無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

卜祥振，姚玉川

無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NPPV，NIPPV）是指無(wú)須氣管插管或切開(kāi)，通過(guò)鼻罩、口鼻面罩或全面罩等無(wú)創(chuàng)性方式，將患者與正壓呼吸機(jī)相連進(jìn)行輔助通氣，主要有持續(xù)氣道正壓（CPAP）和無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓（BiPAP）兩種模式。1992年陳榮昌等首先將NPPV成功應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發(fā)作所致嚴(yán)重急性呼吸衰竭[1]。2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組草擬了我國(guó)《無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議》，有效地促進(jìn)了NPPV在我國(guó)的推廣使用。目前NPPV已廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)臨床各科室及家庭，病種涉及慢性阻塞性肺疾病、心源性肺水腫、免疫抑制、胸腹部手術(shù)、睡眠呼吸障礙等多種原因所致的急、慢性呼吸功能不全。2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組總結(jié)了國(guó)內(nèi)外無(wú)創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用情況，發(fā)布了《無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[2]?，F(xiàn)將近年來(lái)國(guó)內(nèi)應(yīng)用NPPV的現(xiàn)狀綜述如下。

1 在急性呼吸衰竭及慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用

20世紀(jì)90年代后期，經(jīng)鼻面罩的NPPV在各種急性呼吸衰竭(ARF)的治療中占有重要地位，并成為第一線治療方法。NPPV對(duì)ARF患者呼吸功指數(shù)和呼吸類型影響顯著，在呼吸肌得到休息、呼吸功能降低的同時(shí)，正壓通氣使患者潮氣量和分通氣量增大，呼吸頻率減慢，總的呼吸時(shí)間和呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，這種呼吸類型的變化反映出通氣效率的提高，因而 PaO2、SaO2、PaCO2可得到改善。 周利平等[3]探討了 NPPV在治療急性呼吸衰竭中的臨床療效和成敗預(yù)測(cè)的相關(guān)因素。他們把39例各種原因引起的急診患者隨機(jī)分為NPPV組和標(biāo)準(zhǔn)治療組,NPPV組在標(biāo)準(zhǔn)治療組常規(guī)抗感染、化痰、解痙治療的基礎(chǔ)上給予面罩連接呼吸機(jī)，通氣模式采用壓力支持通氣加呼氣末正壓通氣，比較兩組患者治療前及治療后的呼吸頻率、心率、動(dòng)脈血?dú)庾兓?、APACHEⅡ評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急診應(yīng)用NPPV治療ARF有肯定療效，能迅速改善患者的氣體交換和生命體征，提高救治成功率，縮短住院時(shí)間，說(shuō)明NPPV技術(shù)是各種原因引起急性呼吸衰竭的非常重要的呼吸支持手段。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，急性發(fā)作期常并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭以及肺性腦病，如果不積極改善通氣，往往預(yù)后極差。應(yīng)用NPPV治療COPD合并呼吸衰竭近些年在臨床上得到廣泛地應(yīng)用，其有效性得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的一致肯定，可以作為COPD急性惡化時(shí)的第一線治療，或者是當(dāng)藥物治療和氧療無(wú)效時(shí)首選的機(jī)械通氣方式。筆者所在醫(yī)院自2004年起采用NPPV治療200余例COPD急性加重合并輕中度Ⅱ型呼吸衰竭，發(fā)現(xiàn)NPPV能夠在短時(shí)間內(nèi)使PaCO2降低，呼吸困難癥狀減輕，取得了理想效果。王蓉美等[4]通過(guò)研究認(rèn)為所有COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者均能從NPPV治療中獲益，并以極重度CO2潴留組患者獲益最大。他們還分析了NIPPV的影響因素，發(fā)現(xiàn)NIPPV對(duì)COPD伴呼吸衰竭療效確切，血?dú)飧纳频淖畲笮?yīng)發(fā)生在通氣治療24 h以后，氧療對(duì)NIPPV降低PaCO2療效的影響不顯著，患者治療前的基礎(chǔ)狀況對(duì)NIPPV療效無(wú)顯著影響，提示NIPPV適用于絕大多數(shù)COPD伴呼吸衰竭患者的治療[5]。朱廣卿[6]認(rèn)為家庭間斷無(wú)創(chuàng)通氣治療是防止COPD慢性呼吸衰竭患者急性發(fā)作和肺性腦病、改善生活質(zhì)量的較好方法，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。盧青等[7]探討了NPPV對(duì)并肺性腦病的治療效果，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用NPPV治療，發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)合并肺性腦病患者尤其是輕中度患者有確切療效。

2 在心源性肺水腫、哮喘及其它呼吸道疾病中的應(yīng)用

心源性肺水腫可導(dǎo)致呼吸困難和低氧血癥，《無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)》對(duì)于心源性肺水腫應(yīng)用NPPV的推薦意見(jiàn)為A級(jí)[2]。丁震等[8]對(duì)重度左心衰竭或急性肺水腫及部分合并心源性休克的患者在綜合治療的基礎(chǔ)上適時(shí)地采用BiPAP輔助通氣，發(fā)現(xiàn)如果患者意識(shí)清，自主呼吸能力強(qiáng)，通氣時(shí)間短，容易配合面罩機(jī)械通氣，多數(shù)能取得良好效果，同時(shí)可避免插管所帶來(lái)的肺部感染。張國(guó)培等[9]通過(guò)探討應(yīng)用經(jīng)面罩BiPAP治療急性心源性肺水腫的臨床價(jià)值，認(rèn)為對(duì)于常規(guī)藥物治療效果不佳的急性心源性肺水腫患者，只要符合無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的基本要求，使用經(jīng)面罩BiPAP治療，則具有安全、無(wú)創(chuàng)、有效的優(yōu)點(diǎn)，可作為第一線治療。

隨著哮喘發(fā)病率的增加，重癥哮喘患者也明顯增多。常規(guī)藥物治療無(wú)效的重癥哮喘，最終多需機(jī)械通氣治療。NPPV對(duì)于急性重癥支氣管哮喘患者的效果如何，由于相關(guān)研究很少，尚無(wú)肯定結(jié)論。詹慶元等[10]總結(jié)了他們?cè)诤粑匕Y監(jiān)護(hù)室應(yīng)用NPPV治療重癥支氣管哮喘的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為NPPV的早期應(yīng)用可在一定程度上改善患者的通氣功能和氧合狀況，而且并發(fā)癥少。杜玲兒[11]采用NPPV對(duì)中重度支氣管哮喘的治療取得顯著療效，尤其是在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上同時(shí)采用NPPV，可明顯降低病死率與氣管插管率。孫春鵬等[12]通過(guò)觀察氯胺酮輔以NPPV對(duì)重癥哮喘急性發(fā)作的治療作用，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用NPPV與氯胺酮治療重癥哮喘患者，不但能改善患者的通氣功能，降低氣道阻力，減少氣管插管的需求，而且能減輕患者與呼吸機(jī)的相互拮抗，提高治療效果，降低病死率。

傅祖紅等[13]探討了無(wú)創(chuàng)通氣在腎移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒性肺炎并呼吸衰竭患者的臨床療效，他們對(duì)35例腎移植術(shù)后性肺炎并呼吸衰竭患者，在綜合治療基礎(chǔ)上給予NPPV治療，認(rèn)為無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療改善腎移植術(shù)后性肺炎患者低氧血癥，緩解呼吸窘迫癥狀，不良反應(yīng)輕。王娟等[14]評(píng)估了NIPPV對(duì)肺結(jié)核并呼吸衰竭的臨床療效，證實(shí)對(duì)肺結(jié)核并呼吸衰竭患者，NIPPV有一定的臨床療效，且治療前的基礎(chǔ)狀況對(duì)其無(wú)顯著影響。

彌漫性間質(zhì)性肺疾病是由多種原因引起的肺間質(zhì)的炎癥性疾病，病變主要累及肺間質(zhì)，也可累及肺泡上皮細(xì)胞及肺血管，典型癥狀為進(jìn)行性加重的呼吸困難。由于多數(shù)肺間質(zhì)病的病因未明，發(fā)病機(jī)制不甚清楚，臨床診斷和治療均受限制，多數(shù)最終因出現(xiàn)呼吸衰竭而病死。趙紅等[15]研究了無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療間質(zhì)性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床效果及可行性，指出無(wú)創(chuàng)通氣治療間質(zhì)性肺疾病合并呼吸衰竭是安全有效和可行的，可減少并發(fā)癥，挽救患者生命。

3 在呼吸機(jī)撤機(jī)及其它?？频膽?yīng)用

對(duì)使用氣管插管機(jī)械通氣的患者應(yīng)努力創(chuàng)造條件及時(shí)撤機(jī)，解除人工氣道，以減少并發(fā)癥、降低病死率。近年來(lái)無(wú)創(chuàng)通氣用于機(jī)械通氣患者撤機(jī)受到關(guān)注。張德厚等[16]的研究顯示，慢性阻塞性肺疾病急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣治療病情好轉(zhuǎn)但未達(dá)到撤機(jī)拔管條件時(shí)，提前拔管給予NPPV過(guò)渡撤機(jī)，與應(yīng)用有創(chuàng)撤機(jī)比較，有創(chuàng)通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率顯著降低，病死率下降。

有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣是一種臨床策略，NIPPV在有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療中發(fā)揮了巨大作用，它可減少有創(chuàng)通氣時(shí)間和相關(guān)并發(fā)癥。2006年有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組[17]所進(jìn)行的以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機(jī)對(duì)照研究，明確了以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)實(shí)施序貫通氣策略在慢性阻塞性肺疾病急性加重并呼吸衰竭治療中的作用，認(rèn)為以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)實(shí)施序貫通氣策略可縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，顯著改善呼吸衰竭患者的預(yù)后。

呼吸機(jī)在兒科廣泛應(yīng)用，已成為危重病患者搶救與治療的重要手段。無(wú)創(chuàng)通氣保持了氣道的完整性和防御機(jī)制，增加了患者的舒適感，改善肺泡氣體交換而降低相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，是一種無(wú)創(chuàng)、安全、有效的通氣方式，應(yīng)用于新生兒及嬰幼兒肺部疾病如新生兒肺透明膜病、新生兒胎糞吸入綜合征、重癥肺炎、喘憋型肺炎、哮喘以及撤呼吸機(jī)后行機(jī)械通氣序貫治療等，可取得良好效果。鄭方周等[18]觀察了可控鼓泡式正壓呼吸支持裝置對(duì)需要呼吸支持患者的臨床治療效果指出，經(jīng)過(guò)對(duì)需要初步呼吸支持的患者臨床治療，能達(dá)到同類機(jī)器的治療效果，且結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作方便，價(jià)格低廉，適合在基層醫(yī)院中推廣使用。

睡眠呼吸暫停綜合征（SAHS）是一種常見(jiàn)且日益受到重視的睡眠呼吸障礙疾病。對(duì) SAHS的治療可以采用行為治療、CPAP、手術(shù)治療和藥物治療等方法，其中持續(xù)氣道正壓治療已經(jīng)成為公認(rèn)的 SAHS治療最為有效和安全的方法。王東等[19]探討了自動(dòng)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（auto-CPAP）對(duì)SAHS的治療價(jià)值，他們對(duì)18例中重度患者進(jìn)行auto-CPAP治療。結(jié)果，治療后患者呼吸紊亂和低氧血癥的程度顯著減輕，但中樞性呼吸暫停的次數(shù)及所占時(shí)間沒(méi)有明顯改變。因此Auto-CPAP可有效的治療中重度SAHS患者，消除阻塞性及混合性呼吸暫停，減輕低氧血癥，明顯改善癥狀，并具有良好的接受性。

4 NPPV應(yīng)用中存在的問(wèn)題及展望

NPPV與IPPV的通氣原理相同，理論上可改善呼吸衰竭患者的通氣和換氣，可以試用和間斷使用，但NPPV通過(guò)面罩與呼吸機(jī)相連，是“漏氣”通氣，不適用于很嚴(yán)重的呼吸衰竭。NPPV雖然具有較多優(yōu)點(diǎn)，但不容易保障呼吸道的有效引流和維持穩(wěn)定的通氣狀態(tài)，在很大程度上依賴患者的依從性，可控制性差。與IPPV相比,NPPV具有較多的禁忌證。對(duì)于NPPV失敗的患者，IPPV更是必不可少。因此有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)性通氣技術(shù)各有利弊，絕不能相互取代，關(guān)鍵是選擇合適的適應(yīng)證，掌握呼吸生理、病理生理的知識(shí)，密切觀察患者病情。若患者不能耐受鼻面罩、呼吸道分泌物太多且不易咳出、上呼吸道阻塞或損傷等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)通氣。

NPPV常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻部皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受、恐懼、睡眠性上氣道阻塞、干擾睡眠、食管返流和食管炎等，需要密切監(jiān)測(cè)和預(yù)防。NPPV治療成敗，除與疾病和NPPV技術(shù)特點(diǎn)有關(guān)外，實(shí)施人員、程序和條件對(duì)治療效果有顯著影響[2]。陳榮昌[20]指出NIPPV治療失敗需要注意下列原因：適應(yīng)證掌握不當(dāng)，通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理、不耐受，罩和管道的重復(fù)呼吸；選用低死腔的連接方法和避免管道重復(fù)呼吸，可以明顯提高療效。陳曉梅等[21]也發(fā)現(xiàn)面罩漏氣、患者耐受程度不良、醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)缺乏、應(yīng)用技術(shù)欠缺、護(hù)士工作量繁重及嚴(yán)密觀察時(shí)間短等因素均容易導(dǎo)致治療失敗。初次使用的患者，依從性與預(yù)后高度相關(guān)，若短期內(nèi)患者不能配合，提示失敗機(jī)會(huì)大，預(yù)后差。

雖然至今尚無(wú)與NPPV相關(guān)的院內(nèi)獲得性肺炎的報(bào)道，但其治療過(guò)程設(shè)備有可能通過(guò)接觸患者的皮膚、黏膜、呼吸道分泌物和血液而受病原體污染。因此除了注意氣道分泌物的清除和避免反流誤吸以防止院內(nèi)獲得性肺炎，還應(yīng)建立相應(yīng)的預(yù)防制度和措施來(lái)減少交叉感染[2]。

從現(xiàn)有研究結(jié)果看，無(wú)論何種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，NPPV治療均有可能成功或失敗，因此要合理地應(yīng)用NIPPV，以進(jìn)一步提高臨床療效和避免不良反應(yīng)，必須關(guān)注以下幾個(gè)問(wèn)題：有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)正壓通氣的合理選擇；依據(jù)本單位的具體情況掌握NIPPV的適應(yīng)證和禁忌證；重視人員的培訓(xùn)，創(chuàng)建開(kāi)展NIPPV的基礎(chǔ)條件；規(guī)范NIPPV的應(yīng)用程序,提高應(yīng)用技巧；認(rèn)識(shí)和合理處理常見(jiàn)問(wèn)題和不良反應(yīng)[20]。未來(lái)NPPV需要進(jìn)一步探討的問(wèn)題包括：合理的應(yīng)用指征；療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)；轉(zhuǎn)變?yōu)橛袆?chuàng)通氣的指征；選擇通氣模式和參數(shù)設(shè)定的科學(xué)依據(jù)；更加密封、舒適、低死腔和安全的連接方法等。隨著專業(yè)呼吸機(jī)技術(shù)的進(jìn)步和臨床研究的進(jìn)展，預(yù)計(jì)NPPV應(yīng)用范圍將會(huì)逐步擴(kuò)大。

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