國內(nèi)外分級護理的現(xiàn)狀

馬培娥，劉 佳，田宏玲，張文艷

分級護理是根據(jù)對患者病情的輕、重、緩、急及其自理能力的評估，按照護理程序的工作方法制定不同的護理措施及遵醫(yī)囑給予不同級別的護理[1，2]。我國內(nèi)地護理分為四個等級，即特、一、二和三級護理。20世紀50年代以來，國外護理專家以患者護理需要為依據(jù)提出了患者分類系統(tǒng)（patient classification systems，PCSs)，根據(jù)患者每天所需護理時數(shù)（nursing hours per patient day，NHPPD），量化護理活動并以此劃分護理等級，達到考察護理人力需求并指導護理人力配置的目的。

l 國外分級護理的實施狀況

1.1 美國分級護理的沿革 1954年萊特將患者按病情輕重分為十分緊急、中度及輕度3個等級；1967美國行政管理委員 會 （commission for administrative service in hospital，CASH）量表按照需要照顧的程度將患者分為四類，需要照顧的時間分別為2.73 h/d；4.2 h/d；5.7 h/d；8.5 h/d。1968年在美國芝加哥羅斯長老會圣路加醫(yī)學中心開發(fā)的羅斯麥迪可斯量表 （rush medicus tool-patient classification system，RMTPCS)[3]采用因素型分類方法，因素包括患者情況、基本護理、治療需求三個范圍，在每個范圍內(nèi)每天由護士來確定患者所需的項目與頻次，從而預測護理工作量。RMT-PCS將患者分為四類，四類患者每天所需護理時間分別為≤2 h，≤4 h，≤10 h，>10 h。

美國將護理程序[4]運用到護士排班和護士每班工作之中，護理部2次/d分別根據(jù)病情輕重對患者進行分級，并將每項護理操作規(guī)程所需的時間輸入電腦，經(jīng)過計算從而得出每班所需的護理時數(shù)，根據(jù)各級護士的工作能力和患者的護理需求分配分管護士，真正做到人員落實，有效地保證了分級護理質(zhì)量的落實。通過評估患者的護理需求，以平均每天累計的護理時數(shù)為標準，可以將患者分為不同的等級，如三、四級等[5]。

1.2 德國的分級護理 德國的分級護理視病情觀察和生活護理為患者需求的兩個不同方面[6]。根據(jù)患者的日常生活自理能力（ability of daily life，ADL）分為A1～A3三個級別。Al：患者具有完全補償能力，只需要健康指導與教育；A2：患者只有部分補償能力，需要部分照顧，如年齡偏大易跌倒的患者；A3:患者自己沒有補償能力，完全需要照顧，如大小便失禁的患者。根據(jù)對患者病情觀察、生命體征監(jiān)測以及導管護理等方面的需求分為sl～s3三個級別，類似于日本的A、B、C三度[7，8]。日本和德國的分級護理均從病情觀察和生活護理兩方面著手，體現(xiàn)護理工作的兩個不同方面，明確、具體地將兩個方面的工作落實到位，滿足患者的全面需求。

1.3 英國 英國沒有對護理工作進行明確分級，醫(yī)師根據(jù)患者病情將其定為病危、病重或一般，護士非常細致地落實好護理評估、護理措施、健康教育，真正滿足患者各方面需求。護理程序貫穿于臨床護理工作中，對患者實施身心整體護理，強調(diào)對患者和家屬的心理支持[9]。

1.4 日本的分級護理 日本分級護理是根據(jù)患者的病情嚴重程度將其分為A、B、C三度，同時根據(jù)患者的生活自由度分為1、2、3、4四級。這兩個方面可組合為12個類別，分別為：Al～A4，B1～B4，C1～C4[10]。 具體劃分標準如下。A度：必須密切觀察病情變化，進行心電監(jiān)護，隨時觀察生命體征變化；B度：每1～2 h觀察1次；C度：不需要經(jīng)常觀察，可以間隔相當長時間進行觀察。1級：禁止患者自己活動或自己完全不能活動，基本生活行動完全需要幫助；2級：允許患者床上活動且自己有床上活動的能力，基本生話行動需給予必要的幫助，如定時送茶水、送飯、倒便器、協(xié)助洗漱等；3級：允許患者且自己有能力在室內(nèi)行走，在室外的基本生活行動需給予必要的幫助，如去相關科室做檢查由護士接送；4級：患者日常生活行動基本不受限制，且自己基本能夠進行基本的生活行動。例如，護士評估1名骨折臥床、病情穩(wěn)定的患者，可能為其下達Cl級別的護理，表示此患者需臥床，自己不能活動，生活護理要求很高，但不需要經(jīng)常觀察。

2 國內(nèi)分級護理的產(chǎn)生及進展

1954年張開秀、黎秀芳兩位護理前輩創(chuàng)造性地提出“三級護理”的分級護理制度。即根據(jù)病情將患者分成三個不同等級：一級護理的對象是危重患者，二級護理的對象是重患者，三級護理的對象是輕患者?！叭壸o理”保證了在護士少、工作量大的情況下有重點、準確、安全、及時地實施救治和護理工作，大大減少了護理差錯事故，提高了護理質(zhì)量和效果。

1982年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度》中，對“護理工作制度”作了明確規(guī)定：“患者入院后，應根據(jù)病情決定護理分級，并作出標記”。該制度將患者的護理級別分為四級，即特、一、二和三級護理，并對其使用范圍及護理措施作出了相應規(guī)定。此后，分級護理作為一項護理工作制度在國內(nèi)各級醫(yī)院普遍采用。

2008年《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責（征求意見稿）》中[10]在“護理工作制度一的第八項新增加了“分級護理制度”，新制度規(guī)定護理級別仍被分為四級，即特、一、二和三級護理；由醫(yī)師根據(jù)病情下達分級護理醫(yī)囑，做出分級護理標記；對分級護理的病情依據(jù)和護理重點要求做出了明確規(guī)定，取消了對一、二和三級護理巡視時間的要求；指出應根據(jù)病情變化及評估結(jié)果及時變更護理等級。

3 分級護理存在的問題

分級護理制度在特定的歷史時期出現(xiàn)，并在相當長的時間內(nèi)對保證護理質(zhì)量發(fā)揮了重要作用，其價值不容否認和低估。但是，任何一種制度都有其歷史的局限性，隨著社會的發(fā)展和進步，需不斷地修正、改進和完善，以適應歷史發(fā)展的需要。針對當前我國分級護理制度在臨床實踐中存在的諸多問題，亟待采取有力的措施，進一步改進和完善分級護理制度內(nèi)容，并使之適合當前我國的國情、適宜臨床護理工作的需求。

3.1 醫(yī)、護間對護理級別的界定認識不一致 由于我國目前對臨床醫(yī)師沒有進行系統(tǒng)的護理專業(yè)知識培訓，分級護理本身又沒有一個相對客觀、具體的分級依據(jù)，醫(yī)師不能很好地界定特、一、二、三級護理，往往依據(jù)主觀感覺或經(jīng)驗確定護理級別。王淑琴等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)：住院醫(yī)師在校期間僅31.57%接受過分級護理的相關知識；對分級護理依據(jù)完全了解者僅為 20.63%；對各護理等級的具體要求了解者為12.70%。醫(yī)護間對護理級別的界定認識不一致，導致醫(yī)囑下達不規(guī)范，給護理工作及患者帶來了許多負面影響。醫(yī)師以醫(yī)囑的形式下達護理級別，護士根據(jù)護理等級為患者提供相應的護理服務，但當護理級別與該患者的護理需求有差異時，護士也只能機械地去執(zhí)行醫(yī)囑。特別是當患者病情突然發(fā)生變化時，值班醫(yī)師意識不到應及時更改護理級別，從而引起護理記錄過于簡單、機械，不能為下一步治療、搶救提供準確、詳盡的依據(jù)，甚至會對患者的生命造成危害。

3.2 分級護理措施實施不能到位 醫(yī)師主要從疾病診斷及醫(yī)療的角度出發(fā)確定護理級別，而且不同的醫(yī)師對分級護理的掌握尺度也不一致，使得護理級別下達不規(guī)范，導致護理措施實施不能到位，進而影響護理質(zhì)量[12]。分級護理制度本身級別劃分的不確定性，造成護士在執(zhí)行中帶有隨意性，致使分級護理執(zhí)行不當，患者得不到相應的護理服務，嚴重者可造成意外，使護理工作的社會效益及經(jīng)濟效益嚴重受到影響。另外，分級護理制度有些內(nèi)容過于細化，有的過于模糊，可操作性差，使其在執(zhí)行中存在有一定的困難，例如，一級護理要求巡視患者1次/15～30 min，但是部分一級護理患者不需要巡視1次/30 min，而危重、病情不穩(wěn)定的患者又需隨時巡視。分級護理制度規(guī)定的內(nèi)容，與實際工作中的需求存在有一定的差距，每一護理級別規(guī)定的工作內(nèi)容實際操作起來比較困難，很難實施到位，這也成為醫(yī)療糾紛中的薄弱環(huán)節(jié)。3.3 分級護理不合理帶來醫(yī)療糾紛 隨著社會的發(fā)展，人們的需求不斷提高，法制觀念日益增強，患者及家屬對醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量越來越重視。分級護理劃分不當，造成護士執(zhí)行時會在巡視時間、病情觀察、提供護理范圍等方面產(chǎn)生偏差，致使護理措施實施不能到位，患者的護理需求不能得到及時滿足，易引起一系列的醫(yī)療糾紛。分級護理的劃分依據(jù)缺乏客觀、量化的指標，以及護理內(nèi)容上的不夠明確，易導致一些維權(quán)意識強的患者及家屬對巡視時間及病情觀察等護理活動提出質(zhì)疑，認為護理措施不到位而引發(fā)糾紛[13]。另外不同護理級別有不同的收費[14]，由于護理級別與實際不符，過高或過低均易引起醫(yī)療糾紛。從以往的醫(yī)療糾紛不難看出，醫(yī)囑中的級別護理是薄弱環(huán)節(jié)，最容易被找出漏洞。當發(fā)生醫(yī)療護理糾紛時，患者可能根據(jù)分級護理制度的書面資料，質(zhì)疑護士提供的服務沒有達到標準。

3.4 造成人力資源浪費 我國的護理人力資源十分緊張，遠未達到衛(wèi)生部1978年出臺的標準。如何使有限的護理人力資源發(fā)揮最大的效益，是護理管理者一直在探索的課題。護理分級的不合理性，不僅造成護理收費的不合理，影響護士規(guī)范化的護理行為，還會導致護士人力資源的浪費[15]。醫(yī)師對各護理級別的內(nèi)容及要求掌握不確切，從疾病的角度去確定護理級別，造成護理級別的不確定性。如一級護理的患者病情好轉(zhuǎn)后，應當更改護理級別，實施二級護理，但由于醫(yī)囑未及時更改，護士還得執(zhí)行醫(yī)囑，這樣就增加了護理工作量，浪費了護理資源。

3.5 分級護理收費不合理 目前的分級護理收費標準與護理勞動價值不相匹配。周榮慧等[16]的研究顯示一級護理患者每日勞動力成本為120.78～210.26元，每日材料消耗成本為36.49元。目前各省市物價局規(guī)定一級護理每日收費在6～10元左右，這與實際成本測算數(shù)據(jù)有很大差距，連最基本的消耗品支出（36.49元）都難以保證。分級護理過低的收費標準同時也制約了護理專業(yè)的發(fā)展，護士的勞動價值難以在收費標準中體現(xiàn)，自身的社會價值難以實現(xiàn)，造成護士的工作積極性不高及隊伍的不穩(wěn)定。

分級護理在長期的實踐中發(fā)揮了重要價值，對于提高護理質(zhì)量，減少醫(yī)療事故起到了不可或缺的作用。但隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學科技的進步它自身的弱點也逐漸暴露出來，例如分級護理的決策主體研究，分級護理中人力資源的合理使用問題，分級護理經(jīng)濟與社會效益的雙重結(jié)合問題，國外先進護理模式的引進、消化和吸收等問題已經(jīng)引起護理界的廣泛關注。

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