支氣管成形術(shù)治療中央型肺癌 23例療效觀察

付 強(qiáng),孫冰峰

(水城礦業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院,貴州六盤水 553000)

支氣管成形術(shù)治療肺癌是對病變部位行袖狀或楔形切除重建氣道,從而達(dá)到最大限度地切除腫瘤組織、保留健康肺組織的目的,特別是為高齡、心肺功能不良的患者提供了一種更為安全有效的治療手段。2002年 6月 ～2009年 1月我院應(yīng)用支氣管成形術(shù)治療中央型肺癌患者 23例,效果滿意。現(xiàn)報告如下。

臨床資料:本組患者 23例,男 15例、女 8例,年齡 19～63歲、平均 48歲。均為中央型肺癌。病理類型:鱗癌 15例,腺癌 4例,小細(xì)胞癌 3例,鱗腺混合癌 1例。TNM分期:Ⅰa期 3例,Ⅰ b期 3例,Ⅱa期 6例,Ⅱb期 8例,Ⅲa期 3例。術(shù)前患者均行常規(guī)肺功能測定,其中每分鐘最大通氣量(MVV)、第一秒末用力呼氣量(FEVl)占預(yù)計值 50% ～60%者 5例,其余患者均大于 60%。

方法:術(shù)前除胸片、增強(qiáng)螺旋CT檢查外均經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診及定位。插雙腔管,靜脈復(fù)合麻醉。經(jīng)后外側(cè)切口進(jìn)胸。確定切除范圍,解剖游離斜裂及肺門,常規(guī)切斷、結(jié)扎所需切除之上葉或下葉的靜脈和動脈,游離所需切除之支氣管。支氣管袖狀成形右肺上葉切除 9例,楔形成形右肺上葉切除 4例,支氣管袖狀成形右肺下葉切除 3例,支氣管袖狀成形左肺上葉切除 4例,支氣管楔形左上肺葉切除 1例,其中3例同時行左肺動脈楔形切除成形,支氣管袖狀成形左下肺葉切除 2例。近端支氣管橫切,遠(yuǎn)端支氣管斜行切斷,盡量保持支氣管吻合口兩斷端管徑一致,如遠(yuǎn)、近端支氣管口徑相差懸殊,則在較大口徑的近心端支氣管壁作縱行“V”形切除后縫縮口徑。全組均采用可吸收縫線間斷全層吻合,術(shù)中常規(guī)清掃支氣管旁、肺門及縱隔淋巴結(jié),吻合口均用帶蒂縱隔胸膜或心包脂肪墊包繞覆蓋。術(shù)后均行輔助化療 3～4周期。

結(jié)果:本組 23例患者中,失訪 2例,其余 21例 1、3、5 a生存率分別為 80.95%(17/21),47.62%(10/21),38.10%(8/21)。術(shù)后并發(fā)肺部感染 2例,肺不張 2例,中等胸腔積液 1例,均經(jīng)霧化吸入排痰、纖支鏡吸痰、抗感染、胸穿等治療痊愈。全組無吻合口瘺、狹窄及出血。隨訪 10個月 ～6 a,平均 34個月,吻合口瘢痕增生 1例,吻合口癌復(fù)發(fā) 1例。

討論:在現(xiàn)代肺癌外科治療中,支氣管成形肺葉切除術(shù)或聯(lián)合肺動脈成形術(shù)已逐漸成為治療中央型肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,特別是對于某些病期較晚、心肺功能低下而不能耐受全肺切除的老年患者。支氣管成形術(shù)徹底切除了腫瘤組織,最大限度地保留更多健康的肺組織和肺功能,為后繼的腫瘤綜合治療提供了足夠的肺功能支持,從而提高了患者的生存時間和生活質(zhì)量。

一般認(rèn)為,肺葉支氣管腫瘤向近側(cè)侵犯,累及葉支氣管開口部位或鄰近主支氣管壁,常規(guī)肺葉切除不能完全去除的中央型肺癌,若行全肺切除則使無病變的其他肺葉也被切除而過于減損肺功能,尤其是雙側(cè)上葉開口處者,皆適用于袖狀肺葉切除術(shù)。因此,對這類患者采用袖狀肺葉切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃,可使其得到根治性治療。袖狀切除在切除腫瘤及淋巴結(jié)的效果方面與全肺切除是一樣的,甚至比全肺切除更徹底。但采取該術(shù)式要權(quán)衡術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的危險,我們認(rèn)為必須遵循兩點(diǎn):①腫瘤學(xué)原則:選擇無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有局部轉(zhuǎn)移,但能同時清掃干凈的病例。②完整切除原則:即切緣無癌殘留。術(shù)中應(yīng)根據(jù)支氣管新生物的特點(diǎn),選擇理想的支氣管切斷面。因氣管的解剖學(xué)特點(diǎn)及其與周圍組織的關(guān)系,切除范圍不能過長。為了保證原發(fā)腫瘤的徹底切除,切緣距腫瘤邊緣不能少于 1cm；同時術(shù)中要對支氣管切緣行冷凍切片檢查,以確保切緣無癌殘留,但總長度不能超過 4cm,否則將造成吻合口張力過大,影響愈合。支氣管成形術(shù)的選擇還需要兼顧肺血管的處理和淋巴結(jié)的清掃。

支氣管成形肺葉切除術(shù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是支氣管吻合口瘺。而其發(fā)生主要與操作技巧、支氣管切緣血供,吻合口有無張力及感染等因素有關(guān),所以,手術(shù)中要遵循下列基本手術(shù)操作原則:①保證支氣管切緣的血液供應(yīng)。②良好的吻合是支氣管成形術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵,吻合時應(yīng)確保支氣管壁對合平整、無扭曲、無張力。③淋巴結(jié)清掃要在支氣管吻合前完成,以免對吻合口造成不必要的機(jī)械損傷。④感染是引起吻合口瘺的重要因素之一,在支氣管切除后,以 0.5%活力碘對遠(yuǎn)近端氣管內(nèi)膜進(jìn)行徹底消毒,有效去除局部感染因素。⑤吻合口用帶蒂胸膜或心包片包裹,尤其是同時行肺動脈成形者,除了能減少吻合口裂開或發(fā)生漏氣外,還能防止肺動脈被縫線磨穿,導(dǎo)致致命性大出血。

當(dāng)腫瘤侵犯或緊密粘連肺動脈主干時,需行肺血管成形術(shù)。應(yīng)先解剖肺動脈總干,置血管阻斷帶備用或阻斷血流,盡量分離與腫瘤粘連的肺血管,視血管壁受侵范圍采用不同術(shù)式。受侵范圍在 1/3周徑以內(nèi)行縱向切除,受侵范圍超過1/3周徑需行肺動脈袖狀切除。由于支氣管成形術(shù)后,支氣管去神經(jīng),遠(yuǎn)端纖毛運(yùn)動減弱,黏液毯作用減輕,加之吻合口的機(jī)械屏障作用,造成遠(yuǎn)端分泌物潴留,致使術(shù)后肺部感染、肺不張的發(fā)生率明顯升高,故呼吸道管理尤為重要。術(shù)后加強(qiáng)抗感染,霧化吸入,必要時纖支鏡吸痰,吸凈分泌物同時滴入 1%麻黃素溶液 5～10滴及地塞米松 5 mg,以減輕吻合口水腫,利于分泌物咳出,可有效防止呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。