肺癌合并糖尿病患者的圍手術(shù)期護(hù)理

孟愛鳳

(江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科,江蘇南京,210009)

糖尿病是常見的內(nèi)分泌疾病之一,近年來,由于人們生活水平的提高及人口老齡化等諸多因素,糖尿病患病率呈逐年上升趨勢,約有10%的糖尿病患者需要外科手術(shù)治療,此類患者術(shù)后并發(fā)癥高且較嚴(yán)重[1]。而肺癌合并糖尿病需進(jìn)行外科手術(shù)時,圍手術(shù)期的護(hù)理尤為重要。本科2003年5月～2009年10月共有86例肺癌合并糖尿病患者行外科手術(shù)治療?，F(xiàn)將護(hù)理報道如下。

1 臨床資料

本組86例患者,男 64例,女22例,年齡47～72歲。其中腺癌35例,鱗癌24例,小細(xì)胞未分化癌16例,大細(xì)胞癌11例。13例行全肺切除,70例行肺葉切除,3例行剖胸探查。86例患者均為Ⅱ型糖尿病,均符合1997年ADA/WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。入院前確診26例,入院后檢查發(fā)現(xiàn)60例。

本組病例經(jīng)治療及護(hù)理,無1例手術(shù)死亡?？崭寡强刂圃?.0～7.8 mmol/L,餐后2 h血糖控制在8.0～12 mmol/L。術(shù)后并發(fā)傷口感染4例,傷口延期愈合10例,肺不張 5例,低血糖反應(yīng)6例。經(jīng)處理均康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:腫瘤患者在明確診斷初期70%有焦慮、抑郁、恐懼、壓抑、憤怒、絕望等心理障礙[3]。糖尿病作為慢性疾病,在合并發(fā)生肺癌后對患者及其家屬都產(chǎn)生了強(qiáng)烈的身心刺激,術(shù)前患者及家屬都比較焦慮、緊張。因此,手術(shù)前應(yīng)做好患者及家屬的心理護(hù)理。根據(jù)患者及家屬的文化層次以及對疾病的知曉程度給予相應(yīng)的疾病知識宣教,消除其焦慮、緊張心理,以期達(dá)到良好的術(shù)前待手術(shù)狀態(tài)。

飲食指導(dǎo):目前國內(nèi)外對糖尿病的綜合治療都遵循著“五駕馬車”原則,即飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、定期監(jiān)測、糖尿病自我管教[4]。飲食治療是糖尿病最基本的治療手段。某種程度上講糖尿病患者控制好飲食對于療效有事半功倍的效果,護(hù)理人員術(shù)前要向患者及家屬做耐心解釋工作,說明飲食治療的重要性。術(shù)前既要高營養(yǎng)、高蛋白飲食,又不可攝糖太多。應(yīng)遵循低碳水化合物、低脂肪飲食的原則[5]。每日飲食中三大營養(yǎng)素所占全日總熱量的比例為:蛋白質(zhì)15%,脂肪20%～25%,碳水化合物60%～70%。

血糖監(jiān)控:術(shù)前停用口服降糖藥或長效胰島素,監(jiān)測七段血糖,根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果決定是否需要使用正規(guī)胰島素。方法為:于三餐前、后、臨睡前監(jiān)測七段血糖,根據(jù)血糖檢測情況決定是否需要在三餐前30min皮下注射正規(guī)胰島素,以及胰島素的用量。術(shù)前血糖不必一定降至正常水平,但應(yīng)將空腹血糖控制在8 mmol/L以下,餐后2 h血糖控制在11 mmol/L以下,穩(wěn)定3d以上,方可考慮手術(shù)。期間應(yīng)密切觀察生命體征及血糖的變化,防止發(fā)生低血糖或高滲性昏迷,若出現(xiàn)心悸、煩躁、手抖、多汗、饑餓感等癥狀時,可能已發(fā)生低血糖,應(yīng)及時對癥處理。本組有2例患者未按時就餐而出現(xiàn)低血糖反應(yīng),經(jīng)及時處理后癥狀緩解。

功能鍛煉:糖尿病患者由于抗感染能力較低,手術(shù)后易發(fā)生肺炎、肺不張。因此,手術(shù)前戒煙、肺功能鍛煉很重要。①術(shù)前戒煙1～2周,以減少呼吸道分泌物、預(yù)防感染,對已合并呼吸道感染者,選用有效抗生素控制感染。②督促患者進(jìn)行肺功能鍛煉,如深呼吸訓(xùn)練2～3次/d,10～15 min/次;有效咳嗽、咳痰5～6次/d,咳嗽10～20下/次。注意咳嗽動作應(yīng)在緩慢深吸氣后屏住呼吸再以胸腹力量作最大咳嗽。有效咳嗽時其聲音應(yīng)發(fā)自胸腔深部并振動胸壁,避免表淺的發(fā)自喉部的無效咳嗽;登樓梯運(yùn)動2～3次/d,30～40 min/次[6]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

呼吸道護(hù)理:由于糖尿病患者抗感染能力較低,加之手術(shù)后呼吸道的自凈能力下降、肺內(nèi)殘留血性分泌物增加、傷口疼痛、咳嗽排痰無力等,易發(fā)生墜積性肺炎、肺不張。因此,手術(shù)后密切觀察呼吸活動度,聽診兩肺呼吸音、監(jiān)測血氧飽和度(SaPO2)是否控制在95%以上,并保持呼吸道的通暢是肺癌合并糖尿病患者手術(shù)后護(hù)理的重要措施。呼吸道護(hù)理應(yīng)注意:①助咳:術(shù)后第1～2天鼓勵、扶助患者床上坐起、叩背,叩背排痰時應(yīng)在漸進(jìn)式排痰法的基礎(chǔ)上,術(shù)者握手呈杯狀自下而上、從外向內(nèi)、由健側(cè)至患側(cè)進(jìn)行叩擊,叩擊時應(yīng)運(yùn)用腕、肘關(guān)節(jié)力量,叩擊3～5 min/次,每2 h左右叩擊1次。同時鼓勵患者進(jìn)行自主咳嗽,促進(jìn)排痰。②止痛:疼痛可引起胸廓運(yùn)動減小,肺通氣減少,可造成限制性呼吸障礙。手術(shù)后患者由于懼怕疼痛而不敢咳嗽、咳痰,使痰液淤積于肺內(nèi),增加了肺部感染和肺不張的發(fā)生率。護(hù)士應(yīng)正確評估患者傷口疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及疼痛的因素,采取有效的方法,減輕或消除患者的疼痛。有效止痛利于患者早期活動和咳嗽、排痰,從而減少了呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥者應(yīng)特別注意對呼吸的影響。③吸氧:術(shù)后常規(guī)面罩吸氧4～5 L/min,次日可改為鼻導(dǎo)管給氧3～4 L/min,2～3 d后 SaPO2控制在 95%以上即可改雙鼻塞吸氧。④霧化吸入:術(shù)后常規(guī)霧化吸入3～4次/d,痰多且粘稠者,可加用沐舒坦15 mg,霧化吸入時囑患者多做深呼吸,霧化完畢協(xié)助患者坐起并叩擊背部行有效咳嗽、咳痰。⑤纖支鏡吸痰:對痰液稠、多而且不易咳出的患者,應(yīng)及早行纖維支氣管鏡吸痰,對肺癌合并糖尿病患者的呼吸道護(hù)理有效。本組患者有5例手術(shù)后因咳嗽排痰不暢出現(xiàn)肺不張表現(xiàn),經(jīng)及時行纖支鏡吸痰,應(yīng)用抗生素后肺復(fù)張良好。

控制血糖:胰島素的應(yīng)用原則是避免術(shù)中血糖過低,術(shù)后血糖過高。術(shù)中盡量避免使用刺激血糖升高的藥物,如乙醚等。為避免術(shù)中血糖過低,術(shù)后血糖過高,還應(yīng)供給足量的糖以滿足基礎(chǔ)代謝的需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗[7];使用胰島素以阻止酮癥酸中毒,并有利于糖的利用,同時維持適當(dāng)?shù)娜萘亢碗娊赓|(zhì)平衡。術(shù)中術(shù)后均建立單獨(dú)的靜脈通路,將胰島素加入生理鹽水中以0.3～1.5 U/h的速度經(jīng)微電腦靜脈泵靜脈輸入治療,監(jiān)測血糖1次/2 h,根據(jù)血糖高低隨時調(diào)節(jié)胰島素的用量,控制血糖在6～10 mmol/L。術(shù)后3～4 d后胰島素改靜脈給藥為皮下注射,并監(jiān)測7段血糖(三餐前+三餐后2 h+臨睡前),隨時調(diào)整胰島素用量。以后根據(jù)個體情況可改為口服降糖藥[8]。

預(yù)防感染:糖尿病患者皮膚組織含糖量高,利于細(xì)菌繁殖,且該類患者細(xì)胞免疫功能低下,中性粒細(xì)胞功能異常,使吞噬和殺菌力降低,單核細(xì)胞活力下降,抗體生成減少等手術(shù)后極易發(fā)生傷口感染。故護(hù)理中應(yīng)特別注意;①術(shù)后給予有效、敏感的抗生素,根據(jù)藥物半衰期定時定量給藥,維持有效血藥濃度;②切口換藥時,嚴(yán)格無菌操作。對出現(xiàn)感染的傷口增加換藥次數(shù),一旦滲出物多污染敷料則及時換藥以保持傷口清潔,傷口覆以碘伏紗條或藻酸鹽敷料以減輕感染促進(jìn)愈合。本組患者術(shù)后有4例輕微切口感染,10例切口延遲愈合。經(jīng)處理感染的傷口均在3～4周內(nèi)愈合;切口延遲愈合者,其傷口延遲1～2周均愈合。③指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生,保持全身和局部清潔,加強(qiáng)口腔、皮膚和陰部的清潔,女患者特別要注意會陰部的清潔衛(wèi)生,做到勤換內(nèi)衣,對預(yù)防肺癌合并糖尿病患者身體其它部位發(fā)生感染有效。

飲食營養(yǎng):糖尿病患者由于代謝障礙,組織蛋白合成減少致傷口修復(fù)能力較低,手術(shù)后容易引起傷口感染、裂開,愈合延遲的現(xiàn)象發(fā)生。因此這類患者術(shù)后的營養(yǎng)支持是護(hù)理的關(guān)鍵措施,應(yīng)引起高度重視。鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。嚴(yán)格定時定量進(jìn)餐,避免進(jìn)食時間延遲或提早。本組有10例患者切口延遲愈合,經(jīng)采取靜脈輸注氨基酸、脂肪乳劑等營養(yǎng)支持措施后切口均在延遲1～2周內(nèi)愈合。

[1]蔣彥水.圍手術(shù)期處理學(xué)[M].第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1993:323.

[2]紀(jì)立農(nóng),錢榮立,譯.Ⅱ型糖尿病實(shí)用目標(biāo)與治療[M].第3版.北京:亞太Ⅱ型糖尿病政策組,2002:23.

[3]馬平均,張楠.老年肺癌合并糖尿病圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國民康醫(yī)學(xué),2009,21(1):81.

[4]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:9.

[5]陳于平,楊捷生,陳玉泉,等.糖尿病患者的手術(shù)治療[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),1996,3(3):64.

[6]孟愛鳳,戴柄媛.高齡原發(fā)性肺癌圍手術(shù)期的護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(5):26.

[7]謝軍,崔繼承,江曙光.肺癌合并糖尿病的圍手術(shù)期處理[J].河北醫(yī)學(xué),2003,9(8):717.

[8]潘鐵成,周濤,鄭智,等.肺癌合并糖尿病的圍手術(shù)期處理[J].臨床外科雜志,2004,12(6):366.