中美醫(yī)療器械再評價的比較分析

馬艷彬 李非 李竹 遲戈 梁文

（遼寧省食品藥品監(jiān)督管理局技術(shù)審評中心，遼寧 沈陽 110003）

中美醫(yī)療器械再評價的比較分析

馬艷彬 李非 李竹 遲戈 梁文

（遼寧省食品藥品監(jiān)督管理局技術(shù)審評中心，遼寧 沈陽 110003）

【摘要】醫(yī)療器械再評價是保證醫(yī)療器械有效性和安全性的重要方法之一。本文通過對比分析中美兩國醫(yī)療器械上市后監(jiān)管法規(guī)，分析了我國器械再評價的工作中存在的問題，提出了對我國開展醫(yī)療器械再評價工作的建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療器械；再評價；對比；建議

隨著現(xiàn)代科技的迅速發(fā)展和公眾日益增強的健康需求，醫(yī)療器械已被廣泛應(yīng)用于疾病的預(yù)防、診斷、治療、監(jiān)護、康復(fù)等醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)領(lǐng)域。但是，與藥品一樣，醫(yī)療器械在給人們帶來預(yù)期用途的同時也存在著一定的潛在風險。醫(yī)療器械被批準上市，只是經(jīng)過上市前研究和評價認為其已知風險和已知收益相比是一個風險可接受的產(chǎn)品。因此，各國除了對醫(yī)療器械進行上市前審批外，還越來越重視上市后的監(jiān)管，減少上市前的審批，加強上市后的監(jiān)督，這是國際上對醫(yī)療器械監(jiān)管的趨勢。當前我國醫(yī)療器械行業(yè)正處于快速發(fā)展時期，也是醫(yī)療器械風險高危時期，健全其上市后風險管理體系以保障人民群眾的用械安全已成為當務(wù)之急。因此，應(yīng)認真研究和借鑒國外的有關(guān)法規(guī)，結(jié)合我國國情，加快建設(shè)步伐。美國是最早建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度的國家，其監(jiān)管法規(guī)和模式對其他國家頗有影響。本文主要通過對我國和美國醫(yī)療器械上市后監(jiān)測和再評價的比較和分析，提出對我國開展醫(yī)療器械再評價工作的建議。

1 中美醫(yī)療器械再評價的法規(guī)比較

1.1 中國

2000年我國發(fā)布實施《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）后，初步建立了以產(chǎn)品上市前審批、上市后監(jiān)督和警戒以及對生產(chǎn)企業(yè)監(jiān)管為核心的醫(yī)療器械監(jiān)管體系。警戒主要包括不良事件監(jiān)測、再評價和預(yù)警召回等制度，其中關(guān)于醫(yī)療器械再評價只是在《條例》中的第十八條規(guī)定：“國家對醫(yī)療器械實施再評價及淘汰制度”，但有關(guān)具體規(guī)章和技術(shù)體系迄今尚未建立完善[1]。目前發(fā)布的只有《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法》（試行），該辦法是由衛(wèi)生部和國家食品藥品監(jiān)督管理局根據(jù)《條例》制定的，于2008年12月29日正式發(fā)布并開始實施。其他指南性文件還有：《醫(yī)療器械不良事件調(diào)查工作程序（試行）》和《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作程序》，另外還有《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作指導原則》和《醫(yī)療器械突發(fā)性群體不良事件應(yīng)急處理規(guī)范》正在制定中。

1.2 美國[2]

FDA是美國唯一的醫(yī)療器械管理機構(gòu)。FDA是隸屬美國人類和健康服務(wù)部的一個行政機構(gòu)，其基本職責是幫助安全有效的產(chǎn)品盡快上市并繼續(xù)監(jiān)測產(chǎn)品上市后的安全性，以促進和保護公眾健康。它由八個中心／辦公室組成，其中醫(yī)療器械上市后的風險管理工作由醫(yī)療器械和放射健康中心（CDRH）主要負責。醫(yī)療器械和放射健康中心（CDRH）結(jié)合FDA醫(yī)療器械風險管理的過程模式要求，通過制定并實施上市前審批和上市后監(jiān)測計劃，使醫(yī)療器械從設(shè)計、上市使用到更新?lián)Q代，組成了一個維護公眾健康安全的統(tǒng)一體。

1938年美國國會通過了《食品、藥品和化妝品法》(The 1938 Food,Drug,and Cosmetic Act)，該法是世界上首部醫(yī)療器械法規(guī)，僅對醫(yī)療器械作了簡單規(guī)定。1976年國會正式通過了《食品、藥品和化妝品法》 (簡稱FD&C Act)修正案，加強了醫(yī)療器械監(jiān)督和管理的力度，并確立了由政府行政部門負責醫(yī)療器械監(jiān)管的原則。1990年通過了《醫(yī)療器械安全法案》(The Safe Medical Device Act)，比1976年的修正案增加了許多上市后監(jiān)管的新內(nèi)容?！睹绹?lián)邦法規(guī)》(Code of Federal Regulations, CFR)是美國聯(lián)邦政府執(zhí)行機構(gòu)在“聯(lián)邦公報”(Federal Register,FR)中發(fā)表與公布的一般性和永久性規(guī)則的集成，具有普遍適用性和法律效應(yīng)。FDA依據(jù)法律，制定了大量的技術(shù)法規(guī)，匯編于CFR第21篇的第800～900部分。

FDA對上市后的醫(yī)療器械實行全方位的監(jiān)督管理。1990年通過的《醫(yī)療器械安全法案》中增加了醫(yī)療器械不良事件報告、上市后監(jiān)督研究、高風險產(chǎn)品的追溯制度等，同時也豐富了質(zhì)量體系規(guī)范內(nèi)容。

1.2.1 醫(yī)療器械不良事件報告制度 從1984年12月開始，F(xiàn)DA關(guān)于醫(yī)療器械報告的法規(guī)要求企業(yè)在接到醫(yī)療器械事故、引起嚴重傷害或者死亡的投訴時應(yīng)該向FDA報告。1996年7月，適用于使用者和醫(yī)療器械生產(chǎn)商的新的醫(yī)療器械報告法規(guī)開始生效，自此醫(yī)療器械的國外生產(chǎn)商也必須遵守FDA醫(yī)療器械報告的規(guī)定。FDA對違規(guī)行為的行政處罰手段包括：發(fā)警告信、扣押產(chǎn)品、對違法公司提起訴訟、召回產(chǎn)品等。召回產(chǎn)品可由FDA律師向法院申請強制執(zhí)行。

1.2.2 上市后監(jiān)督研究 對于可能存在危害健康因素的II、III類產(chǎn)品，F(xiàn)DA可以要求生產(chǎn)商進行上市后研究，以收集安全性和有效性的資料。上市后監(jiān)督研究是指生產(chǎn)商主動、系統(tǒng)、科學、有效地收集已上市醫(yī)療器械的數(shù)據(jù)、并對數(shù)據(jù)及其他信息進行分析和判斷，通過數(shù)據(jù)的分析預(yù)測非預(yù)期不良事件、預(yù)期不良事件的實際發(fā)生率，還可以提供保護公眾健康的其他信息。生產(chǎn)商首先應(yīng)提供相應(yīng)的研究計劃提交FDA審批，以確定研究計劃的可行性。研究計劃通過FDA審評的生產(chǎn)商應(yīng)按所確定的計劃開展上市后研究，生產(chǎn)商應(yīng)向FDA提交上市后監(jiān)督的中期和最終報告。

1.2.3 醫(yī)療器械追溯 FDA規(guī)定對于用于支持、維持生命的設(shè)備或永久植入性設(shè)備，如人工心臟瓣膜、直流除顫器等，生產(chǎn)商和銷售商應(yīng)當建立追溯制度，確保從產(chǎn)品生產(chǎn)開始，到患者使用中間一系列環(huán)節(jié)都具有可追溯性，以減少安全風險。

1.2.4 質(zhì)量體系檢查 一般來講，對于I類產(chǎn)品，F(xiàn)DA每四年檢查一次質(zhì)量體系；對于II、III類產(chǎn)品每兩年檢查一次質(zhì)量體系。若有不良事件或其他報告，F(xiàn)DA可以隨時進行質(zhì)量體系檢查。

1.3 中美醫(yī)療器械監(jiān)測和再評價對比

美國是最早建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度的國家。CDRH結(jié)合FDA醫(yī)療器械風險管理的過程模式要求，通過制定并實施上市前審批和上市后監(jiān)測計劃，使醫(yī)療器械從設(shè)計、上市使用，到更新?lián)Q代，組成了一個維護公眾健康安全的統(tǒng)一體。CDRH上市后安全性監(jiān)測框架是旨在降低與使用上市后醫(yī)療器械有關(guān)的傷害，不斷改進產(chǎn)品的系統(tǒng)。該框架主要包括質(zhì)量體系考核，不良事件和器械缺陷監(jiān)測系統(tǒng)、上市后潛在的安全性問題評價系統(tǒng)，另外還包括：①生產(chǎn)商、醫(yī)務(wù)人員和公眾的培訓機制；②解決安全性問題和重復(fù)發(fā)生最小化的管理過程。CDRH的上市后監(jiān)測是通過共享不良事件數(shù)據(jù)、制定指南和標準、以及評估信息技術(shù)與上市前審批過程直接相連而實現(xiàn)的，并得到CDRH內(nèi)部計劃（措施后效評估，教育和培訓）和外部合作伙伴的支持[3]。

我國醫(yī)療器械監(jiān)督管理的歷史較短，系統(tǒng)開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作更晚。在2001年前后，一些已上市的醫(yī)療器械，如醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠、角膜塑型鏡等，因出現(xiàn)安全性問題形成社會新聞熱點，進一步顯示出加快推進醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的迫切性。2004至2006年，國家食品藥品監(jiān)督管理局先后發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測試點工作總結(jié)和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測近期工作安排及技術(shù)要求的通知》和《關(guān)于進一步加強醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測有關(guān)事宜的公告》，提出了醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和召回工作的程序和技術(shù)要求，初步建立了個例報告和企業(yè)匯總報告制度。在《醫(yī)療器械注冊管理辦法》、《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》、《醫(yī)療器械經(jīng)營監(jiān)督管理辦法》等部門規(guī)章中，也對醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測做出了相應(yīng)規(guī)定。2008年12月，衛(wèi)生部和國家食品藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法》（試行）使該項工作進入了一個新的歷史發(fā)展階段[4]。

2 我國醫(yī)療器械再評價的實際問題

2.1 法規(guī)體系不健全[4]

我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價的專門法規(guī)體系尚未建立完善。雖然2008年12月29日已經(jīng)發(fā)布并開始實施《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》，但配套的指導原則等尚未發(fā)布，各級監(jiān)管部門及醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位在開展醫(yī)療器械不良事件報告、監(jiān)測和再評價工作時，缺少必要的可操作性強的指導性法規(guī)。

2.2 不良事件報告缺乏公開性，監(jiān)測信息利用不夠

美國收集的每一個報告，包括每一個FDA的電話報告記錄，都能在一定原則的前提下向公眾出示[5]。而我國卻缺乏報告的公開性，其實不良事件監(jiān)測的最后一個環(huán)節(jié)是反饋，包括風險信息的交流和必要時采取的行政措施。目前，某些地方的不良事件監(jiān)測工作仍停留在被動收集和轉(zhuǎn)報階段，開展主動監(jiān)測和專題深入調(diào)查不夠，無法形成有效的信息；有些急于發(fā)布的不良事件監(jiān)測信息沒有經(jīng)過規(guī)范、科學的整體評價和趨勢分析，難以發(fā)揮真正的指導作用。同時，與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)缺乏互動交流，既無法使監(jiān)測信息得到深化和提煉，也無法發(fā)揮對管理相對人的促進作用。此外，還有一種現(xiàn)象，就是許多不良事件信息與產(chǎn)品注冊、標準制定、質(zhì)量體系檢查等工作沒有交流，難以全面發(fā)揮應(yīng)有的作用[4]。

2.3 生產(chǎn)企業(yè)責任主體意識不到位[4]

醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)是產(chǎn)品安全的第一責任人。開展不良事件監(jiān)測工作既是一項法規(guī)要求，也應(yīng)當是企業(yè)完善產(chǎn)品設(shè)計、規(guī)范生產(chǎn)流程、保障公眾安全的內(nèi)在需求。從發(fā)達國家來看，生產(chǎn)企業(yè)提交的不良事件報告往往占報告總數(shù)的90%以上。在我國，目前生產(chǎn)企業(yè)報告數(shù)量僅占約4%，不少企業(yè)工作處于應(yīng)付狀態(tài)，經(jīng)常是被動等待政府主管部門的監(jiān)測結(jié)果。

2.4 基層醫(yī)療器械監(jiān)管隊伍建設(shè)薄弱[6]

首先，監(jiān)管力量薄弱，缺乏專業(yè)技術(shù)人員，尤其是基層監(jiān)管人員缺乏專業(yè)背景，醫(yī)療器械監(jiān)管力量難以保證。其次，缺少系統(tǒng)培訓。專業(yè)培訓機構(gòu)較少，基層人員更是缺少培訓機會。在日常的醫(yī)療器械監(jiān)管中，基層藥品監(jiān)管部門對醫(yī)療器械研制、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的監(jiān)管多停留在淺表層次上，多是對資質(zhì)、進貨渠道、效期等進行一般方式的監(jiān)督，無法進行實質(zhì)性的技術(shù)監(jiān)督。

3 啟示和建議

3.1 盡快完善法規(guī)體系的建立

完善的法律法規(guī)是有效開展醫(yī)療器械監(jiān)測和再評價工作的前提，美國FDA／CDRH無不體現(xiàn)出規(guī)范化、體系化的管理思路，我國在上市后醫(yī)療器械安全性監(jiān)測方面亦應(yīng)如此，應(yīng)注重體現(xiàn)法規(guī)的完善性、可操作性，并做好對法規(guī)的宣貫工作。

3.2 建立監(jiān)測信息的發(fā)布和交流機制

醫(yī)療器械的監(jiān)管是一項系統(tǒng)化的工程，應(yīng)涵蓋醫(yī)療器械從上市前到上市后的整個生命周期?；谶@種理念，CDRH作為FDA具體行使醫(yī)療器械監(jiān)管的機構(gòu)，始終把上市后的監(jiān)測結(jié)果與上市前審評相結(jié)合作為上市后監(jiān)測的主要目標之一，在設(shè)計醫(yī)療器械上市后安全性監(jiān)測的框架時，通過共享不良事件的數(shù)據(jù)，制定指南和標準以及評估信息技術(shù)而與上市前審評過程相聯(lián)。同時FDA不斷提高上市后醫(yī)療器械風險信息對公眾的透明度，其信息的公開程度、獲得信息的途徑以及信息的內(nèi)容都充分考慮到了不同層次人群的需求。我國也可借鑒美國的經(jīng)驗，在進行醫(yī)療器械監(jiān)測和再評價時，充分發(fā)揮上市前審批機構(gòu)和上市后監(jiān)測機構(gòu)的作用，并通過更加公開、獨立的方式處理公眾關(guān)注的醫(yī)療器械上市后風險問題，在公眾的監(jiān)督下完善醫(yī)療器械上市后風險管理體系。

3.3 加強企業(yè)的責任主體意識

可建立并完善與企業(yè)溝通醫(yī)療器械上市后安全性問題的機制，提高企業(yè)的能動性，使其能正確看待醫(yī)療器械上市后風險問題并自覺開展再評價研究，不斷完善企業(yè)的質(zhì)量管理體系，保證產(chǎn)品的安全有效。

3.4 加強醫(yī)療器械監(jiān)管隊伍建設(shè)

醫(yī)療器械監(jiān)管工作的質(zhì)量與監(jiān)管隊伍的素質(zhì)是分不開的，應(yīng)通過多學科的交叉學習，不斷培養(yǎng)具有豐富的醫(yī)療器械上市后風險管理知識和經(jīng)驗的專業(yè)人才，形成專業(yè)特色并建立學習型的專業(yè)組織。

4 結(jié)論

綜上所述，醫(yī)療器械監(jiān)測和再評價工作在我國起步較晚，還存在很多問題。我國政府應(yīng)重視醫(yī)療器械不良事件和再評價的監(jiān)管工作，從法規(guī)建設(shè)和組織建設(shè)著手，盡快完善與國際接軌的醫(yī)療器械上市后監(jiān)管系統(tǒng)。其發(fā)展依賴于管理者的高度重視，依賴于生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)的強烈責任意識，依賴于醫(yī)務(wù)工作者的大力支持，依賴于公眾的普遍認知。

參考文獻：

[1]邊旭，王喆.上市醫(yī)療器械建立不良事件監(jiān)測及再評價制度的必要性探析[J].首都醫(yī)藥，2008,15（7）：54-55.

[2]張世慶，鄧潔，張金剛.美國醫(yī)療器械監(jiān)管模式概述[J].中國醫(yī)療器械信息，2009，15（10）：62-63.

[3]張素敏，姚瑤.美國醫(yī)療器械上市后安全性監(jiān)測框架及特點[J].中國藥物警戒，2009，6(4)：245-246.

[4]王蘭明.關(guān)于推進醫(yī)療器械上市后安全性監(jiān)測工作的探討[J].中國醫(yī)療器械信息，2009，15（4）：48-52.

[5]國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心.國外醫(yī)療器械不良事件的管理[Z].2004：139-140.

[6]史靜杰，白秀梅，岳素雪，等.淺析基層醫(yī)療器械監(jiān)管現(xiàn)狀及對策[J].中國藥事，2009，23(11)：1054-1055.

作者簡介：馬艷彬，碩士，高級工程師。研究方向：醫(yī)療器械審評。E-mail：mayanbin@ldate.org.cn

The Comparison of Medical Device Re-evaluation Between China and American

Ma Yanbin,Li Fei,Li Zhu,Chi Ge,Liang Wen(Liaoning Food and Drug Administration Technical Evaluation Center,Shenyang 110003,China)

ABSTRACTMedical device re-evaluation is essential for ensuring the safety and performance of medical device.This article gives a comparison of medical device post-market program.Through the analysis and comparison,we can see some problems about the medical device re-evaluation in our country,and propose some suggestions to improve the administration.

KEY WORDSMedical Device;Re-evaluation;Comparison;Advice