兩種食物交換份法用于妊娠期糖尿病的比較

沈彩紅，施香穎，李 倩

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240)

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常。隨著生活水平提高和不健康的生活方式，GDM的罹患率呈進(jìn)行性上升趨勢，由1.7%升至16.7%[1]，嚴(yán)重影響母嬰安全。大部分GDM孕婦通過合理的飲食可使血糖控制在正常范圍，因此，對GDM孕婦進(jìn)行飲食教育，讓其掌握正確的營養(yǎng)知識與技能，是達(dá)到良好血糖控制、保障母嬰健康的首要途徑。其中碳水化合物 CHO與血糖密切相關(guān)，其“質(zhì)”與“量”成為糖尿病飲食干預(yù)的關(guān)鍵。近年來，單純食物交換份法(FEL)已在國內(nèi)得到普遍應(yīng)用。隨著血糖生成指數(shù)(GI)、血糖負(fù)荷概念(GL)的提出和完善，單純FEL因未考慮到不同食物中相同量糖，導(dǎo)致血糖應(yīng)答方面會有很大不同而日顯其局限性。最近，有學(xué)者提出基于血糖負(fù)荷概念的食物交換份法(GL+FEL)這一兼顧C(jī)HO“質(zhì)”與“量”的新型飲食教育方法[2]。金敬紅等[3]將此法用于 2型糖尿病患者血糖控制的研究中，得到了滿意的效果。本研究通過兩種食物交換份法對GDM孕婦血糖及圍生期結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年5月—2009年 3月在我院產(chǎn)科門診檢查確診(孕24～28周)為GDM并自愿在我院接受治療及分娩的單胎孕婦 80例，研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn):①孕前無糖尿病史，符合GDM的診斷，糖尿病合并妊娠不在本次研究范圍;②患者精神正常，具有一定讀寫能力，本地居住5年以上，可定期來院產(chǎn)前檢查;③無肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害以及感染、糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥;④患者對研究內(nèi)容知情同意;⑤未接受系統(tǒng)的飲食教育。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的80例研究對象按自愿原則分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組42例，平均年齡(29.5±3.2)歲;對照組38例，平均年齡(29.0±2.8)歲。兩組孕婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

1.2 GDM診斷 所有受檢孕婦于孕24～28周行50 g葡萄糖篩查試驗(yàn)，篩查陽性者行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹及服糖后 1 h、2 h和3 h的血糖分別為5.8 mmol/L、10.6 mmol/L、9.2 mmol/L和8.1 mmol/L，任何2項(xiàng)或2項(xiàng)以上血糖水平大于或等于上述界值則診斷為GDM[4]。

1.3 研究方法與形式

1.3.1 研究開始前對兩組孕婦在膳食營養(yǎng)方面，填寫自行設(shè)計(jì)的膳食調(diào)查表，了解她們的膳食營養(yǎng)狀況。對兩組孕婦實(shí)施飲食教育，采用以群體教育和孕婦學(xué)校活動為主的教育形式，輔助以書面教育資料宣傳，同時(shí)開設(shè)產(chǎn)科門診指導(dǎo)和電話咨詢。實(shí)驗(yàn)組采用GL+FEL，對照組采用FEL，所有入選對象均于實(shí)驗(yàn)前后由專人測定身高(m)、體質(zhì)量(kg)，留取靜脈血測定空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)和糖化血紅蛋白(HbA 1c)，同時(shí)實(shí)驗(yàn)組由專人進(jìn)行GDM飲食教育，學(xué)習(xí)FEL的知識，指導(dǎo)烹飪技巧及食品選擇、稱重的方法。研究對象于飲食教育后，每日膳食自行安排，不受他人限制，此后定期隨訪至分娩。

1.3.2 單純FEL的具體步驟:第1步:考察患者體重:根據(jù)身高推算出孕婦理想體重，判斷其目前的體重狀況。第 2步:按體型、孕周、勞動強(qiáng)度計(jì)算每日總熱量及3大營養(yǎng)素的比例，并提供個(gè)體化食譜:按照妊娠糖尿病要求的熱量供給標(biāo)準(zhǔn)，每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為30～35 kcal/kg。全天所需總熱量:(30～35)×理想體重。3大營養(yǎng)素的分配比例為:碳水化合物45%～50%，蛋白質(zhì)20%～25%，脂肪25%～30%。第3步:計(jì)算食物交換份數(shù):根據(jù)總熱能，查表獲得每日各類食物的交換份數(shù)。第 4步:分配食物:餐次按 2/7、2/7、2/7、1/7或 2/10、3/10、3/10、1/10、1/10或 1/10、3/10、3/10、1/10、1/10、1/10分配。原則為:總量控制，合理搭配，少量多餐，適量運(yùn)動。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)組則在上述基礎(chǔ)上，通過參照孫建琴等[2]GL的食物交換表，按水果類、谷類、油脂類、豆乳類、肉蛋類的順序，依每份食物的GL值的高低進(jìn)行選擇，在同一類中選擇GL值較低的食物。

1.4 效果評價(jià) 以FBG、2 hPBG、HbA1c及體質(zhì)指數(shù)和圍生期結(jié)局為評價(jià)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦飲食控制前后血糖值變化 見表1。

2.2 兩組孕婦孕期體質(zhì)量變化和新生兒出生體質(zhì)量 見表2。

2.3 兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況 見表3。

表1 兩組孕婦飲食控制前后血糖值變化 (±s)

表1 兩組孕婦飲食控制前后血糖值變化 (±s)

空腹血糖(mmol/L)2 hPBG(mmol/L)HbA1c(%)組別 n控制前 控制后 控制前 控制后 控制前 控制后實(shí)驗(yàn)組 42 4.8±0.9 4.7±0.8 9.1±1.5 6.3±1.0 6.7±0.6 6.0±0.6對照組 38 4.9±1.0 4.8±0.9 8.5±1.5 7.4±1.9 6.9±0.5 6.2±0.7 t值 0.47 0.53 0.58 3.28 2.16 1.17 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組孕婦孕期的體質(zhì)量變化和新生兒出生體質(zhì)量 (kg，±s)

表2 兩組孕婦孕期的體質(zhì)量變化和新生兒出生體質(zhì)量 (kg，±s)

組別 n 孕期體質(zhì)量總增加量 孕期每周體質(zhì)量增加量 新生兒出生體質(zhì)量實(shí)驗(yàn)組 42 15.0±4.0 0.4±0.1 3.5±0.5對照組 38 18.5±3.9 0.8±0.2 3.6±0.6 t值 0.56 0.28 0.81 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

3.1 FEL和GL概述 FEL是將食品分成谷薯類、蔬菜類、水果類、豆乳類、肉蛋類、硬果類和油脂類，同一類中各種食物的每份重量不同，但都是產(chǎn)熱 90 kcal，同類食物可以進(jìn)行交換[5]。由于食物含多少CHO并不代表這個(gè)食物對血糖的確切影響，交換份表沒有反映出不同食物在血糖應(yīng)答方面的差異[6]?；趩渭僃EL的這一缺陷，1981年，Jenkins等[7]首次提出了GI的概念。但是某種食物的血糖指數(shù)值只能告訴我們這種食物中CHO轉(zhuǎn)變成葡萄糖的速度和能力[8];它僅僅反映CHO的質(zhì)量，不能夠準(zhǔn)確反映出CHO的實(shí)際攝入含量。為彌補(bǔ)GI的不足，1997年提出 GL這一新的概念[9]。GL是食物中可利用CHO數(shù)量與其GI的乘積[10]。與CHO的GI值相比，GL概念摒棄了單純以食物中CHO的GI高低來衡量食物的質(zhì)量。本研究在參照FEL的基礎(chǔ)上，全面考慮CHO的“質(zhì)”和“量”，結(jié)合GL的概念，使食物血糖應(yīng)答效應(yīng)的反映更直觀。本研究顯示，對照組用FEL挑選和確定食物，GDM孕婦降糖目的未能達(dá)到預(yù)期值，故CHO的總量即使相等，可因其結(jié)構(gòu)類別、功能上的差異，在消化CHO時(shí)易產(chǎn)生血糖而影響GDM孕婦的血糖控制。

3.2 GDM孕婦膳食中存在的問題 本次研究開始前，對兩組孕婦在膳食營養(yǎng)方面，用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，進(jìn)行基礎(chǔ)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孕婦在飲食干預(yù)前膳食營養(yǎng)狀況非常不合理，其膳食結(jié)構(gòu)存在不同程度總能量攝入偏高;3大產(chǎn)熱營養(yǎng)素分配不均;缺乏維生素、礦物質(zhì)、微量元素和膳食纖維等問題。Salmeron等[9]研究表明，使用高血糖負(fù)荷膳食的婦女糖尿病發(fā)生率比使用低血糖負(fù)荷膳食的高 40%。本研究采用FEL+GL方案對GDM孕婦進(jìn)行強(qiáng)化飲食管理，力求通過營養(yǎng)治療，盡早改善GDM孕婦的知、信、行，從而達(dá)到良好的妊娠結(jié)局。表3顯示，實(shí)驗(yàn)組巨大兒發(fā)生率顯著低于對照組，與楊慧霞等[12]的研究結(jié)果一致。而早產(chǎn)、新生兒高膽紅素血癥和子癇前期發(fā)生率降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與觀察例數(shù)較少有關(guān)。

3.3 GL+FEL的優(yōu)勢 多年來，F(xiàn)EL是糖尿病治療的經(jīng)典方法，但其缺點(diǎn)是不能反映出不同食物在血糖應(yīng)答方面的差異，應(yīng)用起來有一定的風(fēng)險(xiǎn)，很難達(dá)到預(yù)期的降糖目的。為減少血糖波動對母嬰的影響，在對GDM孕婦食物的選擇時(shí)，要考慮CHO的“質(zhì)”和“量”，還要控制總能量并保證營養(yǎng)素之間的適宜比例，以滿足母嬰營養(yǎng)需要量。因此，其優(yōu)點(diǎn)如下:①保留傳統(tǒng)食物交換份以等值能量為交換的基礎(chǔ)，同類食物可自主互換;②彌補(bǔ)了傳統(tǒng)食物交換份不能區(qū)別等值能量食物餐后血糖應(yīng)答的缺陷[2];③有助于孕婦在明了GL的前提下有針對性選擇食物、調(diào)整飲食，避免食譜過于單調(diào)影響患者的依從性。

3.4 GL+FEL在GDM孕婦飲食教育中的作用 GDM是一種高危妊娠，其代謝改變復(fù)雜，使其在營養(yǎng)治療方面更顯復(fù)雜，它既應(yīng)遵循非GDM營養(yǎng)治療的一般原則，又與其有很大不同，要充分考慮到GDM孕婦的病理生理特點(diǎn)和胎兒的營養(yǎng)需要等特點(diǎn)。本研究鑒于GL+FEL的上述優(yōu)點(diǎn)，將GL融入現(xiàn)行的FEL系統(tǒng)中，重點(diǎn)關(guān)注食物攝入后對血糖的應(yīng)答反應(yīng)，指導(dǎo)GDM孕婦飲食，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在控制FBG、2 hPGB、HbA1c和體質(zhì)指數(shù)方面的效果明顯優(yōu)于單純FEL。

3.4.1 體現(xiàn)食物血糖應(yīng)答差異和控制能量平衡 GL+FEL是在單純FEL的基礎(chǔ)上賦于GL值，既考慮到食物所含CHO，又體現(xiàn)食物血糖應(yīng)答差異和控制能量平衡。金敬紅等[3]對糖尿病研究表明，1份白面包和1份混合谷物面包雖含等量CHO，但其構(gòu)成不同，兩者在人體內(nèi)的消化率和引起的血糖反應(yīng)并不相同。我們的研究發(fā)現(xiàn)，通過參照 GL值對GDM孕婦指導(dǎo)和教育后，她們能較快的掌握對食物的合理烹飪，有利于血糖的長期控制，因此，此方法更科學(xué)更合理。

3.4.2 控制體質(zhì)指數(shù)，促進(jìn)GDM的預(yù)后 孕前體質(zhì)指數(shù)過高可以引起 GDM的發(fā)生。袁靜等[13]認(rèn)為，孕期體質(zhì)指數(shù)增長率也是GDM發(fā)病的危險(xiǎn)因素，其增長率高，GMD的發(fā)生率也高。對體重控制最直接有效的方法是飲食控制，本研究中，兩組孕婦的體重增長控制良好，但實(shí)驗(yàn)組孕期體質(zhì)量總增加量和每周體質(zhì)量增加量均低于對照組;母嬰各并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對照組。

3.4.3 能兼顧C(jī)HO總量對血糖的影響 GDM孕婦血糖控制的理想范圍是FBG≤5.6 mmol/L，2 hPBG≤6.7mmol/L。本研究顯示，兩組在飲食干預(yù)后，血糖指標(biāo)均較干預(yù)前下降，但實(shí)驗(yàn)組孕婦的血糖控制更為理想。HbA1c能反映2、3個(gè)月的平均血糖水平，不受飲食限制。我們研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的該項(xiàng)指標(biāo)明顯低于對照組，這說明GL+FEL能減少整體血糖波動。

3.5 加強(qiáng)護(hù)理指導(dǎo)與監(jiān)督 ①隨時(shí)溝通交流，從心理給予關(guān)心，減輕焦慮，取得孕婦的信任;②對孕婦進(jìn)行相關(guān)知識教育時(shí)，重視易懂、易記性，方式可多種，工具可利用光盤、圖示、列表等，讓孕婦對飲食干預(yù)方法既有理論認(rèn)識又有感官認(rèn)知，提高生育信心;③指導(dǎo)孕婦進(jìn)食時(shí)，注重飲食“質(zhì)”和“量”及品種多樣化;④飲食治療一定要建立在孕婦自覺自愿的基礎(chǔ)上，取得孕婦及家屬的合作，加強(qiáng)自我監(jiān)測、自我管理。

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