78例小兒肱骨遠(yuǎn)端損傷的CR影像分析

胡凡剛，李慎江，鞠廣文，劉士明

小兒肱骨遠(yuǎn)端損傷極為常見，在X線片上僅顯示干骺端及二級(jí)骨化中心，無(wú)法顯示軟骨，診斷有一定的難度。CR對(duì)軟組織的良好的分辨率使小兒骨骼損傷顯示更清晰準(zhǔn)確。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2007-02～2008-04收治的78例小兒肱骨遠(yuǎn)端損傷資料。男52例，女26例；年齡5個(gè)月至12歲，平均5.6歲。其中肱骨髁上骨折42例，外髁骨折19例，肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離6例，內(nèi)上髁骨骺撕脫11例。拍攝時(shí)間為外傷后10 min至48 h。臨床癥狀主要表現(xiàn)為肘部軟組織不同程度腫脹，肱骨遠(yuǎn)斷壓痛明顯，肘關(guān)節(jié)功能受限，多數(shù)就診時(shí)以健側(cè)手托持受傷側(cè)上臂。

1.2 檢查方法 采用GE3510CR攝影系統(tǒng)，78例小兒均拍攝傷側(cè)肘部正側(cè)位平片，其中11例拍攝健側(cè)對(duì)照片。攝影條件：焦片距85～100 cm，50～55 kv，2.0～2.5 mAs，根據(jù)年齡大小及肘部腫脹程度酌情加減，以取得最佳清晰度。拍攝方法：較大兒童采取坐位，取合適高度使上臂盡量貼近IP板，陪人幫助扶穩(wěn)患者上肢。較小的患者采取仰臥位投照，側(cè)位時(shí)可將IP板略抬高使肘部與肩部處于同一水平。位置盡量做到標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于伸直較困難者，可在盡力伸直狀態(tài)的屈曲位投照肘部正位，但應(yīng)使上、前臂與IP板角度盡量相等。有臨時(shí)外固定者在不影響照片效果情況下，盡量保留外固定裝置拍攝。對(duì)患者擺位時(shí)動(dòng)作務(wù)必柔和、準(zhǔn)確，拍攝要迅速，避免因粗暴操作而加重肘部損傷。

2 結(jié) 果

78例均能顯示或間接顯示骨折及移位情況 （11例經(jīng)健側(cè)對(duì)照而確定診斷），肘關(guān)節(jié)周圍軟組織不同程度腫脹。42例肱骨髁上骨折中伸展型37例，屈曲型2例，均見經(jīng)肱骨遠(yuǎn)干骺端的骨折線，遠(yuǎn)斷端移位，其中經(jīng)鷹嘴窩上緣3例，經(jīng)鷹嘴窩下緣5例。屈曲型與伸直型相反可見自肱骨后上至前下的骨折線。無(wú)明顯移位3例，表現(xiàn)為肱骨遠(yuǎn)斷前緣或后緣皮質(zhì)皺褶、凹陷、突起或骨小梁扭曲中斷，肘部側(cè)位見“X”形致密白線不連續(xù)。19例外髁骨折中10例為自肱骨遠(yuǎn)端橈側(cè)斜下向尺側(cè)的骨折線，5例見肱骨小頭骨骺向前移位，1例見弧形骨折片，3例僅見肱骨遠(yuǎn)端干骺端背側(cè)小骨折片；骨折片Ⅰ度移位11例，Ⅱ度移位6例，Ⅲ移位2例；累及滑車小頭間溝2例，累及滑車1例。 6例肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離中5例均向尺側(cè)移位，同時(shí)伴有肱骨遠(yuǎn)干骺端薄層骨折片，1例無(wú)明顯移位，僅見肱骨遠(yuǎn)干骺端薄層骨折片。內(nèi)上髁骨骺撕脫11例，輕度移位7例，旋轉(zhuǎn)移位3例，嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)1例。

本組中出現(xiàn)脂肪墊征24例，包括肱骨髁上骨折7例，肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離4例，外髁骨折13例。

3 討 論

肱骨遠(yuǎn)端損傷在小兒骨折中居第二位，僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折。肱骨遠(yuǎn)端損傷發(fā)病率高與小兒上肢發(fā)育較早，在身體不穩(wěn)時(shí)首先用上肢做保護(hù)性動(dòng)作及該部位特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[1]。

3.1 肱骨遠(yuǎn)端解剖 肱骨下干骺端變寬、薄，內(nèi)、外側(cè)髁部位厚，前者較大，位于較下之平面，并顯突出；后者與肱骨小頭之間無(wú)明顯界限。鷹嘴窩與喙突窩間骨壁菲薄，偶見前后貫通者；肱骨內(nèi)、外兩髁略向前彎曲，與肱骨干長(zhǎng)軸成30~50°的前傾角[2]；肱骨內(nèi)外髁的橫軸與肱骨干軸線橈側(cè)呈70～80°角，同時(shí)鷹嘴的橫軸與尺骨干形成<90°的外側(cè)角，即肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，前臂與上臂形成10°~15°的提攜角，在兒童則角度略大。肱骨下干骺端前后側(cè)分別為前臂屈肌群和伸肌群的起點(diǎn)，骨折后常發(fā)生移位。該部位的特殊解剖使之在前臂觸地異常力量傳導(dǎo)中該部位承受應(yīng)力最大，從而導(dǎo)致該部位損傷多見。熟知小兒肱骨遠(yuǎn)端的骨骺出現(xiàn)時(shí)間及發(fā)育中的該部位解剖結(jié)構(gòu)，也是診斷所必需的，因骨骺出現(xiàn)時(shí)間把握不準(zhǔn)而導(dǎo)致的誤、漏診也不少見。

3.2 X線解剖特點(diǎn) 小兒肱骨髁部骨骺比較復(fù)雜，肱骨滑車骨骺是不規(guī)則的多個(gè)骨化中心，肱骨小頭的骨化中心正常較肱骨干中心線略靠前。在側(cè)位片上，肱骨小頭的骨化中心與干骺端間的距離關(guān)系隨年齡與投照位置可有很大差別[3]，在診斷骨折與骨骺移位時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎，必要時(shí)應(yīng)與對(duì)側(cè)比較。除常用的橈骨近端延長(zhǎng)線判斷橈骨小頭移位情況外，通過(guò)肱骨遠(yuǎn)端干骺角角度的變化，肱骨遠(yuǎn)段1/3前緣皮質(zhì)向下延長(zhǎng)線是否通過(guò)小頭骨化中心，結(jié)合軟組織腫脹情況也可診斷。骨骺及軟骨組織X線上并不顯影，因此在X線上較小的骨折片移位，實(shí)際常有較大塊的髁部骨折移位[2]。兒童發(fā)生肱骨髁上骨折后，如骨折整復(fù)不良或骨骺損傷，提攜角度改變，可形成肘內(nèi)翻或肘外翻畸形及肘關(guān)節(jié)的部分功能障礙。

3.3 肱骨遠(yuǎn)端損傷CR表現(xiàn)及鑒別 肱骨髁上骨折的高峰年齡段在5～8歲，髁上骨折多可見肱骨遠(yuǎn)干骺端的骨折線，移位不明顯者（即青枝型）仔細(xì)觀察側(cè)位可見“X”形較高骨質(zhì)密度線不連續(xù)[4]，或僅見肱骨遠(yuǎn)斷前緣或后緣皮質(zhì)皺褶、凹陷、突起，關(guān)節(jié)周圍軟組織不同程度腫脹。屈曲型髁上骨折較少見，僅占髁上骨折的5%。髁上骨折塊較小時(shí)需與全骨骺分離鑒別，后者骨折片菲薄，且發(fā)生年齡小。

肱骨外髁骨折高峰年齡段為6～10歲，是累及骨骺的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2]，外髁骺軟骨骨折的骨折線是經(jīng)過(guò)骺軟骨進(jìn)入干骺端，X線片只能見到干骺端的骨折線。肱骨小頭骺軟骨與滑車骺軟骨交界處是肘外傷時(shí)常累及部位，偏滑車側(cè)受傷產(chǎn)生畸形愈合的機(jī)會(huì)較多[5]。本組中14例骨折線經(jīng)該處，僅見2例累及部分滑車骨骺。該部位骨折因外力的方向、肘關(guān)節(jié)屈伸程度及伸肌腱牽拉力的大小不同而致骨折線的部位有所差異，而呈現(xiàn)不同的X線表現(xiàn)。外髁骨折塊移位明顯并有旋轉(zhuǎn)時(shí)可嵌入肘關(guān)節(jié)。骨折塊移位<2 mm一般認(rèn)為骨折是穩(wěn)定的，有時(shí)只能在斜位X線片上發(fā)現(xiàn)骨折及移位[6]。部分學(xué)者通過(guò)MRI研究表明對(duì)于骨折線經(jīng)過(guò)骺板至關(guān)節(jié)面的肱骨外髁骨折，即便骨折間隙<2 mm也是不穩(wěn)定的，有可能發(fā)生再移位[7]。Meyer等[8]提出肘外側(cè)皮下淤血斑是肱骨外髁骨折的一個(gè)重要體征，有助于臨床的早期診斷和治療。

內(nèi)上髁骨折發(fā)生在6～15歲，是關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力骨折，因內(nèi)上髁為前屈肌及旋前圓肌的起始點(diǎn)，異常外力時(shí)由屈肌腱牽拉而發(fā)生撕脫分離。內(nèi)上髁骨折一般干骺端沒有骨折片，僅表現(xiàn)為骨骺線增寬和骨骺移位[9]；移位不明顯時(shí)可根據(jù)軟組織腫脹程度及對(duì)側(cè)相同旋轉(zhuǎn)角度片作出診斷。

肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離絕大多數(shù)發(fā)生在2.5歲以前，本組中4例<2.5歲。在肱骨小頭骨骺未骨化前，常誤診為肘關(guān)節(jié)脫位，需仔細(xì)觀察肱骨干骺端的有無(wú)薄層骨片。本組中5例均見薄層骨片而診斷，另外1例懷疑肘關(guān)節(jié)脫位，行手法復(fù)位不成功而診斷全骨骺分離。遇到此類患者，首先考慮全骨骺分離，或臨床進(jìn)行診斷性復(fù)位，肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后比較穩(wěn)定，而全骺分離復(fù)位后肘關(guān)節(jié)稍一伸直，畸形立即出現(xiàn)[10]。肱骨小頭骺核出現(xiàn)后，在X線片上鑒別肱骨小頭骺是否滑脫，最簡(jiǎn)便的方法是橈骨近段縱軸延長(zhǎng)線是否過(guò)肱骨小頭骨骺核中心，因?yàn)樵谡Ｇ闆r時(shí)，其無(wú)論在哪個(gè)位置該線均應(yīng)通過(guò)肱骨小頭骺。由于附著在肱骨小頭骨骺部伸肌牽拉，骨折后常伴有該部位不同程度翻轉(zhuǎn)和外下移位。在正位片上，肱骨外上髁與橈骨干骺端的外緣作一連線，肱骨小頭骨化中心應(yīng)在此連線之內(nèi)，若骨化中心越出此線則屬向外滑脫。

CR平片在整體觀察骨折、脫位方面以及拍攝擺位方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。具體擺位置時(shí)可根據(jù)小兒上臂的具體情況采用大小合適的IP板，較普通DR機(jī)更容易做到標(biāo)準(zhǔn)，從而減少由拍攝因素導(dǎo)致的診斷困難。數(shù)字化的圖像較之傳統(tǒng)的膠片有著更好的組織分辨率，更大的寬容度，尤其對(duì)軟組織清晰顯示所提供的間接征象在小兒損傷診斷中非常重要[11]。

小兒骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)肘關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹情況與骨折直接征象同樣重要。本組中均可見不同程度軟組織腫脹，拍片時(shí)間距受傷時(shí)間越長(zhǎng)腫脹越明顯。在移位不明顯的骨折時(shí)，損傷部位軟組織腫脹程度有助于鑒別是否骨折。肘部脂肪墊征，尤其后方脂肪墊征的出現(xiàn)可高度懷疑有骨折存在[12]。本組中有2例常規(guī)正側(cè)位未見明確骨折，但其后脂肪墊征陽(yáng)性而加拍斜位發(fā)現(xiàn)細(xì)微骨折。

對(duì)于小兒骨關(guān)節(jié)損傷，明確診斷與可疑診斷的患者均應(yīng)影像隨診至骨骺與干骺端融合，以及早發(fā)現(xiàn)外傷性骺早閉，進(jìn)而選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行干預(yù)。對(duì)小兒肘部外傷必要時(shí)可行CT、MRI檢查，進(jìn)行綜合性診斷。CT可觀察橫斷面細(xì)微的骨折及移位情況。MRI能夠部分顯示生長(zhǎng)軟骨的微細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，Gd增強(qiáng)MRI能夠在發(fā)生軟骨缺血后遺癥如異常骨化之前顯示軟骨早期缺血[13]。雖然在有些情況下CT、MRI檢查對(duì)了解肘部損傷細(xì)節(jié)及并發(fā)癥方面有很重要的作用，但是CR非常適于小兒肘部檢查，是排除肱骨遠(yuǎn)端骨折的首選檢查方法。

[1]胡凡剛，鄭立廣，李慎江，等.小兒肘部損傷兩種影像診斷比較.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(22):1754-1756.

[2]Magra M,Caine D,Maffulli N.A review of epidemiology of paediatric elbow injuries in sports.Sports Med,2007,37(8):717-735.

[3]Mahan S,May C,Kocher MS.Operative management of displaced flexion supracondylar humerus fractures in children.J Pediatr Orthop,2007,27(5):551-556.

[4]孔建中，史建靖，翁益民，等.Baumann角在兒童肱骨髁上骨折經(jīng)皮固定術(shù)中的臨床應(yīng)用.中華小兒外科雜志，2005，26（5）：249-252.

[5]Yun Y,Shin S,Moon J.Reverse V osteotomy of the distal humerus for the correction of cubitus varus.J Bone Joint Surg Br,2007,89(4):527-531.

[6]王延宙，張培旭.肱骨內(nèi)、外髁骨折.山東醫(yī)藥，2005，45(18):69-70.

[7]Malhotra R.Surgical management of the severely displaced supracondylar fracture of the humerus in children.Injury,2007,38(5):640.

[8]Meye N,Lyon R.Lateral elbow ecchy mosisasa:clinical signo flater humeral condylar fractures[J].Am J Orthop,2003,32:260-261.

[9]Ecklund K,Jaramillo D.Imaging of growth disturbance in children.Radiol Clin North Am,2001,39(4):823-841.

[10]Osada D,Tamai K,Saotome K.T-condylar fracture of the distal humerus in a three-year-old child.Hand Surg,2005,10(1):125-129.

[11]李慎江，趙 勇，吳壽臣，等.CR、CT、MRI在脊柱結(jié)核診斷中的臨床價(jià)值.中國(guó)矯形外科雜志，2007，15（13）：1002-1004.

[12]Chapman V,Grottkau B,Albright M.Multidetector computed tomography of pediatric lateral condylar fractures.J Comput Assist Tomogr,2005,29(6):842-846.

[13]李小明，漆劍頻，王仁法，等.正常骨骺的動(dòng)態(tài)釓增強(qiáng)MRI研究.臨床放射學(xué)雜志，2007，25（10）：971-974.