主動脈置換術后肺損傷實施控制性肺復張的監(jiān)護要點

(江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院胸心外科ICU,江蘇南京,210008)

本科于2002年～2007年共為61例主動脈夾層患者實施了主動脈置換手術,術后出現(xiàn)不同程度的急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)15例。ARDS是主動脈置換手術術后常見并發(fā)癥之一[1],大量肺泡塌陷是其主要的病理生理特征之一[2]。臨床上肺保護性通氣不能使塌陷的肺泡完全復張,患者表現(xiàn)為血氧飽和度進行性下降,即使使用高水平的吸入氧濃度也不能改善,延長了呼吸機使用時間并增加了呼吸機相關性肺炎(VAP)的發(fā)生。作者通過使用控制性肺復張手法(SI)治療該類患者,取得了較明顯的療效。

1 臨床資料

61例主動脈置換手術患者,男48例,女23例,年齡22～86歲,平均(49.5±3)歲。15例患者術后發(fā)生ARDS,其中男19例,女6例,年齡48～86歲,平均(56.4±2)歲。主動脈阻斷時間35～375min,平均(160±4)min,體外循環(huán)時間47～450min,平均(206±3)m in。15例患者均接受了SI治療。其中13例患者癥狀很快改善并順利脫機拔管,有2例患者發(fā)生不良反應,1例因血容量不足導致低血壓,1例因氣壓傷導致雙側(cè)氣胸。

方法:15例患者均使用PB840呼吸機進行持續(xù)機械通氣及持續(xù)心電圖、橈動脈血壓、血氧飽和度監(jiān)測,并放置Sw an-Ganze導管進行持續(xù)有創(chuàng)心排量監(jiān)測。具體實施SI步驟:呼吸機模式調(diào)整為持續(xù)氣道正壓(CPAP),并給予35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的壓力 ,持續(xù)30 s后,恢復原通氣模式及條件,間隔8h 1次,記錄基礎狀態(tài)和實施后的生命體征和血氣分析結(jié)果[動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)]。

結(jié)果:本組患者有1例發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)不良反應,為有效循環(huán)血量不足導致SI時低血壓,在充分補充膠體恢復循環(huán)穩(wěn)定后再實施SI,癥狀很快改善并最終順利脫機拔管。1例發(fā)生雙側(cè)氣胸,為氣壓傷所致,立即停止SI,雙側(cè)分別置入胸腔排氣管,5 d后拔除,術后第11天拔除氣管插管。

2 護 理

2.1 SI前的準備

鎮(zhèn)靜:在實施SI前遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑并觀察用藥后效果,持續(xù)靜脈泵入咪唑安定(0.05 mg/(kg·h)和維庫溴銨(2 μg/(kg·m in),使患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)達到Ramsay 4～5級。

循環(huán)系統(tǒng)的準備:持續(xù)心電監(jiān)測,監(jiān)測心率和有創(chuàng)動脈血壓,動脈收縮壓(SBP)應在100～200 mmHg,心率(HR)應在70～140次/min。

呼吸機基礎設置:容量控制通氣,潮氣量5～8m L/Kg,吸入氧濃度調(diào)至100%,持續(xù)5min后開始SI。

2.2 SI中的監(jiān)護

準確監(jiān)測并記錄肺機械力學:記錄潮氣量(VT)、氣道峰壓(PIP)、氣道平均壓(Pm)、氣道平臺壓(Pplat)、血氧飽和度SO2。

血流動力學:監(jiān)測動脈壓(ABP)、平均動脈血壓(MAP)、心率(HR)、肺動脈壓(PAP)、中心靜脈壓(CVP)、肺動脈楔壓(PAWP),心排儀持續(xù)測量心排量(CO)和心排指數(shù)(CI)。

病情觀察:密切觀察有無惡性心律失常、循環(huán)不穩(wěn)定、氣胸的癥狀和體征。

2.3 SI后的監(jiān)護

觀察循環(huán)系統(tǒng)及肺部不良反應:循環(huán)系統(tǒng)的不良反應表現(xiàn)為HR增至140次/min以上或增加了20次/min,SBP降至90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降了30 mmHg;在應用SI過程中,可呈現(xiàn)一過性SO2下降和低血壓改變,但在停止SI后,上述情況一般會很快恢復,其原因可能是應用SI時回心血量減少,前負荷不足引起的CO下降有關。因此,SI前應保證足夠前負荷,同時在使用SI時應密切注意ABP、HR和SO2的變化。

肺部不良反應的表現(xiàn):出現(xiàn)氣壓傷,如前后位X線胸片有氣胸、縱隔氣腫、直徑>2 cm的肺大泡,或者出現(xiàn)皮下氣腫、不能用其他原因解釋。

2.4 其他護理要點

氣道護理:機械通氣期間保持氣道濕化和適宜的溫度,并及時清除呼吸道分泌物[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn),每次開放式吸痰后均可引起氧合及肺容積顯著下降,導致患者低氧血癥,作者在實施SI通氣治療患者氣道護理中應用封閉吸痰系統(tǒng),有研究發(fā)現(xiàn)該方法對呼氣末肺容積(EELV)及動脈血氧影響較少。目前認為,對嚴重的ARDS患者應用封閉吸痰系統(tǒng)更加有利于肺容量及氧合的維持[5]。

體位與體療:床頭保持抬高30°,在每次吸痰前翻身,由下而上、由外向內(nèi)地進行拍背體療,促進深部痰液排出。

容量控制:容量不足時進行SI易導致循環(huán)系統(tǒng)不良反應,容量過負荷時加重心臟和肺的負擔。

3 討 論

作者在對61例主動脈置換術后患者進行總結(jié)時發(fā)現(xiàn),ARDS是該類患者術后常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率達 24%。ARDS是急性肺損傷(ALI)的終末階段,是由各種原因所致急性肺部損傷所引發(fā)的呼吸衰竭,美國胸科醫(yī)師學會和歐洲危重病學會分別于1992年5月和10月將成人呼吸窘迫綜合征更名為急性呼吸窘迫綜合征[6]。關于ARDS的診斷目前仍沿用 1994年歐美ARDS聯(lián)席會議提出的標準,包括:①急性起病;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200 mmH g;③正位X線胸片顯示雙肺彌散性浸潤陰影;④肺動脈楔壓(PAWP)≤18mmHg,或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)[7]?，F(xiàn)代ARDS的治療發(fā)展為肺保護通氣策略,其基本要點在于通過小潮氣量通氣和允許性高碳酸血癥減少肺容積傷的發(fā)生。肺保護通氣策略在降低呼吸機相關性肺損傷(VILI)發(fā)生率的同時,還能降低肺內(nèi)及血循環(huán)中的炎癥介質(zhì)水平,防止多器官功能衰竭的發(fā)生,降低ARDS病死率[8]。肺泡大量塌陷導致肺容積明顯減少是ARDS的主要病理生理特點之一。為保證患者氧合,須將萎陷的肺泡再度開放,并維持其開放狀態(tài),于是肺復張策略得以提出[9]。肺復張策略包括SI、應用高呼氣末正壓(PEEP)水平復張、高頻振蕩通氣以及嘆息樣呼吸等,但其原理基本上是一致的。作者采用SI的方法治療主動脈置換術后發(fā)生ARDS的患者。SI的概念是在機械通氣時通過給予足夠的氣道壓力,使塌陷的肺泡充分開放,且屏氣一段時間,增加肺泡的穩(wěn)定性,從而達到增加機體的氧合的目的[10]。從實施SI過程的監(jiān)護中作者總結(jié)出嚴密的循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的評估觀察以及監(jiān)測是保證治療順利進行和成功的關鍵之一,專業(yè)的監(jiān)護室護士應掌握各大系統(tǒng)的評估和監(jiān)測要點并掌握判斷容量平衡的標準,為醫(yī)生提供準確的臨床診斷數(shù)據(jù)及相關信息,保證治療順利實施和治療效果的確實記錄,在治療中起到積極的協(xié)助作用,預防不良反應的發(fā)生。

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