結(jié)腸透析治療慢性腎功能不全患者的護(hù)理體會(huì)

劉貝貝，何海碩，張華麗

慢性腎功能衰竭是由于各種慢性腎臟疾病晚期腎功能減退引起的，臨床表現(xiàn)為水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及由于毒素貯存引起的一系列全身中毒癥狀[1]。在腎功能不全時(shí)，血肌酐、尿素氮分泌到腸內(nèi)的含量明顯增高，而結(jié)腸透析，就是加強(qiáng)腸道排毒的重要方法。結(jié)腸透析是將患者自身的結(jié)腸、直腸作為透析膜，利用結(jié)腸自身潛在的吸收和排泄功能，清除腸腔內(nèi)及腸黏膜上的有毒代謝產(chǎn)物和毒素，將毒素隨大便排泄出體外，以有效降低血液中毒素[2]。筆者所在醫(yī)院2008-03~2009-03對86例慢性腎功能不全患者，實(shí)施結(jié)腸透析治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 86例患者。男45例，女41例；年齡18~81歲，平均48歲。均為早中期慢性腎功能衰竭患者。血肌酐142～485 mmol/L。無難以控制的高血壓，無青光眼，嚴(yán)重心力衰竭或合并感染，無嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，無腸道及肛門出血。

1.2 方法 用廣州今健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的JS-308D型結(jié)腸透析機(jī)進(jìn)行結(jié)腸透析。做好準(zhǔn)備工作，設(shè)定好患者治療參數(shù)，進(jìn)入第一步腸道清洗階段，用純水反復(fù)清洗腸道，直至洗凈腸道為止；取配好的透析液，加溫至38℃左右，進(jìn)入第二步結(jié)腸透析階段，根據(jù)患者情況設(shè)置適當(dāng)?shù)墓嘧⑺俣龋瑒蛩俟嗳虢Y(jié)腸，待患者感覺輕微腹脹時(shí)暫停灌入，保留3～8 min（以利于物質(zhì)充分交換，達(dá)到透析目的）后排出，重復(fù)以上操作30 min（除停留時(shí)間）拔出肛管；囑患者上洗手間；最后進(jìn)行中藥保留灌腸，將250 ml中藥一次性灌入結(jié)腸，保留45～60 min，然后排出。記錄每日灌入總量及排出量。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：慢性腎功能不全臨床癥狀好轉(zhuǎn)，無中毒、水電解質(zhì)紊亂，血肌酐下降>20%。有效：慢性腎功能不全臨床癥狀減輕，無酸中毒，無水、電解質(zhì)紊亂，血肌酐下降<20%。無效：腎功能衰竭臨床癥狀無改變，血肌酐無降低。

2 結(jié) 果

86例患者中顯效32例，有效43例，無效11例。有效率占87.4%。根據(jù)監(jiān)測，透析前后各項(xiàng)生命體征均無明顯波動(dòng)。22例水腫明顯患者中13例減輕，無水腫加重情況，各種臨床癥狀均有所減輕，見表1。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理 慢性腎衰患者病程長，預(yù)后差。初次透析患者普遍存在恐懼、緊張心理，應(yīng)向其說明結(jié)腸透析的目的和過程,告知其治療的安全性，耐心解答患者提出的疑問,消除患者的恐懼心理，使患者精神放松，主動(dòng)配合治療。將患者置入單人房間或屏風(fēng)遮擋，注意病室內(nèi)溫度避免受涼感冒加重病情。

表1 86例患者結(jié)腸透析后臨床癥狀變化

3.2 飲食指導(dǎo) 開始透析前即指導(dǎo)飲食，如進(jìn)食牛奶、雞蛋、瘦肉等，配合高碳水化合物，以保證機(jī)體所需熱量。熱量攝入35 KJ/kg·d，碳水化合物攝入量不應(yīng)<100 g/d，蛋白質(zhì)<0.5 g/kg·d。減少內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解，有利于腎功能的恢復(fù)和減少代謝性毒物的產(chǎn)生。主動(dòng)告知患者，治療前一日吃少渣食物，以免多渣糞便堵塞管腔不易排出；治療前告知患者不要吃的太飽，并囑其排空膀胱，以減低腹壓，減輕透析時(shí)可能引起的不適。

3.3 選擇體位 進(jìn)水時(shí)采右側(cè)臥位，排水時(shí)采左側(cè)臥位。灌腸時(shí)可抬高臀部10 cm，排出時(shí)可以抬高床頭15～30°角。對于肛門松弛的患者，透析中可適當(dāng)抬高臀部。但尿毒癥患者體位受到多種因素限制,故應(yīng)結(jié)合具體情況選擇最佳體位。既要利于結(jié)腸透析又要患者舒適。

3.4 腸道清潔 清潔灌腸可以增大與藥液的接觸面，并可避免糞便堵塞肛管。清潔灌腸勿選用肥皂水等刺激性較大藥液，以免引起腹痛或加重腸道出血。灌腸前患者必須排空大便，以排空直腸有利于更好地結(jié)腸透析和節(jié)省時(shí)間；灌腸前測溫，使灌腸液的溫度與患者的直腸溫度保持基本一致，可延長灌腸液在患者腸道內(nèi)的保留時(shí)間，從而提高保留灌腸的治療效果。

3.5 插肛管方法 根據(jù)患者個(gè)體差異選擇粗細(xì)適宜，軟硬適度的肛管。插入前用少許潤滑油潤滑。插管前應(yīng)先做直腸指檢，用凡士林充分潤滑肛管后緩慢插入，取出內(nèi)探頭后絕不允許再行插入，以免損傷黏膜。插管時(shí)動(dòng)作輕柔，不可粗暴用力；插管過程中隨時(shí)詢問患者，輕聲安慰，如有不適則暫停插管，囑患者張口呼吸，使腹壓降低，以減輕不適；插管后妥善固定，如遇肛管滑脫，重新更換插肛器后插入。遇插管困難患者，有報(bào)道采用改良法[3]：雙手戴無菌手套，用石蠟油潤滑治療者左手中指后輕柔插入肛門，輕輕擴(kuò)肛3~5 min，右手持探頭斜面沿指腹插入，隨后退出中指，探頭繼續(xù)插入肛門6~8 cm。

3.6 透析中的護(hù)理 清潔灌腸的生理鹽水及配好透析液加溫至38℃左右，溫度過低會(huì)引起腸痙攣，使結(jié)腸瓣收縮，縮小吸收面積，影響藥物的吸收；過高會(huì)使患者體溫上升，不利于治療。治療過程中要注意觀察患者的反應(yīng)，如患者出現(xiàn)腹痛難忍，應(yīng)警惕透析管有否穿破腸壁，如腹脹難忍，應(yīng)終止治療并報(bào)告醫(yī)師處理。如有大便失禁，應(yīng)及時(shí)消除污垢之物并安慰患者，減輕患者愧疚感，使治療順利進(jìn)行。操作過程中隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)，有無面色蒼白、出冷汗、明顯的腹脹、腹痛等，有異常情況立即停止。觀察排泄物的色、量及性質(zhì)，如遇大便堵塞管腔，可轉(zhuǎn)動(dòng)肛管，并根據(jù)患者的耐受性調(diào)節(jié)每分鐘的流量。透析過程中，輔以適當(dāng)?shù)陌茨?，區(qū)域是左下腹及橫結(jié)腸體表投影位，一般在進(jìn)水狀態(tài)時(shí)，以逆時(shí)針方向按摩，在排水狀態(tài)時(shí)以順時(shí)針方向按摩，透析液借助機(jī)器動(dòng)力的推動(dòng)，可直達(dá)全結(jié)腸，終止于回盲部，消除大腸內(nèi)的糞便。按摩可進(jìn)一步刺激腸蠕動(dòng)，軟化于硬宿便，從而將體內(nèi)的廢物、毒素全部排出體外，并有助于藥液的保留和吸收，使乏力、納差、腹脹等癥狀明顯減輕。透析過程中隨時(shí)與患者進(jìn)行語言交流，以分散患者的注意力，使患者在輕松自然的環(huán)境中接受治療。

3.7 透析后的護(hù)理 中藥灌腸后囑患者深呼吸,盡量使藥液在患者體內(nèi)保留30 min以上，但不要超過1 h，以免藥液中水分被重吸收。同時(shí)，指導(dǎo)患者不斷地變換體位，讓藥液與腸壁充分接觸，以利于藥物的吸收，充分發(fā)揮治療作用。囑患者勿立即起身，應(yīng)休息片刻，以防體位性低血壓，后協(xié)助患者整理好衣服，攙扶患者回病房。同時(shí)主動(dòng)觀察測量生命體征，觀察患者腹痛、腹脹情況，并進(jìn)行登記。結(jié)腸透析后應(yīng)觀察患者的大便情況，如大便次數(shù)、性狀、量等。其次，應(yīng)觀察患者的反應(yīng)，患者是否能適應(yīng)結(jié)腸透析。最后，觀察患者結(jié)腸透析后的效果。

結(jié)腸透析自20世紀(jì)70年代應(yīng)用以來，已成為腎臟替代的有益補(bǔ)充。正常人每日蛋白代謝產(chǎn)物3/4從腎臟排泄，1/4從結(jié)腸排泄。慢性腎功能衰竭時(shí)，由于從尿液排泄毒素減少，從腸道排泄毒素代償性增加，據(jù)研究尿素的排出量從正常總量的25%可顯著增加到80%[2]。用結(jié)腸透析機(jī)進(jìn)行結(jié)腸透析能更直接更徹底地進(jìn)行腸道排毒，消除或減輕患者臨床癥狀,使其感到舒適，改善因腎功能損害代謝廢物在體內(nèi)潴留造成的痛苦[3]。結(jié)腸透析的操作和護(hù)理可直接影響到透析效果，透析成敗又與患者心情、體位、肛管選擇、透析液溫度與滴速等因素有關(guān)[4，5]。結(jié)腸透析中應(yīng)堅(jiān)持人性化護(hù)理[6]。以患者為中心，從患者的需要出發(fā)，通過操作前給予解釋和飲食指導(dǎo)，操作中給予生理和心理護(hù)理及有效指導(dǎo)，操作后給予關(guān)懷及觀察，使患者在輕松的氣氛中完成治療，并讓患者感受到親人般的溫暖。人性化護(hù)理順應(yīng)了當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，能體現(xiàn)護(hù)士對患者生命健康的關(guān)愛，提高患者對護(hù)理工作的滿意度，從而減少護(hù)理糾紛；使護(hù)理工作更加周密、完善。護(hù)士要不斷提高自己的業(yè)務(wù)技術(shù)和人文素養(yǎng)，為患者營造一個(gè)和諧溫馨、充滿人性化的就醫(yī)氛圍。

[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996，1445-1543.

[2]畢增祺.慢性腎功能衰竭[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003.207.

[3]邢曉燕，戴杏娟.改良法插入結(jié)腸透析探頭的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004（18）：2417.

[4]金順今，全明玉.結(jié)腸透析治療慢性腎功能不全病人的臨床觀察與護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2007，(7):988.

[5]楊 英，鄧連珍，吳曉紅，等.不同溫度中藥灌腸液保留灌腸的療效觀察[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，(7):50.

[6]吳國英，劉桂花.人性化護(hù)理在手術(shù)室整體護(hù)理中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2006，04：