行為干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者家用呼吸機(jī)的影響

趙詠梅

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarydisease，COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD目前居全球死亡原因的第4位，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第 5位[1]。為了改善患者長(zhǎng)期生存質(zhì)量，減少反復(fù)住院造成家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)呼吸機(jī)已逐漸并越來(lái)越多應(yīng)用在家庭治療中。我科于 2007年 10月—2009年7月通過(guò)對(duì)住院的COPD合并呼吸衰竭患者出院后仍使用BIPAP呼吸機(jī)44例進(jìn)行跟蹤管理，提供護(hù)理行為干預(yù)，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇 2007年 10月—2009年 7月住院期間使用BIPAP呼吸機(jī)的COPD合并呼吸衰竭患者 44例。根據(jù)家庭使用先后順序編為單號(hào)和雙號(hào)，單號(hào)實(shí)驗(yàn)組和雙號(hào)對(duì)照組各 22例。實(shí)驗(yàn)組男 16例，女6例，平均年齡74.8歲。對(duì)照組男18例，女4例，平均年齡 73.6歲。兩組患者在年齡、性別、治療前呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病診斷治療[1]。家庭使用期間呼吸機(jī)模式為 S，參數(shù)多為IPAP 14～18 cmH2O，EPAP 4～8 cmH2O。

1.2 方法

1.2.1 兩組患者均建立信息檔案，記錄家庭地址、聯(lián)系方式、機(jī)器使用情況等。在家庭使用BIPAP呼吸機(jī)治療期間，對(duì)照組給予一般護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在一般護(hù)理基礎(chǔ)上運(yùn)用護(hù)理行為干預(yù)，通過(guò)定期電話回訪、上門(mén)跟蹤、門(mén)診隨訪來(lái)落實(shí)執(zhí)行情況。

1.2.2 一般護(hù)理 患者出院時(shí)有專科護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)的面罩、頭帶、霧化罐和管道進(jìn)行消毒，添加濕化液，清潔濾網(wǎng)，提供具體講解并發(fā)放操作須知手冊(cè)。

1.2.3 護(hù)理行為干預(yù)方法

1.2.3.1 心理護(hù)理 COPD合并呼吸衰竭患者決定在家庭使用BIPAP呼吸機(jī)前，會(huì)出現(xiàn)擔(dān)憂及緊張，擔(dān)憂自己或家屬對(duì)呼吸機(jī)性能操作缺乏了解。緊張呼吸機(jī)在使用過(guò)程中出現(xiàn)不適無(wú)法處理。?？谱o(hù)士對(duì)每個(gè)患者及家屬做具體講解，操作示范，讓患者在住院期間能熟練配帶面罩和使用呼吸機(jī)。盡量減少患者緊張，緩解患者心理壓力，幫助患者順利從住院到家庭使用的過(guò)渡。

1.2.3.2 保持呼吸道通暢 COPD合并呼吸衰竭長(zhǎng)期有咳嗽咳痰癥狀。由于肺功能減退，咳痰就相對(duì)比較困難，痰不易咳出。呼吸機(jī)使用后氣道會(huì)干燥，痰不易咳出更為明顯。呼吸道不通暢，會(huì)降低機(jī)器使用療效，并且會(huì)造成窒息危險(xiǎn)。所以要正確指導(dǎo)患者主動(dòng)排痰法，鼓勵(lì)咳嗽咳痰，每天保證飲水量1 500 mL左右。輔以拍背咳痰法，方法為五指并攏，手掌呈凹式，從肺底由外向內(nèi)，由下向上，叩擊背部。力量強(qiáng)弱、頻率以患者能承受并將痰液順利排除為宜，每天2次，每次10～15min。

1.2.3.3 通氣間歇護(hù)理 堅(jiān)持長(zhǎng)期氧療及呼吸操訓(xùn)練。長(zhǎng)期氧療是指每天 ＞15 h使用為有效使用[2]。COPD合并呼吸衰竭患者長(zhǎng)期有缺氧伴二氧化碳潴留，氧療可以提高肺泡氧分壓，增加氧彌散能力，改善低氧血癥導(dǎo)致組織缺氧。呼吸操訓(xùn)練可以提高肺泡通氣量，減輕呼吸困難，提高活動(dòng)耐力。故要求患者每天利用呼吸機(jī)使用和間歇時(shí)段堅(jiān)持低流量(2～3 L/min)持續(xù)吸氧。并且指導(dǎo)患者在腹式縮唇式呼吸基礎(chǔ)上加上擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，具體方法:患者可取臥位、半臥位或坐位，將兩手分別放在腹部和前胸部，全身肌肉放松，平靜呼吸，經(jīng)鼻吸氣，從口呼氣。吸氣時(shí)，腹肌放松，腹部隆起;呼氣時(shí)，腹肌收縮，腹部下陷，同時(shí)收攏嘴唇呈吹笛狀，緩慢均勻的將氣體呼出。擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)2種:一種是兩臂逐漸上舉，擴(kuò)張胸部吸氣，兩臂在胸前交叉壓緊胸部，身體前傾呼氣。另一種是雙手插腰拇指朝后，其余四指壓在上腹，身體前傾呼氣，兩臂慢慢上抬吸氣。每天 2次，每次20～30 min。

1.2.3.4 呼吸機(jī)消毒管理 家庭使用BIPAP呼吸機(jī)的患者，要求呼吸機(jī)管道、面罩、濕化罐每周 1次用“84消毒液”浸泡 10～20min后用清水沖洗晾干備用。頭帶定期清洗，保證無(wú)異味。濕化液每天用純水進(jìn)行更換，濾網(wǎng)若是海綿每周 1次用清水輕輕沖洗干凈即可，若是濾紙就按廠方使用時(shí)間定期更換。

1.2.3.5 呼吸機(jī)使用管理 開(kāi)機(jī)使用前應(yīng)檢查電源、濕化液的添加、螺紋管與呼吸機(jī)連接、面罩與螺紋管連接、氧流量的調(diào)節(jié)等事項(xiàng)準(zhǔn)備是否正確。治療時(shí)可取坐位、平臥位、半臥位，頭、頸、肩在同一平面上，頭略后仰，保持氣道通暢[3]。面罩配帶以舒適、不漏氣為宜，為避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓造成的壓瘡可在鼻梁或鼻翼處涂抹金霉素眼膏以減輕壓迫。每天在不影響正常生活活動(dòng)的情況下，盡量多使用呼吸機(jī)，可分段完成。使用時(shí)囑其用鼻吸氣，口呼氣，減少氣體進(jìn)入胃腸道，減少腹脹，避免在餐后1小時(shí)內(nèi)使用呼吸機(jī)減少嘔吐、誤吸。每天堅(jiān)持使用 10～15小時(shí)。

1.2.4 觀察指標(biāo) 家庭使用呼吸機(jī)1年后比較兩組患者依從性、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、生存質(zhì)量指標(biāo)變化。①依從性好是指每周完成消毒 1次，呼吸機(jī)每天使用 ＞10 h，每周完成拍背排痰、呼吸操訓(xùn)練 3～5次，吸氧 ＞12 h/d。依從性中是指 2～3周完成消毒1次，呼吸機(jī)每天使用 4～8 h，每周完成拍背排痰、呼吸操訓(xùn)練1～2次，吸氧8～12 h/d。依從性差是指 1～2個(gè)月完成消毒 1次，呼吸機(jī)每天使用 ＜4 h，2～3周完成拍背排痰、呼吸操訓(xùn)練 1次，吸氧 ＜8 h/d。②生存質(zhì)量量表[4]，此表共 35項(xiàng)分屬 4個(gè)因子，即日常生活能力13項(xiàng)、社會(huì)活動(dòng)狀況 7項(xiàng)、抑郁心理癥狀 8項(xiàng)、焦慮心理癥狀 7項(xiàng)。每項(xiàng)按 4級(jí)評(píng)分，根據(jù)質(zhì)量高低依次為 1～4分，分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越低。Fs是指組成某一因子的各項(xiàng)目評(píng)分之和除以該因子項(xiàng)目數(shù)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料之間的比較用 χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者依從性比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者依從性比較

3.2 兩組患者使用呼吸機(jī)前后血?dú)夥治鰯?shù)值情況見(jiàn)表2。

3.3 兩組患者1年后生存質(zhì)量情況 見(jiàn)表3。

表2 兩組患者使用呼吸機(jī)前后血?dú)夥治鰯?shù)值情況 (±s)

表2 兩組患者使用呼吸機(jī)前后血?dú)夥治鰯?shù)值情況 (±s)

pH值組別 n PaO2(kPa)PaCO2(kPa)P值P值P值使用前 使用后 使用前 使用后 使用前 使用后實(shí)驗(yàn)組 22 7.34±0.07 7.38±0.04 ＜0.05 9.86±1.61 10.51±0.87 ＜0.05 8.94±1.13 6.59±0.97 ＜0.01對(duì)照組 22 7.34±0.08 7.36±0.06 ＜0.05 9.85±1.32 9.95±1.05 ＞0.05 9.02±1.15 8.36±1.07 ＜0.05 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01

表3 兩組患者1年后生存質(zhì)量情況 (±s)

表3 兩組患者1年后生存質(zhì)量情況 (±s)

組別 n日常生活能力(Fs) 社會(huì)活動(dòng)情況(Fs) 抑郁心理癥狀(Fs) 焦慮心理癥狀(Fs)實(shí)驗(yàn)組 22 2.001±0.500 2.685±1.136 2.540±0.263 1.806±0.665對(duì)照組 22 2.389±0.687 2.841±1.147 2.878±0.537 2.342±0.863 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

4 討論

4.1 正確使用呼吸機(jī)和定期消毒是保證呼吸機(jī)家庭使用的基礎(chǔ) COPD是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病，且病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多。及時(shí)糾正缺氧狀況，減少CO2潴留是治療呼吸衰竭的關(guān)鍵。COPD合并呼吸衰竭患者通常氣道閉塞，阻力增高，引起呼吸肌疲勞，用藥已難以糾正。BIPAP呼吸機(jī)作為治療該疾病的主要手段，其效果是已經(jīng)被肯定的，隨著人們生活水平的提高，價(jià)值不菲的BIPAP呼吸機(jī)已逐漸引入家庭中使用。為了讓呼吸機(jī)發(fā)揮最佳的療效，通過(guò)護(hù)理行為干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組患者的依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者在住院期間的呼吸機(jī)操作和使用全部由護(hù)士來(lái)完成的，患者對(duì)使用知識(shí)不夠關(guān)心，對(duì)呼吸機(jī)如何正確使用、如何消毒、怎樣保證療效都缺乏認(rèn)識(shí)。實(shí)驗(yàn)組在家庭使用前期，對(duì)患者及家屬進(jìn)行呼吸機(jī)操作、示范、講解和發(fā)放使用手冊(cè)，大部分家屬能熟練掌握。但是在使用期間發(fā)現(xiàn) 7例患者依從性始終是好的，12例患者對(duì)消毒不重視，不規(guī)律使用呼吸機(jī)，平時(shí)不經(jīng)常吸氧，偶爾做呼吸操訓(xùn)練，另外 3例依從性幾乎為零。通過(guò)護(hù)理干預(yù)和反復(fù)督促落實(shí)，定期電話和上門(mén)跟蹤，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，要求定期門(mén)診隨訪。僅有 1例患者依從性沒(méi)有改變，其余患者依從性都有明顯轉(zhuǎn)變。從而保證了家用呼吸機(jī)的正確使用。

4.2 保持呼吸道通暢和加強(qiáng)呼吸操訓(xùn)練是提高呼吸機(jī)家庭使用療效的重要保障 表2顯示，BIPAP呼吸機(jī)治療后，兩組血?dú)夥治鲋抵械腜aO2和PaCO2指標(biāo)都有改善。特別是通過(guò)護(hù)理干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組患者，每天堅(jiān)持在呼吸機(jī)使用前進(jìn)行被動(dòng)拍背排痰法2次/d，通氣間歇時(shí)，進(jìn)行呼吸操訓(xùn)練和長(zhǎng)期氧療，1年后PaO2和PaCO2指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，大大提高了呼吸機(jī)治療療效。

4.3 改善呼吸狀況有利于提高患者的生存質(zhì)量 表3顯示，通過(guò)跟蹤隨訪，患者逐步樹(shù)立健康的行為模式，改變不良生活習(xí)慣。通過(guò)治療后咳嗽、咳痰、氣促癥狀明顯改善，行走距離明顯延長(zhǎng)，日常生活能力有顯著性提高，特別是如廁、上樓、洗澡活動(dòng)耐力改善更為明顯，從而減輕了心理精神壓力，對(duì)生活充滿信心，又保障了呼吸機(jī)的療效。

5 小結(jié)

目前BIPAP呼吸機(jī)作為治療COPD合并呼吸衰竭疾病的重要手段，其效果是顯而易見(jiàn)的，COPD合并呼吸衰竭患者家庭使用BIPAP呼吸機(jī)時(shí)通過(guò)護(hù)理行為干預(yù)不僅可以讓患者在家庭中正確、規(guī)范、有效、安全使用，并且還能減少疾病反復(fù)發(fā)作，減少住院的次數(shù)，改善和提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者對(duì)家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診療指南(2007年修訂版)[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46(3):254-261.

[2]胡發(fā)明.家中長(zhǎng)期氧療法和呼吸機(jī)的應(yīng)用及費(fèi)用分析[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)醫(yī)院管理分冊(cè)，1998，15(3):107-109.

[3]楊春梅.BIPAP呼吸機(jī)輔助治療COPD的護(hù)理34例[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(4):18.

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