經(jīng)尿道等離子體雙極電切治療淺表膀胱腫瘤

安徽省淮北礦工總醫(yī)院（235000） 王成元 宋國(guó)祥 張道習(xí)

安徽省淮北礦工總醫(yī)院2007 年2月～2010年6月采用經(jīng)尿道等離子體雙極電切治療淺表性膀胱腫瘤患者29例，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者29例，男22例，女7例，年齡33～72歲。無(wú)痛性肉眼血尿23例，常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)3例。腫瘤單發(fā)21例，多發(fā)5例，瘤體直徑0.8cm～4.6cm，有蒂，腫瘤分布于膀胱側(cè)壁20例，膀胱底部6例，頸部1例，前壁2例。術(shù)前行膀胱鏡檢查，病理診斷為膀胱移行細(xì)胞乳頭狀瘤2例，膀胱移行細(xì)胞癌27例。術(shù)前常規(guī)行B超、盆腔CT、腹部平片加靜脈尿路造影檢查，以了解腎臟和上尿路情況，及有無(wú)輸尿管梗阻、腎積水等。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，取截石位。采用美國(guó)AMCI公司等離子體雙極電切系統(tǒng)，電切功率160W，凝血功率80W，灌注液為生理鹽水，灌洗壓力為6KPa左右。置入F25.6切鏡，再次觀察膀胱腫瘤的位置、大小、數(shù)目及與輸尿管開口的關(guān)系，選擇不同的電切方法?；撞咳菀罪@露的腫瘤先從基底部開始，將腫瘤完整切除，切除深度達(dá)肌層，切除范圍達(dá)腫瘤基底外2.0cm電灼，最后分塊切除已游離的腫瘤，勾出或沖出體外；不容易顯露腫瘤基底部的腫瘤從腫瘤側(cè)邊開始切除，逐步顯露基底部，然后按上述方法切除腫瘤。近輸尿管口處的腫瘤作腫瘤切除時(shí)，要小心不要損傷輸尿管開口，無(wú)法避開輸尿管開口時(shí)，不要使用電凝，以免造成輸尿管口狹窄。留置氣囊導(dǎo)尿管，3～5天拔除。術(shù)后6h取絲裂霉素20mg膀胱灌注，每周一次連續(xù)6次，接著每二周一次連續(xù)6次，改為每月一次，連續(xù)6次。術(shù)后兩年每6個(gè)月膀胱鏡檢查一次，以后每年檢查一次。

2 結(jié)果

29例膀胱腫瘤均一次順利切除，手術(shù)時(shí)間為15min～65min，平均30min，術(shù)中出血10ml～80ml，平均32ml，均未輸血。術(shù)中無(wú)膀胱穿孔、無(wú)電切綜合征（TURS）發(fā)生，20例側(cè)壁腫瘤有5例出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，但無(wú)膀胱破裂。術(shù)后無(wú)繼發(fā)出血，術(shù)后3～5d出院，隨訪1個(gè)月～33個(gè)月。單發(fā)膀胱腫瘤患者中3例異位復(fù)發(fā)，再次經(jīng)尿道等離子雙極電切膀胱腫瘤（PKRBt），多發(fā)膀胱腫瘤患者中3例6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，再次行PKRBt術(shù)，換用吡柔比星或羥基喜樹堿灌注預(yù)防復(fù)發(fā)，其中1例6個(gè)月再?gòu)?fù)發(fā)，再次行PKRBt術(shù)，并給予BCG與絲裂霉素交替膀胱灌注預(yù)防再發(fā)。

3 討論

我國(guó)膀胱腫瘤的發(fā)病率中占泌尿系腫瘤的首位，膀胱腫瘤主要為移行上皮細(xì)胞癌，腺癌及鱗癌均少見，約75%～85%為淺表性膀胱癌。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt) 創(chuàng)傷小，視野清晰，切割速度快，可多次手術(shù)，是目前治療淺表性膀胱腫瘤的理想方法。但該手術(shù)存在技術(shù)掌握難度較大，術(shù)中出血不易被控制，易發(fā)生水中毒及并發(fā)膀胱穿孔等缺點(diǎn)[1]。

PKRBt 是近年來(lái)在經(jīng)尿道電切及電汽化基礎(chǔ)上創(chuàng)新改良而成的一種最新設(shè)備及技術(shù)，并已在國(guó)內(nèi)外泌尿外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用?；驹硎堑入x子雙極電切的工作電極與回路電極均位于電切環(huán)內(nèi)，電流無(wú)需通過(guò)患者身體。高頻電能通過(guò)導(dǎo)電的生理鹽水構(gòu)成精簡(jiǎn)的局部控制回路，電切環(huán)工作極與其自身附帶的回路電極之間形成一個(gè)高能的等離子球體，當(dāng)組織進(jìn)入這一等離子球體內(nèi)時(shí)，即產(chǎn)生熱能使組織汽化切除，而不是通過(guò)雙極電刀與組織的直接接觸。通過(guò)雙極的方式在導(dǎo)電液體中產(chǎn)生效應(yīng)，用生理鹽水作為導(dǎo)電液體，因此稱之為等離子體技術(shù)[2]。其特點(diǎn)是靶組織表面溫度低（40～70℃），聚焦高，作用局限，切割準(zhǔn)確，熱穿透較淺，對(duì)周圍組織損傷輕微，不出現(xiàn)閉孔肌反射，能減少尿道膀胱刺激征，并可提供高質(zhì)量的病理標(biāo)本。

另外用等滲的生理鹽水作為導(dǎo)電液體，從根本上避免了水中毒的發(fā)生，由于對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾小，明顯降低了對(duì)患者術(shù)前體質(zhì)和一般情況的要求。

等離子雙極電切系統(tǒng)創(chuàng)面凝固層的厚度適中為0.5mm～1.0mm，切割的同時(shí)，止血效果好，手術(shù)視野清晰，有利于提高切除速度，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)后凝固層壞死脫落的程度減少，組織炎癥反應(yīng)輕，有效地減少了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

筆者采用經(jīng)尿道等離子體雙極電切治療淺表膀胱腫瘤29例患者，效果滿意，體會(huì)如下： ①術(shù)中出血少，等離子體雙極電切可形成0.5mm～1.0 mm 厚的均勻凝固層，并使深層小血管及淋巴管迅速閉合術(shù)中出血平均32ml，術(shù)后無(wú)繼發(fā)出血。②PKRBt發(fā)生膀胱穿孔的可能性較小，由于離子束集中，切割精細(xì)，不粘刀，止血效果好，能對(duì)腫瘤基部的膀胱壁作精確切割，避免了誤切及膀胱穿孔。③雙極電流不通過(guò)人體，切割溫度低，組織表面溫度僅40～70 ℃，電流不通過(guò)人體，可有效減輕膀胱腫瘤電切過(guò)程中閉孔神經(jīng)反射，其對(duì)深部神經(jīng)肌肉電刺激輕，閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率少[3]。但切割側(cè)壁腫瘤時(shí)仍需注意閉孔神經(jīng)反射。常規(guī)行閉孔神經(jīng)阻滯或者患側(cè)下肢牢牢固定可減少因閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致膀胱穿孔。20例側(cè)壁腫瘤切除時(shí)，5例引發(fā)閉孔神經(jīng)反射，但無(wú)膀胱穿孔。④范圍廣，是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的辦法之一。切除范圍達(dá)腫瘤基底外2.0cm，為了切除能夠達(dá)到足夠的深度，膀胱內(nèi)沖洗液量最好在100ml～ 150ml內(nèi)，此時(shí)的膀胱處于低壓狀態(tài)，黏膜皺壁消失，而膀胱肌層尚未完全伸展，壁相對(duì)較厚，這樣既可以徹底切除腫瘤，又能防止膀胱穿孔[4]。⑤影響膀胱癌行保留膀胱手術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素有腫瘤的分期、分級(jí)、多發(fā)性腫瘤、未發(fā)現(xiàn)的原位癌、腫瘤切除不徹底、腫瘤對(duì)膀胱灌注的化療藥物不敏感或有耐藥性等。術(shù)后筆者采用絲裂霉素常規(guī)膀胱灌注化療，術(shù)后6小時(shí)即行第一次灌注，以殺死殘存的腫瘤細(xì)胞[5]。⑥多發(fā)膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高而且時(shí)間早，可能與其惡性程度高有關(guān)，因此，術(shù)后患者應(yīng)嚴(yán)密隨訪，腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)及時(shí)再次手術(shù)治療，必要時(shí)行膀胱全切除術(shù)。

本組的初步結(jié)果表明，PKRBt 是一種安全、有效的手術(shù)方式。其操作方式、切除速度與傳統(tǒng)TUR 手術(shù)相似，但具有止血效果好、無(wú)需負(fù)極板等特點(diǎn)，使其有可能成為一種替代傳統(tǒng)TUR手術(shù)的新方式。閉孔神經(jīng)反射是PKRBt 的并發(fā)癥之一，在操作過(guò)程中要引起注意。