英國藥學(xué)教育及醫(yī)療體系的啟示

鄭俊

（巴斯大學(xué)藥學(xué)院，英國 巴斯）

英國藥學(xué)教育及醫(yī)療體系的啟示

鄭俊

（巴斯大學(xué)藥學(xué)院，英國 巴斯）

編者按：本文的作者是一名在英國巴斯大學(xué)藥學(xué)院就讀的大四學(xué)生，通過在英國幾年的學(xué)習(xí)、生活經(jīng)歷，他向我們系統(tǒng)介紹了英國藥學(xué)院的教育體系，以及如何從一名藥學(xué)院的學(xué)生成長為一名合格的藥劑師，同時帶我們身臨其境地感受了英國的醫(yī)療體系及藥物管理制度，并以旁觀者的視角分析了我國與英國在醫(yī)藥體系和藥學(xué)教育方面的不同之處，其中提出的一些觀點值得我們思考。

藥學(xué)，作為一門現(xiàn)代科學(xué)，與人類的生存、健康息息相關(guān)。無論在科學(xué)研究領(lǐng)域，還是社會生活范疇，都發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。在英國，西藥的發(fā)展歷史源遠流長，社會對藥物知識的普及，政府對藥物制度的有力保障，高等院校對藥物人才的積極培養(yǎng)，使得整個藥學(xué)體系趨于完善。

1 英國的藥學(xué)教育

英國的醫(yī)學(xué)與藥學(xué)之間，有著相對獨立性，其招生、學(xué)制、教育都各有不同。相對于門檻奇高的醫(yī)學(xué)院，藥學(xué)院顯得更加親切一些。外國學(xué)生申請時，不需要完美的成績單，也不需要出類拔萃的雅思成績，成績基本優(yōu)秀就可以了。然而，容易進入并不代表能輕而易舉地成為一名合格的藥劑師。藥學(xué)院的寬進嚴出政策，比其他的學(xué)院體現(xiàn)得更加淋漓盡致。

英國所有藥學(xué)院都采用統(tǒng)一的學(xué)制，即四年本碩連讀1。下面就以本人在此專業(yè)的親身學(xué)習(xí)經(jīng)歷，來分析解釋一下英國藥學(xué)院對藥學(xué)人才培養(yǎng)的方法與方向，并希望以此，能窺一斑而現(xiàn)全貌地對英國藥劑師的成長有所了解。

大一的學(xué)習(xí)，基本就是給學(xué)生一個啟蒙教育，讓學(xué)生從對藥學(xué)的一無所知，逐步地開始接觸到藥學(xué)這個復(fù)雜、專業(yè)、精密的世界。學(xué)生在這一年所接受的課程教育，幾乎都是各類基礎(chǔ)學(xué)科，包括有機化學(xué)、生物統(tǒng)計學(xué)、分析化學(xué)、生理學(xué)、細胞生物學(xué)等。繁多的生物單詞，是令外國學(xué)生最為頭疼的。若不做好課前準備，或?qū)卧~背誦理解有所懈怠的話，不僅自己會迷失在茫茫的書海里，甚至連上課，也會云里霧里聽不懂老師所講。專業(yè)課占這一年的一小部分，其中包括藥房實踐（pharmacy practice），基礎(chǔ)的藥物動力學(xué)（pharmacokinetics）和藥效學(xué)（pharmacodynamics），這些只是對藥學(xué)的初步接觸。在結(jié)束第一年的學(xué)習(xí)后，學(xué)生僅僅完成了成為藥劑師的預(yù)備掃盲工作，想要成為一名合格的藥劑師，其求學(xué)之路，才剛剛開始。

大二的教育就直接進入專業(yè)課程，比如臨床藥學(xué)（clinical pharmacy），細胞治療（cellular therapeutics），藥劑學(xué)（pharmaceutics）等等。不僅要求學(xué)生對藥學(xué)原理的充分理解，也要接觸一些藥物臨床應(yīng)用的案例。對于學(xué)生來說，藥學(xué)的概念突然變得寬廣起來。此時的藥物，已經(jīng)不再是單純的化學(xué)成分，而是與生物體機能、病理病癥有所對應(yīng)的一項綜合產(chǎn)品。任何一個因素都需要多方面的考量，比如藥物的藥理、藥代動力學(xué)以及副作用，一切都復(fù)雜且精密起來。對學(xué)生的藥物與機理掌握程度的要求有所提高，學(xué)習(xí)壓力也增大。由于課程的突然加深，許多學(xué)生在大二變得無所適從，而導(dǎo)致最后的掛科。而學(xué)校對這些沒有及時達到成長要求的學(xué)生，是絕對不會放寬要求的，想要繼續(xù)在藥劑師的方向上前行，就必須達到學(xué)校要求的專業(yè)水平。

大三的課程在大二基礎(chǔ)上增加了深度和廣度，并且設(shè)立了藥物設(shè)計（drug design）以及選修課程。學(xué)生可以根據(jù)自己的喜好選擇不同的選修課。其選修的內(nèi)容與大四的研究項目（project）息息相關(guān)。在大四的上半年，學(xué)生會跟隨導(dǎo)師做課題，然后在學(xué)期末完成長達15 000字的論文，而下半年繼續(xù)大四的課程，其中包括癌癥治療（cancer therapy），工業(yè)制藥（industrial pharmacy），干細胞治療（stem cell therapy），高級藥代動力學(xué)（advanced pharmacokinetics）以及心血管藥理學(xué)（cardiovascular pharmacology）。由此可見，大四的課程已經(jīng)讓學(xué)生在藥學(xué)的各個領(lǐng)域，包括工業(yè)、醫(yī)療以及研究方面有了更深的認知，為學(xué)生將來的發(fā)展打下了更為深厚的基礎(chǔ)。

2 英國藥劑師的申請與職責(zé)

英國規(guī)定，每一位藥學(xué)系畢業(yè)想成為藥劑師的人都必須在英國皇家藥劑師協(xié)會指定培訓(xùn)地點工作一年，然后才能參加藥劑師職業(yè)考試。只有通過了考試才能被冠以藥劑師（pharmacist）的稱號，并且有資格負責(zé)各種藥物零售以及監(jiān)管。而如何獲得在指定培訓(xùn)地點工作的機會，也是需要學(xué)生自己爭取的。每一學(xué)年的暑假，大部分的藥學(xué)學(xué)生都會申請在各個相關(guān)部門的實習(xí)工作，例如醫(yī)院、藥店、或者藥廠。在英國相對自由寬松的教育體制下，每個學(xué)生都有個相當漫長的暑假，在此期間，他們將有兩個月甚至更長的時間進行實習(xí)工作。這對學(xué)生的成長大有幫助，使他們能夠更好地接觸藥劑師這個行業(yè)，獲得屬于自己的經(jīng)驗，也能夠積累自己的資本，爭取更多的就業(yè)資格與工作機會。

Boots藥店的處方藥柜臺

藥店門口

藥店內(nèi)的咨詢室

圖片介紹：

這家Boots坐落于bath的市中心，是bath最大的藥店。Boots的藥店按照規(guī)?？梢苑譃槿悾?/p>

Local pharmacy：專門設(shè)在居民區(qū)的小藥店，為居民方便拿藥而設(shè)置的，并且為居民提供一定的保健知識。

Heath and beauty：比local pharmacy規(guī)模更加大一些，里面提供更多的服務(wù)，包括送貨上門，減肥資訊，戒煙咨詢。此類藥店一般都在市中心附近的地方。

Flag ship：就是所謂的旗艦店，其規(guī)模與一般的大超市無異，這組照片當中的藥店就是這家旗艦店中的一部分。

在醫(yī)療體系的藥物管理方面，英國也有著相對完整的規(guī)章制度。在藥店經(jīng)營、藥物管理、社會福利保障等方面，都有相關(guān)法律法規(guī)，并有效地執(zhí)行著。英國法律規(guī)定，每個藥店必須在有藥劑師在場的情況下才能營業(yè)。藥劑師的主要是職能是臨床檢查（clinical checking），處方藥未經(jīng)藥劑師審核不能發(fā)藥。藥店其他的工作人員也都受過嚴格的訓(xùn)練，并且具有一定的專業(yè)水準。如健康服務(wù)助理（Health Care Assistance）接受過健康服務(wù)（health care）的訓(xùn)練，能夠聽取病人的要求，并且做出判斷，然后推薦非處方藥（OTC）。在無法做出判斷的情況下，將情況轉(zhuǎn)告給藥劑師，然后由藥劑師做出最后的決定。配藥人員（dispenser）主要負責(zé)抓藥，打印標簽（label），以及藥品的擺放，發(fā)送藥品訂單。另有專人（accuracy check technician，ACT）負責(zé)作最后的檢查，在藥物送出之前確保其正確性。每一個職位在維護顧客用藥安全、有效、經(jīng)濟、合理中都起到了重要的作用。

在英國，藥劑師不僅有一定的社會地位而且待遇也相當好。剛剛注冊的藥劑師就有退稅后27 000英鎊左右（約合283 500 RMB）的年收入，且每年的工資都會有上升空間，尤其在升職成為藥店經(jīng)理或者區(qū)域經(jīng)理后，待遇會更好。但由于藥學(xué)課程有著相當?shù)碾y度和風(fēng)險，讓許多缺乏自信的學(xué)生怯而遠之。因此，藥劑師在數(shù)量上仍然無法滿足顧客的需求。

3 英國醫(yī)療體系及藥物分類

NHS全稱National Health Service,是英國政府直轄的衛(wèi)生管理機構(gòu)。英國公民都可在NHS所屬的醫(yī)院以及地方衛(wèi)生院享受到免費的醫(yī)療服務(wù)。整個英國的醫(yī)療系統(tǒng)采用分級制度。每一個英國公民都有自己的全科醫(yī)生（general practioner，GP），一般的小病以及不舒服都會先去看自己的全科醫(yī)生。醫(yī)生做出診斷之后，會選擇開處方或者介紹病人去附近的醫(yī)院就診。在有必要的情況下，病人會被轉(zhuǎn)送到?？漆t(yī)院，或者具有更加專業(yè)醫(yī)療水平的醫(yī)院。

英國的藥物可以分為三類：第一類是處方藥POM（prescription only medicine），即必須要憑醫(yī)生的處方并且在藥劑師的監(jiān)管下才能給藥。藥劑師首先要做臨床檢查（clinical checking），包括用藥的劑量、配伍禁忌以及用藥史，在確認安全的情況下才能將處方交與配藥人員（dispenser）進行抓藥和給藥。第二類是GSL（general sale list medicines），這是一個比較官方的說法，其實就是我們所說的非處方藥，在各大藥店甚至超市都有銷售。而有部分藥物是只能在授權(quán)的藥店銷售的。第三類是P（pharmacy medicines），它既不屬于處方藥，也不屬于非處方藥。獲取此類藥物不需要醫(yī)生的處方，但是必須要在藥劑師的監(jiān)督下才能購買。比如72小時后緊急避孕藥，藥劑師只有在獲得足夠的信息之后才能提供。

隨著時代的進步，越來越多的病人會首先選擇購買P類藥物或者非處方藥，其原因有以下幾點：第一，看全科醫(yī)生需要預(yù)約，要耗費2到3個工作日，相當?shù)睦圪樁也环奖?。在病情較輕、完全可以自理的情況下，去藥店更為經(jīng)濟實惠。第二，現(xiàn)在的藥劑師訓(xùn)練越來越偏向于臨床應(yīng)用，所以許多癥狀以及用藥，藥劑師都可以獨立操作。第三，由于英國經(jīng)濟的下滑，政府財政的負擔(dān)加重，NHS開始提倡非處方藥以及P類藥物的應(yīng)用，并且希望病人更多地光顧藥店以緩解醫(yī)院和診所的壓力。所以，藥劑師已經(jīng)在初級衛(wèi)生保?。╬rimary health care）中發(fā)揮著越來越重要的作用。

4 英國的社區(qū)醫(yī)療

在英國的每個村鎮(zhèn)、城市小區(qū)，都會有以當?shù)匦l(wèi)生院（local surgery）為中心的醫(yī)療團隊。通常情況下，藥店就分布在其周圍。英國的社區(qū)衛(wèi)生用藥都是以私人承包制的形式來供應(yīng)。目前英國最大的連鎖藥店Boots分布在英國的各個角落，可以說是家喻戶曉。當然它也有相當多的競爭對手，其中Lloyds、Sainsbury、Tesco以及Co-op都相當有實力。所有的病人在NHS的衛(wèi)生院看完醫(yī)生都會拿著處方去就近的藥店取藥，藥店對每一張?zhí)幏街械拿恳环N藥收取7.20英鎊的費用，和藥物的實際價格無關(guān)，其中的差價由政府支付。每個月的月底，藥店要將本月的所有處方寄到PPD（prescription price division）。PPD是NHS下面的一個分支，其主要作用是合算NHS處方的藥物總額，然后計算差價并支付給相對應(yīng)的藥店。當顧客需要購買第二類和第三類非處方藥，藥店都按照藥物的實際價格收費。當然英國政府也出臺了一些相關(guān)的優(yōu)惠政策，比如有糖尿病、甲狀腺疾病等特定的病癥，所有藥物免費。需要長期用藥的病人，比如高血壓，可以申請?zhí)崆邦A(yù)付（pre-payment certifi-cate），這樣也可以相對減少用藥的支出。對于收入少于英國最低薪水的病人，可以申請收入支持（income support cer-tificate）等等。這些政策和措施都是為了使每個人都能得到平等的醫(yī)療保障。所以當處方藥物價格恒定在7.20英鎊不變的情況下，藥店只能通過提高服務(wù)質(zhì)量來提高競爭力。每年每個藥店都會推陳出新，提供各種不同的服務(wù)，其中包括：

①免費重復(fù)處方服務(wù)（free repeat prescription service，F(xiàn)RPS)：當病人需要長期用藥，并且劑量趨于穩(wěn)定的情況下，每兩個月都會向醫(yī)生領(lǐng)取一張相同的處方，因為一張?zhí)幏街荒芴峁┳疃鄡蓚€月的藥量。現(xiàn)在藥店在經(jīng)顧客許可的情況下可以直接向衛(wèi)生院領(lǐng)取處方，并且在顧客下次來取藥之前將藥品準備妥當。這樣不僅省去顧客很多不必要的麻煩，而且藥店也從中獲取了利益，因為顧客會始終在同一家藥店取藥。

②戒煙（smoking cessation）：英國的藥店有眾多戒煙產(chǎn)品。藥劑師會根據(jù)顧客的不同需求，推薦最適合的產(chǎn)品。

③緊急避孕藥（emergency hormone contraceptive，EHC）：此類藥物必須在藥劑師的嚴格監(jiān)管下才能給出。女方必須在未做任何保護措施的性行為之后72小時內(nèi)親自到藥店，在藥劑師了解情況并且同意后才能取藥。

④減肥產(chǎn)品（weight loss program）：西方肥胖人口占的比重較大，肥胖會導(dǎo)致三高，并且誘發(fā)心臟病、糖尿病等。所以市面有眾多的減肥產(chǎn)品，藥劑師會根據(jù)每個人不同的情況進行分析，給出最適合產(chǎn)品以及用藥量。

⑤血糖測試（blood glucose test）：許多糖尿病患者需要頻繁的血糖測試以確保血糖的穩(wěn)定，尤其是餐后血糖的濃度。藥店提供快速的血糖測試服務(wù)，使得患者的血糖可以得到更好的控制。

⑥藥物使用回顧（medication use review，MUR)：這是為需要長期并且大量使用藥物的顧客設(shè)計的。藥劑師會和顧客一對一的談話，其主要目的是要了解過去兩年的藥物使用情況，包括是否按時服藥以及任何的不良反應(yīng)。在有必要的情況時與醫(yī)生進行溝通，以改善藥物的搭配從而減少藥物副作用。

5 啟示

目前，中國的醫(yī)藥體系與英國是截然不同的。在英國的醫(yī)藥體系中，醫(yī)與藥相對獨立，醫(yī)生負責(zé)診斷，開處方，藥劑師負責(zé)審核，并確認病人是否適用，是否需要調(diào)整。而在中國，藥劑師的大部分工作事實上都由醫(yī)生完成，醫(yī)生在診斷的過程中，已經(jīng)負責(zé)了用藥指導(dǎo)。大部分的藥劑師沒有對病人的具體病情進行藥物監(jiān)管，而是單純地進行發(fā)藥這個簡單的重復(fù)勞動，毫無技術(shù)含量。這不僅省略了用藥審核程序，使病人的藥物使用具有更大的風(fēng)險，也削弱了藥劑師工作的重要性，從而使人們對藥劑師這份職業(yè)不夠重視，久而久之，將減少藥劑師們的工作熱情，影響社會對藥劑師行業(yè)的投入與藥劑師人才的培養(yǎng)，從而滯后藥劑行業(yè)的發(fā)展。

另一方面，國內(nèi)對藥學(xué)人才的培養(yǎng)不夠，學(xué)生暑假找實習(xí)難等問題直接導(dǎo)致理論與實踐沒有很好的結(jié)合，使得大部分的藥學(xué)人才只局限于理論，并沒有結(jié)合到臨床或者是生產(chǎn)的應(yīng)用。藥學(xué)人才畢業(yè)后的發(fā)展平臺過于局限，由于目前普遍藥劑師待遇低下，大學(xué)藥學(xué)畢業(yè)生都紛紛投向了藥廠或者醫(yī)藥公司，成為醫(yī)藥代表。藥學(xué)人才的社會能動力沒能得到最大程度地發(fā)揮，藥師們很難發(fā)揮自身具有的專業(yè)特長為社會的醫(yī)藥知識普及出一份力，同時也不能為普通常見輕微病情的診斷用藥作貢獻。病人無論哪里不舒服都只能求助于醫(yī)生，導(dǎo)致醫(yī)院爆滿、百姓看病難，不僅浪費了醫(yī)藥人才，也增加了社會醫(yī)療的負擔(dān)。甚者，由于沒有藥師的監(jiān)管，醫(yī)生亂用藥的現(xiàn)象也顯得尤為凸出，使得公眾的用藥安全得不到保障。

綜上所述，目前國內(nèi)對藥學(xué)人才的培養(yǎng)還遠遠不夠，缺少足夠的藥師來滿足所有公眾的醫(yī)療需求。全科醫(yī)生的專業(yè)知識不足導(dǎo)致的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療水平不足，地區(qū)間醫(yī)療水平差異巨大，先進的醫(yī)療藥品器械不夠普及，公民的醫(yī)療保健意識不強，對待病情不夠理智客觀等等，都是造成國內(nèi)醫(yī)療水平不高的因素。國家相關(guān)部門應(yīng)繼續(xù)為建立完善的醫(yī)藥體系而努力，完善相關(guān)法制法規(guī)，根據(jù)社會現(xiàn)狀出臺適合我國國情的管理制度，更好地培養(yǎng)藥學(xué)人才，發(fā)揮藥學(xué)人才的社會作用，以提高我國整體的醫(yī)療水平，保障人民健康和用藥安全。

注1： 英國的本科一般是3年，碩士是1年。所謂的本碩連讀就是把4年連在一起。一旦開始就必須讀完4年，否則即使讀完3年也是沒有本科學(xué)歷的。而且學(xué)生只有在本碩4年畢業(yè)之后，才有資格去申請注冊藥劑師。