁充盈缺損 53支。其中發(fā)現(xiàn) 6例主干并其分支聯(lián)合栓塞,筆者認(rèn)為分支栓塞為繼發(fā)血栓形成。SPCT肺動脈栓塞主要表現(xiàn)見圖1～5。

圖1 直接征象為充盈缺損,完全阻塞型 30支Figure 1 Directly for filling defect signs of 30 completely blocked

圖2 中心型 24支Figure 2 Center type 24

圖3 偏心型 51支Figu re 3 51 type eccentric

圖4 附壁型 33支Figure 4 33 attached wall type

圖5 胸膜下梗死灶 8個Figure 5 Subpleural infarcts eight

3 討論

肺栓塞 (pulmonary embolism)是內(nèi)源性及外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙及臨床病理綜合征。多數(shù)肺動脈栓塞患者缺乏典型的臨床癥狀及特征,僅靠體格檢查難以明確診斷,臨床鑒別困難,所以提高肺動脈栓塞的診斷意識和掌握肺栓塞的診斷技術(shù)顯得非常重要。

目前診斷肺栓塞的方法主要有螺旋 CT肺動脈血管成像(SCTPA)、數(shù)字減影血管造影 (DSA)、磁共振 (MRI)、超聲心動圖 (UCG)、核素肺通氣灌注掃描、電子束 CT等。DSA曾為肺動脈栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn),因其為有創(chuàng)性檢查,現(xiàn)在應(yīng)用的有所減少,其他幾種檢查方法在診斷肺動脈栓塞病例中都有一定的局限或不足,CT肺動脈成像作為無創(chuàng)性血管成像技術(shù)已逐漸成為一線的檢查手段。有研究報道,16層螺旋 CT血管成像及其后處理技術(shù)能清晰顯示肺動脈完整直觀的空間解剖圖像和內(nèi)部結(jié)構(gòu),包括對血管及其分支走向,對血栓的形態(tài)、大小及管腔局部狹窄程度進(jìn)行精確定位[2]。Baile等[3]在豬的 PE模型上發(fā)現(xiàn)對于亞段 PE螺旋 CT與肺動脈造影的診斷價值具有可比性。張鐳等[4]應(yīng)用雙螺旋 CT研究直徑 2.0 mm以上肺小動脈血栓得出,CTPA對肺小動脈血栓顯示要注意掃描層厚、算法及各種后處理的應(yīng)用。本組數(shù)據(jù)中,發(fā)現(xiàn) 6例主干合并分支聯(lián)合栓塞,經(jīng)臨床溶栓治療,2～14d復(fù)查顯示,分支血栓先于主干消失。筆者認(rèn)為,肺動脈主干栓塞后,分支肺動脈出現(xiàn)血管痙攣,血流發(fā)生血流動力學(xué)改變,血流再分布、血流減緩或停滯,往往會加速分支血栓的形成。故認(rèn)為,肺動脈主干栓塞后分支肺動脈可以繼發(fā)微小血栓的形成。這對指導(dǎo)臨床治療 PE是一個有力的補(bǔ)充。但由于本組數(shù)據(jù)量少,主干栓塞后分支血流動力學(xué)及分支肺動脈血流壓力改變研究資料有限,尚待進(jìn)一步研究。筆者提出對肺動脈栓塞患者進(jìn)行三期掃描。平掃可以發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞的繼發(fā)征象,榮冰水等[5]也提到肺動脈栓塞平掃的價值。由于患者個人體質(zhì)的不同,肺動脈強(qiáng)化峰值的時間各異?，F(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院都在使用高壓注射器注射造影劑,造影劑進(jìn)入血流的速度很快,很容易在血管內(nèi)引起分層,使血管不能同時完全充盈,部分血管顯示充盈缺損,與血栓栓子鑒別較難,增加假陽性率。對患者進(jìn)行三期掃描可以避免這種假陽性的出現(xiàn)。故對肺動脈栓塞患者進(jìn)行三期掃描是必要的。隨著多排螺旋 CT的不斷升級換代,其后處理技術(shù)也在不斷升級。多排螺旋 CT后處理的應(yīng)用可以提高肺動脈栓塞的陽性率。盛蕾等[6]比較各種后處理技術(shù),認(rèn)為薄層橫斷面圖像在觀察細(xì)小肺動脈及栓子方面具有獨(dú)特作用,10mm及以上層厚 MIP重建圖像定位準(zhǔn)確,直觀明了,為重要補(bǔ)充。任華等[7]認(rèn)為 1.25 mm重建層厚多層螺旋 CT能同時提高段、亞段、5級和 6級肺動脈的顯示率和段、亞段肺動脈栓子的顯示率。本文所有病例均 1.25 mm重建處理,肺段、亞段及栓子均得到較好的顯示。肺動脈造影目前仍被認(rèn)為是診斷肺動脈栓塞的 “金標(biāo)準(zhǔn)”。對肺段及以上肺動脈栓塞診斷的敏感性(98%)和特異性 (94%～98%)很高[8]。采用 SCTPA及圖像后處理技術(shù)對可疑肺動脈栓塞患者作為首選篩選方法已得到臨床的普遍認(rèn)可,能為臨床診斷和鑒別診斷提供比 DSA更多的影像信息,隨著螺旋 CT的掃描速度和圖像分辨率的明顯提高、圖像后處理工作的日益完善,肺動脈栓塞尤其是肺小動脈栓塞的診斷準(zhǔn)確度將顯著提高。因此,可以將螺旋 CTPA作為診斷肺動脈血栓栓塞癥的首選檢查。對肺動脈栓塞患者行三期掃描及各種后處理的綜合應(yīng)用可以進(jìn)一步提高肺動脈栓塞的診斷。主干栓塞引起分支動脈繼發(fā)血栓形成的原因尚待進(jìn)一步研究。

1 黃念秋,吳善.現(xiàn)代老年呼吸病學(xué) [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998,701.

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3 Baile EM,King GG,M uller NL,et al.Spiral computed tomographyic comparablet angyilgraphy forth eiognosisof pulmonary embolism[J].Am JRespir Crit Care Med,2000,161:1010.

4 張鐳,鄧鑫,王亞杰,等.雙螺旋 CT精細(xì)診斷肺血栓栓塞癥的臨床影像學(xué)研究 [J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(7):412-416.

5 榮冰水,陳巨坤.螺旋 CT診斷急性肺動脈栓塞的價值 [J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像雜志,2009,7(1):24-26.

6 盛蕾,馬得廷.MSCT不同層厚的最大密度投影在肺動脈栓塞診斷中的價值 [J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,19(2):219-222.

7 任華,路曉東.多層螺旋 CT不同層厚重建方法在肺栓塞診斷中的價值 [J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2006,22(10):1203-1206.

8 Schoepf UJ,Costello P.CT angiography for stateof the art[J].Radiology,2004,230:329-337.