再談對中藥配方顆粒的“疑惑”

北京市肛腸醫(yī)院（100032） 李愛君

2009年4月1日，中藥配方顆粒納入到北京《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》報銷范圍內(nèi)，這極大地擴(kuò)大了中藥配方顆粒的市場和影響力。但在實(shí)際調(diào)劑工作中也還有很多問題，突出表現(xiàn)在以下幾個方面：

1 價格偏高

以北京市肛腸醫(yī)院2009年6月引進(jìn)配方顆粒為例，隨機(jī)抽取100張?zhí)幏?，對同處方配方顆粒和飲片的價格進(jìn)行對比，結(jié)果顯示配方顆粒方是飲片方價格的2.5倍左右。30%處方配方顆粒價格是飲片價格的3～4倍。如三七顆粒與三七面，前者的價格是每克0.85元，后者是0.26元。因此，自費(fèi)病人多因價格昂貴而直接選用飲片，有些患者即使是交費(fèi)后，經(jīng)詳細(xì)詢問配方顆粒的療效等相關(guān)問題，又要求退換為飲片方。

醫(yī)保病人關(guān)注更多的是配方顆粒的療效，但配方顆粒的有關(guān)研究資料不完善，臨床使用時間短，醫(yī)務(wù)工作者在實(shí)際工作中又缺乏經(jīng)驗的積累，患者很難得到明確答復(fù)，只能自行選用配方顆粒方還是飲片方。

本院對臨床單付藥價格超過30元處方進(jìn)行分析，造成單付藥價格過高的原因主要有兩個方面，一方面是藥味過多，另一方面是方中有價格很高的三七、肉桂、川貝等顆粒，醫(yī)院與中醫(yī)大夫溝通，除非病人特別要求必須用顆粒劑，一般情況下，三七顆粒、川貝顆粒用飲片中的三七面、川貝面替代。

對于一些醫(yī)保的慢性病患者，諸如糖尿病人、高血壓患者等，愿意選擇配方顆粒和西藥聯(lián)用，對患者而言，醫(yī)療費(fèi)報銷了，并未“吃虧”。但國家投入了這筆醫(yī)藥費(fèi)，是否能達(dá)到治療的目的，有沒有這方面的臨床藥學(xué)的評價?所以從療效和經(jīng)濟(jì)學(xué)方面考慮，這種治療方法是不是對醫(yī)療資源的一種浪費(fèi)？配方顆粒的療效是否優(yōu)于飲片？顆粒劑的優(yōu)勢病種是哪些？期待做更多更深入的研究，以解答對其的種種疑惑。

2 小劑量處方無法調(diào)劑

飲片和顆粒的換算關(guān)系是由廠家確立的，無論醫(yī)生還是藥劑師都會有這樣的疑惑：“經(jīng)換算顆粒劑型的療效是否與中藥飲片相同？”換算關(guān)系是確定的，醫(yī)生根據(jù)飲片用量開出的處方如果換算成配方顆粒，其用量有可能會很少，尤其是兒科處方，這樣的話，其療效就很值得“懷疑”。

飲片與配方顆粒的換算系數(shù)最小的是1，最大的是20，處方換算成顆粒后，大部分顆粒在0.05克～1克，如砂仁的當(dāng)量為20，臨床飲片用量3克～6克，換算成顆粒是0.15克～0.3克。生蒲黃當(dāng)量為20，臨床飲片用量3克～9克，換算成顆粒為0.15克～0.45克。每付藥裝兩個調(diào)劑袋，如果砂仁每付需要飲片3克，那么每付藥的每個調(diào)劑袋中分別裝有0.075克顆粒，如此小的劑量讓人難以信服其療效。

況且顆粒并不是提純品，如果它的劑量甚至小于西藥中的單一成分提純品，筆者理所應(yīng)當(dāng)對它產(chǎn)生“質(zhì)疑”。因此，調(diào)劑人員在臨床應(yīng)用中一般不調(diào)劑單味藥處方的配方顆粒，或者是對換算系數(shù)都是較大的5味藥以下的處方也不予調(diào)劑。

3 調(diào)劑質(zhì)量缺乏監(jiān)管

飲片的質(zhì)量和劑量是比較直觀的，中藥的采購、調(diào)劑員都可以按照傳統(tǒng)的中藥常識對飲片的質(zhì)量做出判斷。病人也可以核對質(zhì)量，諸如發(fā)霉、變質(zhì)、生蟲都可以很直接地觀察到，對重量的復(fù)核也能很方便做到。醫(yī)院對顆粒劑的質(zhì)量只能倚賴于廠家的報告，而患者更是無從考證配方顆粒的質(zhì)量。計量部門會定期檢查戥子，而顆粒劑的稱量只能倚賴調(diào)劑機(jī)器，而動輒精確到百分位的重量。

調(diào)劑設(shè)備的精確性和維護(hù)如何達(dá)到？醫(yī)院中藥房的溫濕度潔凈度要求、中藥顆粒自身的特性、顆粒的質(zhì)量和劑量管理和“中成藥”能一樣嗎？如果調(diào)劑產(chǎn)生劑量的差異，這種差異只能由醫(yī)院的劑量核查員發(fā)現(xiàn)，通知廠家來調(diào)整，整個過程缺乏有效的監(jiān)督和管理，對于配方顆粒的調(diào)劑只能倚賴于調(diào)劑員和廠家的“良心和責(zé)任心”。

中藥配方顆粒給醫(yī)院帶來了可觀的經(jīng)濟(jì)效益，方便的服用方式也吸引了很多患者，但以上三個方面的問題也普遍存在于每一個調(diào)配配方顆粒的醫(yī)院。希望有關(guān)部門加強(qiáng)對中藥配方顆粒的監(jiān)管，也希望關(guān)于配方顆粒更多的研究結(jié)果出現(xiàn)，以盡快破解中醫(yī)藥從業(yè)者及老百姓心中對配方顆粒的種種“疑惑”。