環(huán)胞菌素 A治療難治性免疫性血小板減少性紫癜 15例療效觀察

免疫性血小板減少性紫癜(ITP)是因免疫機(jī)制導(dǎo)致血小板破壞增多的臨床上常見的出血性疾病。難治性的 ITP是經(jīng)過足量的正規(guī)糖皮質(zhì)激素、脾切除，或一般的免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、長春新堿等治療無效或繼發(fā)失效的患者。2003年 1月 ～2008年 3月，我們應(yīng)用環(huán)孢素 A治療 15例難治性 ITP，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:15例難治性 ITP患者均為我院住院及門診患者，男 5例、女 10例，年齡 17～52歲、中位年齡 32歲。診斷符合張之南主編的《血液病診斷療效及標(biāo)準(zhǔn)》第 3版。有不同程度的皮膚瘀點(diǎn)瘀斑 13例，牙齦出血 8例，月經(jīng)量增多8例，鼻出血 5例，消化道出血 1例，血尿 2例。患者均接受過正規(guī)足量的糖皮質(zhì)激素治療，其中在糖皮質(zhì)激素減量或維持過程中血小板下降 10例，對(duì)激素初治無效 5例;接受大劑量免疫球蛋白治療 10例，有效 8例，但停藥后 2個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā);脾切除 7例，其中 3例為環(huán)孢素 A應(yīng)用 6個(gè)月無效的患者再行脾切除;13例患者接受環(huán)磷酰胺、長春新堿、硫唑嘌呤等免疫抑制劑治療，其中 5例短期內(nèi)曾有效。

方法:環(huán)孢素 A 3～5mg/(kg?d)分 2次口服，定期檢查環(huán)孢素 A血藥濃度，調(diào)整其用量使血藥濃度維持于 300 ng/m l。同時(shí)常規(guī)予以護(hù)肝片保護(hù)肝功能。血小板 ＜20×109/L的患者注意加強(qiáng)護(hù)理，適當(dāng)應(yīng)用止血藥物，盡量避免輸注血小板。治療開始時(shí)每周查血常規(guī)及肝腎功能，血小板上升及治療 2個(gè)月以上肝功能穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長檢查周期，注意觀察藥物不良發(fā)應(yīng)、臨床癥狀及體征 。治療時(shí)間大于 6月以上仍無效則視為治療失敗，退出本實(shí)驗(yàn);有效患者繼續(xù)治療，減藥原則寧慢毋快，視血小板波動(dòng)情況及毒副作用而定。治療前后常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、骨髓象、肝功能、腎功能、血糖、自身免疫全套。

結(jié)果:臨床療效:治療前 3個(gè)月內(nèi)顯效 2例，良效 2例，進(jìn)步 3例，無效 8例;6個(gè)月內(nèi)顯效 6例，良效 4例，進(jìn)步 1例，無效 4例，總有效率 66.7%，總顯效率 40.0%。實(shí)驗(yàn)室檢查:治療前后血小板數(shù)、骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)、產(chǎn)板型巨核細(xì)胞數(shù)的變化見表 1。不良反應(yīng):齒齦增生 13例、肝功能損害14例、一過性腎功能異常 1例、手顫 4例、多毛 9例、發(fā)熱 3例，均經(jīng)保肝及其他對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

表1 治療前后血小板數(shù)、骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)、產(chǎn)板型巨核細(xì)胞數(shù)的變化(n=15，±s)

表1 治療前后血小板數(shù)、骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)、產(chǎn)板型巨核細(xì)胞數(shù)的變化(n=15，±s)

注:與治療前比較，*P＜0.05

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討論:ITP是一種自身免疫性血液病，其發(fā)病機(jī)制與機(jī)體免疫紊亂有關(guān)，各種假說較多，但主要可能是 T輔助細(xì)胞(Th)減少和 T抑制細(xì)胞(Ts)增高，Th/Ts比值降低，體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板的自身抗體，形成抗原抗體復(fù)合物導(dǎo)致血小板破壞。Kappors-Klunn等報(bào)道 20例對(duì)皮質(zhì)激素和(或)脾切除治療無效的難治性ITP患者，采用環(huán)孢素A治療，總有效率55%。我們應(yīng)用環(huán)孢素 A治療 15例難治性 ITP，治療 6個(gè)月后總有效率為 66.7%，與國外報(bào)道基本接近。

環(huán)孢素 A作為免疫抑制劑，能調(diào)節(jié) ITP患者失衡的T細(xì)胞亞群，還可增加轉(zhuǎn)化生長因子-β的表達(dá)，抑制 IL-2刺激 T細(xì)胞增殖，起到免疫抑制作用，抑制抗原抗體復(fù)合物形成，減少血小板破壞。我們初步臨床研究結(jié)果表明其治療難治性ITP效果較為肯定，可以作為難治性 ITP的一線藥物治療。文獻(xiàn)報(bào)道其不良作用較多，本研究治療體會(huì)是肝功能損害及齒齦增生較多見，但大多為一過性異常，通過保肝對(duì)癥處理后均能恢復(fù)，沒有影響治療過程。當(dāng)然由于隨訪期短，患者的遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥尚未觀察到。另外，目前我們還存在治療期長短及具體減量時(shí)機(jī)、減量速度等方面的問題，這些均有待于大樣本臨床研究及長期觀察。