經(jīng)陰道補片植入治療中重度直腸前突

何康玲，程遠峰

直腸前突是導(dǎo)致頑固性便秘的常見原因之一。由于女性直腸陰道隔變薄，囊袋狀突入陰道內(nèi)，糞便存積于前突內(nèi)，導(dǎo)致頑固性出口處梗阻性便秘，甚至需用手經(jīng)陰道壓迫幫助排便，多見于中、老年女性。筆者采用經(jīng)陰道切開補片植入術(shù)式治療中、重度直腸前突13例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2003-03～2008-01筆者所在醫(yī)院婦科與普外科收治的中、重度直腸前突患者共13例，均為女性，年齡43～76歲，平均 58歲；孕次為4～8次，平均4.9次；產(chǎn)次為3～8次，平均5.5次。13例均有長期便秘史，不同程度的服用導(dǎo)瀉藥治療，其中10例有時需用手自行按壓陰道后壁促使糞便排出，5例合并子宮脫垂和陰道前壁膨出者，同時施行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)及陰道前壁修補術(shù)，13例均施行經(jīng)陰道后壁切開補片植入修復(fù)術(shù)。

1.2 手術(shù)指征 ①典型的出口梗阻型便秘臨床表現(xiàn)；②排糞造影直腸前突在 16～30 mm（中度）和>30 mm（重度）者[1]；③需用手經(jīng)陰道或會陰部支持協(xié)助直腸排空。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前行腸道及陰道常規(guī)準(zhǔn)備，采用硬膜外阻滯麻醉方法。手術(shù)步驟：①子宮脫垂伴陰道壁膨出的患者，先行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)；陰道前壁膨出者同時行陰道前壁修補術(shù)；②用1∶1 000鹽酸腎上腺素鹽水20 ml注入陰道直腸隔層形成水墊，在陰道外口陰道黏膜與會陰皮膚交界處弧形切開2～3 cm；③在切口中部用剪刀分離陰道直腸間隙，達直腸膨出部以上，沿中線剪開陰道后壁，鈍性分離陰道黏膜與直腸間組織，使膨出直腸兩側(cè)緣充分游離，徹底止血；④用3-0可吸收腸線在直腸肌層同心圓縫合閉合膨出直腸，避免針過深穿透腸壁；⑤據(jù)缺損情況于直腸陰道間隔植入大小合適的巴德聚丙烯網(wǎng)片，補片兩側(cè)與肛提肌邊緣固定2～3針；⑥修剪兩側(cè)多余的陰道黏膜，1-0可吸收薇喬線縱行連續(xù)縫合陰道后壁黏膜，會陰體整形縫合；⑦陰道內(nèi)紗布填塞，24 h后取出；⑧術(shù)后流質(zhì)飲食1～2 d后改半流質(zhì)飲食2～3 d；⑨使用抗生素 5～7 d。

2 結(jié) 果

13例手術(shù)均獲成功。術(shù)后1例切口下少量積血，及時引流換藥后痊愈?；颊咝g(shù)后均感排便正常，大便呈條狀，無肛門墜脹及便秘癥狀出現(xiàn)，術(shù)后隨訪1～6年，無異物感及其它不適，無一復(fù)發(fā)。

3 討 論

直腸前突又稱直腸前壁膨出癥。直腸前壁由直腸陰道隔支持，該隔主要由骨盆內(nèi)筋膜組成，內(nèi)有肛提肌中線交叉纖維體和會陰體，若直腸陰道隔松弛，直腸前壁向前膨出，則形成類似疝突出的表現(xiàn)，即形成所謂直腸前突。由于女性骨盆出口大，會陰體窄小，直腸前壁是一個先天薄弱環(huán)節(jié)，決定了女性容易患直腸前突疾病。而男性直腸前方是前列腺和尿道組織，對直腸前壁有加厚加固作用，所以男性不容易發(fā)生直腸前突[2]。女性產(chǎn)后，尤其是多胎生育者，子宮支持組織復(fù)原欠佳，使肛提肌中的交叉纖維撕裂，降低直腸陰道隔的強度，腹肌松弛及子宮后屈壓迫直腸，直腸角發(fā)生變化，排便時直腸內(nèi)壓轉(zhuǎn)向陰道而不向肛門，故已生育的女性更容易產(chǎn)生直腸前突。

直腸前突手術(shù)目的是消除直腸前突的囊袋，修補缺損，消滅薄弱區(qū)域，重建堅固的直腸陰道隔，進而恢復(fù)正常排便功能[3]。手術(shù)方式根據(jù)修補手術(shù)入路的不同要分為經(jīng)直腸、經(jīng)陰道、經(jīng)會陰和經(jīng)腹部四類[4]。直腸前突經(jīng)傳統(tǒng)修補術(shù)后復(fù)發(fā)并需要再次手術(shù)治療的比例高達29.2%，并且改變了直腸在矢狀方向的骶曲和會陰曲[5，6]。經(jīng)陰道后壁切開補片植入術(shù)具有以下優(yōu)點：①經(jīng)陰道后壁切開修補直腸前突具有手術(shù)野顯露清楚，腸道準(zhǔn)備簡單，感染率低，恢復(fù)排便快，操作方法簡單等優(yōu)點；②補片植入使直腸陰道隔進一步得到加強，改善糞便下行時在肛管處的力學(xué)角度，使排便通暢。在雙重加固直腸陰道隔的同時，避免了傳統(tǒng)修補術(shù)存在的張力大的缺點，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。但補片植入感染導(dǎo)致修補失敗是大家最關(guān)心的問題。筆者認(rèn)為，術(shù)前充分陰道腸道準(zhǔn)備，術(shù)中無菌操作，小心分離直腸陰道隔層，避免損傷直腸壁，術(shù)中嚴(yán)密止血及加壓止血，術(shù)后密切觀察體溫及切口情況，及時處理切口處的積血、積液以及抗生素的使用，可以將感染的可能降到最低。因此，該術(shù)式優(yōu)于傳統(tǒng)的修補術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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