急性中毒救護(hù)跟蹤回訪情況分析

馮繼貞，趙翠梅，梅景華

急性中毒患者救護(hù)跟蹤回訪是指急性中毒患者經(jīng)急診科初步救護(hù)轉(zhuǎn)至病區(qū)，由急診接診醫(yī)師、入住科室經(jīng)治醫(yī)師或護(hù)士、患者或其家屬對(duì)急診科護(hù)士進(jìn)行量表評(píng)價(jià)，選出最優(yōu)急診護(hù)士，通過(guò)榜樣激勵(lì)效應(yīng)，督促其他急診護(hù)士不斷改進(jìn)服務(wù)、提高業(yè)務(wù)技能的一種服務(wù)管理模式。因急性中毒患者發(fā)病有其特殊性，對(duì)急診護(hù)理服務(wù)、救護(hù)技能、綜合素質(zhì)要求高，也是醫(yī)院糾紛發(fā)生較高的患者群。因此筆者所在醫(yī)院于2008-01～12對(duì)152例急性中毒患者救護(hù)情況進(jìn)行跟蹤回訪，達(dá)到了預(yù)期目的?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2007-01～2008-12由急診科經(jīng)過(guò)急診救治又收住科室的254例急性中毒患者。其中農(nóng)藥中毒102例，藥物中毒57例，化學(xué)品中毒41例，食物中毒54例；男95例，女 159例；年齡 1～82歲，平均（36.3±7.8）歲。 隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照組。試驗(yàn)組為2008-01～12救治的152例急性中毒患者，對(duì)照組為2007-01～12救治的102例急性中毒患者。兩組在年齡、性別、中毒類(lèi)型等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 試驗(yàn)組：①確定回訪病種：由于筆者所在院年急診量大、護(hù)士人員少，若對(duì)急診入院患者全部進(jìn)行回訪，時(shí)間、精力、人員難以兼顧到。從醫(yī)院歷年急診投拆病種分析，主要集中在急性中毒患者，故選擇2008-01～12由急診科急診救治又收住科室的152例急性中毒患者；②確定回訪內(nèi)容：調(diào)查表分三表，一表為急診醫(yī)師跟蹤內(nèi)容，包括急診意識(shí)、反應(yīng)速度、基本數(shù)據(jù)收集、通知醫(yī)師方式、病情掌握、物品藥品準(zhǔn)備、常規(guī)治療劑量、洗胃操作、其它技術(shù)操作、醫(yī)護(hù)溝通、救護(hù)記錄、安全轉(zhuǎn)運(yùn)、防糾紛意識(shí)、物品歸整14項(xiàng)；一表為患者及其家屬跟蹤內(nèi)容，包括物品保管、釋疑解惑、愛(ài)傷觀念、轉(zhuǎn)運(yùn)路途照顧、事項(xiàng)交待、護(hù)患溝通6項(xiàng)；另一表為入住科室醫(yī)師或護(hù)士跟蹤回訪內(nèi)容，包括患者情況掌握、病情交待、救護(hù)過(guò)程、主要用藥、治療交接、檢查過(guò)程、注意事項(xiàng)交接、被服安排、工作協(xié)作9項(xiàng)；③確定判定標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)有滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意四種，滿(mǎn)意項(xiàng)超過(guò)90%者為優(yōu)，根據(jù)服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查表所列內(nèi)容讓跟蹤回訪人員只選出自己認(rèn)可的最滿(mǎn)意護(hù)士即 “單向測(cè)優(yōu)法”，對(duì)不滿(mǎn)意項(xiàng)目只對(duì)事對(duì)問(wèn)題，不測(cè)評(píng)最不滿(mǎn)意護(hù)士；④確定回訪人員：由急診科護(hù)士長(zhǎng)、2名急診科護(hù)理骨干；⑤確定回訪時(shí)間：患者急診入科后24～48h。對(duì)照組未進(jìn)行回訪，采用科室環(huán)節(jié)和終末質(zhì)控、講評(píng)、分析、改進(jìn)等措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有SPSS13.0軟件完成，組間顯著性采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

護(hù)士年終理論和操作考核優(yōu)秀率分別為83.3%（15/18）、44.4%（8/18）。試驗(yàn)組急診接診醫(yī)師滿(mǎn)意率為 90.8%（138/152）；入住科室醫(yī)師和護(hù)士滿(mǎn)意率為 95.4%（145/152）；患者或其家屬滿(mǎn)意率均達(dá)到94.1%（143/152）。152例試驗(yàn)組患者急診護(hù)理零投訴，102例對(duì)照組患者4起投訴。兩組在急診護(hù)理投拆有顯著性差異（P<0.05）。

3 討 論

3.1 了解急診救護(hù)全程，解決關(guān)鍵問(wèn)題 對(duì)急診護(hù)士服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控大部分停在靜止?fàn)顟B(tài)，當(dāng)一段救護(hù)工作結(jié)束時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)量監(jiān)控員只能對(duì)部分內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)整個(gè)救治過(guò)程無(wú)法進(jìn)行全程跟蹤評(píng)價(jià)，而通過(guò)跟蹤回訪急診接診醫(yī)師、患者或其家屬、入住科室經(jīng)治醫(yī)師或護(hù)士，可以了解急診科護(hù)士的急診工作狀態(tài)、救護(hù)質(zhì)量、急診服務(wù)情況，從滿(mǎn)意護(hù)士身上總結(jié)出好的做法和可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)，從不滿(mǎn)意的事情或環(huán)節(jié)中找出急診救護(hù)過(guò)程存在問(wèn)題癥結(jié)，有的放矢進(jìn)行培訓(xùn)和培養(yǎng)，不斷提高急診救護(hù)水平。①跟蹤回訪促使護(hù)士在急診救護(hù)流程上下功夫：筆者所在醫(yī)院急診科護(hù)士從事急診專(zhuān)業(yè)3年以下人員占1/2以上，綜合急診接診醫(yī)師意見(jiàn)，集中反映在護(hù)士年資淺、應(yīng)變能力弱、急救經(jīng)驗(yàn)匱乏等方面，因此在急診護(hù)士素質(zhì)還未達(dá)到一定層次時(shí)，急診救治流程訓(xùn)練顯得尤為重要，通過(guò)培訓(xùn)讓護(hù)士熟悉急性中毒患者救護(hù)措施、程序步驟、觀察要點(diǎn)、護(hù)理重點(diǎn)、用藥特點(diǎn)等，使急診救護(hù)工作不再盲目地依賴(lài)醫(yī)囑、機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑、被動(dòng)地等待醫(yī)師指令，而是根據(jù)患者起病情況、病情發(fā)生及發(fā)展演變特點(diǎn)在醫(yī)師到達(dá)救治現(xiàn)場(chǎng)前、后采取恰當(dāng)?shù)膽?yīng)急措施，進(jìn)行有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)地救護(hù)，縮短急救室內(nèi)停留時(shí)間，為后續(xù)治療和護(hù)理抓住有利時(shí)機(jī)，提高救治成功率，降低病死率；②跟蹤回訪促使護(hù)士在病情觀察細(xì)致上下功夫：具有較強(qiáng)的觀察能力是急診護(hù)士的專(zhuān)業(yè)基本功，急診患者往往具備了數(shù)量多而病種繁雜、病情重而情況緊急、變化迅速而多樣化的特點(diǎn)，有時(shí)結(jié)果難以預(yù)料[1]；對(duì)于診斷明確的急性中毒患者，提供準(zhǔn)確的觀察信息可以在病情發(fā)展、演變、轉(zhuǎn)歸方面給予正確的評(píng)估和判斷，把握救治中的主動(dòng)權(quán)；對(duì)于診斷不明確的急性中毒患者，尤其是毒物鑒定困難的患者，細(xì)微的觀察可以使癥狀不典型、毒物不明確的診斷明朗化，便于調(diào)整治療方案，采取針對(duì)性措施，促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸；③跟蹤回訪促使護(hù)士在心理護(hù)理差異上下功夫：急性中毒患者及其家屬心理狀態(tài)復(fù)雜，千差萬(wàn)別，護(hù)士要在錯(cuò)綜復(fù)雜情況下面對(duì)不同心理狀態(tài)的患者及家屬，適當(dāng)?shù)刈o(hù)理不是一朝一夕可以掌握的，從以往4例急診患者投訴分析看，主要集中在護(hù)士對(duì)患者及其家屬的心理變化不敏銳，交流溝通的時(shí)機(jī)沒(méi)有把握好所致，因此要做到全面了解患者的基本情況，包括年齡、婚姻狀況、職業(yè)、社會(huì)關(guān)系、經(jīng)濟(jì)收入、性格特征等，把可能出現(xiàn)的矛盾預(yù)測(cè)在前，避免刺激患者及家屬，防止矛盾激化；其次要有敏銳的觀察力，善于從患者及家屬的神態(tài)表情、語(yǔ)調(diào)語(yǔ)氣、動(dòng)作姿勢(shì)等細(xì)微末節(jié)中發(fā)現(xiàn)其情緒變化，在整個(gè)搶救流程中給予時(shí)時(shí)關(guān)注，適當(dāng)關(guān)心和安慰，對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的問(wèn)題不回避不推諉，積極應(yīng)對(duì)，及時(shí)化解；再次，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間溝通，及時(shí)將有關(guān)信息傳遞給參與搶救的所有醫(yī)務(wù)人員，便于救護(hù)中緊密銜接，互相補(bǔ)臺(tái)，彌補(bǔ)不足；④跟蹤回訪促使護(hù)士在交班接班規(guī)范上下功夫：除了環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量監(jiān)控發(fā)現(xiàn)交班接班不規(guī)范的問(wèn)題外，從急診醫(yī)師、入住科室醫(yī)師或護(hù)士、患者及其家屬也反映了急診護(hù)士交班接班方面漏、少、忘、重點(diǎn)不突出的問(wèn)題，因此進(jìn)一步規(guī)范了急診交接班內(nèi)容及程序，要求護(hù)士，一要認(rèn)真填寫(xiě)交接本，包括急診患者接診登記本、急診患者處置記錄單、急診患者交接班單，在重點(diǎn)交班內(nèi)容上如主要措施、用藥、病情、現(xiàn)狀況上交代清楚；二要重點(diǎn)內(nèi)容反復(fù)交，對(duì)重點(diǎn)把握內(nèi)容，不但書(shū)面交接，口頭還要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，以引起有關(guān)人員重視和時(shí)時(shí)關(guān)注；三要人員交接防遺漏，涉及到的人員包括參與搶救醫(yī)師和護(hù)士、檢查科室醫(yī)技人員、入住科室醫(yī)師和護(hù)士、患者及家屬等相關(guān)內(nèi)容的交接；四要交接內(nèi)容顧全面，不僅交接救治過(guò)程、病情變化，還要交接一些特殊事項(xiàng)包括患者及家屬對(duì)救治的態(tài)度、需求和物品保管等；通過(guò)加強(qiáng)交接管理，界定責(zé)任，避免和減少因交接不清或者內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員相互推諉而引發(fā)的醫(yī)療糾紛[2]；⑤跟蹤回訪促使護(hù)士在堅(jiān)持落實(shí)制度上下功夫：以制度為綱，規(guī)范急診救護(hù)過(guò)程的每一個(gè)環(huán)節(jié)，在流程、管理和操作各個(gè)環(huán)節(jié)中進(jìn)行規(guī)范化管理，嚴(yán)格落實(shí)各種規(guī)章制度，如急診患者接診制度、危重急癥患者搶救制度、急救藥品器材完備規(guī)定、請(qǐng)示匯報(bào)制度、急診會(huì)診制度等，發(fā)揮好護(hù)士長(zhǎng)、骨干護(hù)士的監(jiān)督職能作用，以確保急診救護(hù)質(zhì)量的提高。

3.2 了解急診服務(wù)感受，解決服務(wù)問(wèn)題 急診工作充滿(mǎn)著風(fēng)險(xiǎn)性和不穩(wěn)定性，急性中毒患者病情更是復(fù)雜多變，隨時(shí)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，心理承受壓力大，短時(shí)間內(nèi)難以接受和適應(yīng)，容易導(dǎo)致極端情緒的出現(xiàn)。環(huán)節(jié)監(jiān)控救護(hù)質(zhì)量難度大，動(dòng)態(tài)監(jiān)控急診服務(wù)難以實(shí)施，而通過(guò)跟蹤回訪推出優(yōu)秀急診護(hù)士，不但給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，而且與晉職晉級(jí)、評(píng)功評(píng)獎(jiǎng)、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)掛鉤，促使其他護(hù)士理解患者就診時(shí)焦急恐慌、迫切期望心理，從患者及其家屬的切身利益出發(fā)，多做多想多反思，不斷改進(jìn)，提高急診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。①關(guān)心從最初接觸中開(kāi)始：患者就診時(shí)最初印象很重要也很關(guān)鍵，一旦感覺(jué)被冷落、被忽視，很容易產(chǎn)生隔閡、不信任，醫(yī)務(wù)人員任何小失誤和不謹(jǐn)慎就像導(dǎo)火索會(huì)引發(fā)患者及家屬的不滿(mǎn)和怨氣，跟蹤回訪注重患者的第一印象和最初感受，讓患者及家屬感受高質(zhì)量急診服務(wù)，留下好印象，因此，一要儀表端莊、舉止得體、沉著冷靜，使患者及家屬產(chǎn)生被尊重感和重視感；二要多詢(xún)問(wèn)多了解多關(guān)心，隨時(shí)將診治情況有選擇、恰當(dāng)?shù)貍鬟f給患者及其家屬，滿(mǎn)足需求，穩(wěn)定情緒，減輕焦躁情緒；三要?jiǎng)幼鬏p柔快捷，緊張有序，措施到位，使患者及家屬產(chǎn)生信任感和依賴(lài)感；四要通過(guò)預(yù)先告之，包括一些規(guī)章制度、急救配合、疾病信息，做到心里有數(shù)和減輕恐懼；②呵護(hù)在緊張中持續(xù)：在搶救工作緊張進(jìn)行中，患者及家屬通過(guò)對(duì)急診護(hù)士一言一行的關(guān)注和感受，評(píng)價(jià)護(hù)士的技術(shù)服務(wù)、急診服務(wù)水平，所以護(hù)士在整個(gè)救護(hù)過(guò)程中應(yīng)時(shí)刻提醒自己保持最佳工作狀態(tài)，將良好印象持續(xù)延續(xù)下來(lái)，重視主動(dòng)溝通交流，因?yàn)闇贤ń涣鞯暮脡耐途茸o(hù)過(guò)程的順利程度成正比，溝通交流越好，患者越能感受到溝通，治療過(guò)程就越順利[3]；與醫(yī)師溝通可以了解掌握救護(hù)的全面情況，與患者溝通可以了解掌握其所思所想，與患者家屬溝通可以了解掌握各種社會(huì)關(guān)系復(fù)雜情況預(yù)先防范糾紛發(fā)生，取得最大程度的理解和支持；③關(guān)愛(ài)在回訪中延續(xù)：在急診救治工作完成后患者及家屬往往會(huì)認(rèn)為與急診醫(yī)務(wù)人員的接觸也隨之終止，通過(guò)跟蹤訪問(wèn)體現(xiàn)對(duì)患者及其家屬的重視程度，了解患者內(nèi)心感受和對(duì)急診護(hù)士服務(wù)的評(píng)價(jià)，感受急診服務(wù)的連續(xù)性，征求患者的意見(jiàn)和建議，對(duì)急診服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行整改，彌補(bǔ)一些工作上的失誤和紕漏，降低急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 了解醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)，解決業(yè)務(wù)問(wèn)題 從筆者所在醫(yī)院現(xiàn)從事急診護(hù)理工作的護(hù)士綜合實(shí)力來(lái)看，與其他同資歷護(hù)士相比具有一定的優(yōu)勢(shì)，可塑性也較強(qiáng)，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上怎樣使用好、培養(yǎng)好和發(fā)揮好護(hù)士的作用，對(duì)提高整個(gè)急診護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要，跟蹤訪問(wèn)主要在于突顯滿(mǎn)意護(hù)士、優(yōu)秀護(hù)士、護(hù)理骨干，不進(jìn)行不滿(mǎn)意率統(tǒng)計(jì)、不滿(mǎn)意護(hù)士登記，旨在調(diào)動(dòng)護(hù)士工作熱情，樹(shù)立人人最優(yōu)意識(shí)，強(qiáng)化素質(zhì)能力訓(xùn)練，營(yíng)造一種積極向上、爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)、我是最優(yōu)的良好氛圍。①跟蹤訪問(wèn)促使急診護(hù)士不斷提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)：不管測(cè)評(píng)急診醫(yī)師、入住科室醫(yī)師和護(hù)士，還是患者及其家屬，不管從單個(gè)患者還是成批患者救護(hù)，不管是常見(jiàn)毒物中毒還是少見(jiàn)毒物中毒救護(hù)，總是反映出專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏的問(wèn)題，如病情觀察重點(diǎn)不突出、病情演變過(guò)程難以預(yù)測(cè)、解毒劑用藥劑量掌握不全以及搶救文書(shū)書(shū)寫(xiě)記錄缺乏專(zhuān)科嚴(yán)謹(jǐn)性等，針對(duì)這些問(wèn)題，科室一方面有針對(duì)性采取床邊教學(xué)與病例討論相結(jié)合、網(wǎng)上聽(tīng)課與病案回顧相結(jié)合、疑難病例與研討交流相結(jié)合、進(jìn)修學(xué)習(xí)與回院講課相結(jié)合、專(zhuān)家講課與病案總結(jié)相結(jié)合等多種形式進(jìn)行培訓(xùn)；另一方面讓每個(gè)護(hù)士制定年、月、周學(xué)習(xí)計(jì)劃和目標(biāo)，定期檢查、考核，并且根據(jù)護(hù)士專(zhuān)業(yè)發(fā)展?jié)摿槠湓O(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)目標(biāo)，提供專(zhuān)業(yè)發(fā)展平臺(tái)，制定激勵(lì)政策，鼓勵(lì)優(yōu)秀急診護(hù)士在專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中有更大發(fā)展，通過(guò)一系列的培訓(xùn)和訓(xùn)練措施，護(hù)士業(yè)務(wù)水平有了明顯的提高，年終理論和操作考核取得了優(yōu)秀率83.3%的好成績(jī)；②跟蹤訪問(wèn)促使急診護(hù)士強(qiáng)化技能培訓(xùn)：隨著急診醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和急診工作面對(duì)的新問(wèn)題新課題，對(duì)急診護(hù)士提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求，不但要求急性中毒救治有過(guò)硬的技術(shù)和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，而且要求在軍事斗爭(zhēng)衛(wèi)勤準(zhǔn)備、國(guó)際維和救護(hù)、應(yīng)急衛(wèi)生保障、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、大項(xiàng)演習(xí)保障中不斷擴(kuò)展急救技術(shù)培訓(xùn)項(xiàng)目，提高反應(yīng)能力、判斷能力、應(yīng)對(duì)能力、處理能力；不但要求注重學(xué)習(xí)掌握新的知識(shí)和技能，而且要求善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和借鑒他人好的做法，改革救護(hù)流程和用品改造，使急診工作更快捷、更便利。實(shí)施跟蹤訪問(wèn)后，許多護(hù)士工作主動(dòng)性更強(qiáng)了，思想也更活躍了，把自已的思考寓于工作中，研制了便捷式洗胃車(chē)和洗胃包，前期準(zhǔn)備時(shí)間大大縮短；改制了氣管插管小墊枕，使聲門(mén)裂顯露更充分，提高了經(jīng)口氣管插管成功率；制作了野戰(zhàn)條件下?lián)尵瘸膳鈧暮?jiǎn)易胸腔閉式引流瓶等，保證了急救工作有效展開(kāi)。

[1]栗 芬.急診患者的病情觀察與護(hù)理體會(huì).現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(5):766.

[2]趙香玲,劉惠麗.強(qiáng)化急診患者交接管理的探討.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(5)：171.

[3]劉瑩瑩,魏素芳,張?jiān)t,等.急診患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)需求的調(diào)查研究.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(2)：59.