上頜倒置埋伏中切牙的開窗活動(dòng)牽引治療

黃香娥

上頜中切牙可由于多生牙、牙瘤、創(chuàng)傷、感染以及乳牙早失引起倒置埋伏阻生。臨床上雖不常見，但由于埋伏形式復(fù)雜多變，牙齒形態(tài)容易出現(xiàn)變異，矯治難度較大，以往臨床多放棄治療，采取拔除的方式處理。隨著口腔科學(xué)的發(fā)展和治療技術(shù)的進(jìn)步，采用異位牙胚手術(shù)正位[1]、開窗牽引等方法使患牙得以保留?，F(xiàn)將筆者采用外科開窗+活動(dòng)矯治器正畸牽引治療21例23顆倒置埋伏中切牙資料總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 資料 對(duì)臨床2002～2007年因上頜中切牙遲萌患者進(jìn)行常規(guī)曲面斷層及X線牙片檢查，確診為上頜中切牙倒置埋伏阻生的21例 23顆牙齒。其中 8例 A1，11例 B1，2例A1、B1均倒置埋伏阻生。年齡7～11歲；男13例，女8例。所有牙齒的腭側(cè)面均向唇側(cè)，阻生角度130～180°。

1.2 治療方法 設(shè)計(jì)治療前所有患者均需要做三維CT檢查，以確定阻生的準(zhǔn)確部位、牙根的發(fā)育情況及與鄰牙的位置關(guān)系，確定好手術(shù)的切口位置、進(jìn)入方向及牽引方向，設(shè)計(jì)上頜活動(dòng)牽引矯治器，取模型，預(yù)先做好矯治器備用。常規(guī)消毒鋪巾，用法國賽特力公司生產(chǎn)的碧蘭麻局部麻醉下行粘骨膜翻瓣術(shù)，一般采用角形或梯形切口，暴露術(shù)區(qū)，采用去骨開窗術(shù)盡可能暴露牙冠的腭側(cè)面，充分止血，用自酸蝕粘結(jié)劑+流動(dòng)樹脂粘結(jié)牽引鉤在牙冠腭側(cè)面，牽引鉤上預(yù)留牽引絲備用，牽引絲從牙槽嵴頂?shù)那锌诨蚋鶕?jù)牽引方向的需要，從粘骨膜翻瓣穿出，最后將粘骨膜翻瓣復(fù)位縫合，一周拆線，戴活動(dòng)牽引矯治器。根據(jù)具體情況做牙合向、近遠(yuǎn)中向及唇舌向的牽引，1周復(fù)診1次，更換牽引絲，加力牽引。每1～2個(gè)月拍1次曲面斷層片，觀察牙齒移動(dòng)的情況，埋伏牙齒移動(dòng)至角度<90°時(shí)，需要二次手術(shù)，在埋伏牙的唇側(cè)面重新粘貼牽引鉤繼續(xù)牽引，牽引到位后，錯(cuò)位擁擠的牙齒采用2×4固定矯治方法將牙齒入列排齊。

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果 21例23顆倒置埋伏中切牙經(jīng)手術(shù)開窗+上頜活動(dòng)矯治器封閉牽引治療，有21顆牙齒在6～18個(gè)月牽引到位；1顆牙齒因患者無法按時(shí)復(fù)診，在開窗牽引2個(gè)月后放棄治療；1顆因牙根彎曲，無法牽引到位，需以后配合修復(fù)治療。所有牽出的牙齒牙髓活力均正常，未見根吸收和粘連，有一顆牙齒唇側(cè)出現(xiàn)約2 mm的牙齦退縮。

2.2 典型病例 患者，男，9.5歲，因B1未萌就診。檢查發(fā)現(xiàn)：B1未萌，A1完全萌出，A1、B1之間間隙約5 mm。曲面斷層顯示：B1倒置埋伏阻生。螺旋CT顯示：B1倒置埋伏阻生，阻生角度約150°，牙冠的腭側(cè)面向唇側(cè)，A1、B1牙根發(fā)育基本完成。治療過程：術(shù)前設(shè)計(jì)上頜活動(dòng)牽引矯治器，取模型，做好矯治器備用。局麻下自B1牙槽嵴頂至A1近中牙槽黏膜做角形切口，翻開粘骨膜翻瓣，暴露牙冠的腭側(cè)面，粘貼預(yù)先彎制好的牽引鉤，在牽引鉤上預(yù)留牽引絲，牽引絲的另一端從牙槽嵴頂?shù)那锌诖┏?，回彎成牽引鉤備用，復(fù)位縫合，7 d拆線，戴上頜活動(dòng)牽引矯治器。復(fù)診1次/周，2個(gè)月拍曲面斷層顯示：B1埋伏角度約85°。行二次手術(shù)，在B1唇側(cè)粘貼牽引鉤，繼續(xù)牽引，5個(gè)月后B1牽引到位，但稍近中扭轉(zhuǎn)，在 A6、B6 置 帶 環(huán) ，A1、A2、B1、B2 唇 側(cè) 粘 貼 方 絲 托 槽 ，用0.012鎳鈦絲結(jié)扎排齊，9個(gè)月后排齊到位保持。

3 討 論

對(duì)于倒置埋伏中切牙的治療，以往報(bào)道多采用固定正畸牽引治療，但由于患者都處于替牙期口腔內(nèi)可以提供足夠支抗的牙齒較少，且大多數(shù)牙根未發(fā)育完成，并且倒置埋伏中切牙的牙軸多不正、萌出道又長，牽引矯治中阻力較大，對(duì)支抗的要求非常高，若矯治中支抗喪失，則可導(dǎo)致基牙唇舌側(cè)移位、伸長、壓低或傾斜，造成咬牙合關(guān)系紊亂，基牙牙髓壞死，從而影響矯治的療程甚至治療失敗[2]，所以有些患者不適合固定正畸牽引治療。上頜活動(dòng)牽引矯治器與固定正畸牽引矯治器相比，它可以提供強(qiáng)有力的支抗，因?yàn)榛顒?dòng)牽引矯治器是以整個(gè)上頜骨、全部上頜牙齒及上頜黏膜做支抗，避免了支抗不足及支抗喪失，只要A6、B6牙根基本形成、上頜乳磨牙牙根吸收不超過三分之一均可作為支抗牙。并且活動(dòng)牽引矯治器可以隨時(shí)通過焊接牽引鉤或牽引附件來調(diào)整牽引設(shè)計(jì)和牽引方向，牽引方法靈活，如埋伏牙的萌出間隙不足，可在活動(dòng)牽引矯治器相當(dāng)于兩側(cè)鄰牙的位置加開拓間隙的縱簧來開拓間隙，所以筆者認(rèn)為活動(dòng)牽引矯治器的應(yīng)用范圍比較廣，不良反應(yīng)小，并且經(jīng)過臨床應(yīng)用效果良好。但活動(dòng)牽引矯治器也有其不足之處，比如戴用舒適性差，復(fù)診次數(shù)多。

術(shù)前對(duì)患牙進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，這有助于選擇最佳治療方案，減少創(chuàng)傷，手術(shù)操作要耐心細(xì)致，牽引鉤粘貼要牢固，這是牽引成功的關(guān)鍵。牽引力的大小要適當(dāng)，要采用持續(xù)的輕力，牽引力不得超過60 g，過大的牽引力和過快的牽引速度會(huì)導(dǎo)致附著齦退縮、上皮遷移和骨喪失[3,4]。牽引矯治過程中還應(yīng)注意牽引牙的牙周情況，有明顯的牙齦炎癥時(shí)可摘下活動(dòng)矯治器，停止加力牽引，囑患者注意口腔衛(wèi)生的維護(hù)，待炎癥消失再行牽引，必要時(shí)作齦下刮治術(shù)以去除齦下菌斑，防止附著的喪失[5,6]。

[1]陳 杰，范存暉，劉新強(qiáng)，等.上頜中切牙倒置阻生的正畸治療（附 9 例分析）[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，1997，13（3）：179-180.

[2]汪 隼，曹慧珍.上頜埋伏倒置阻生中切牙的正畸治療.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，28（2）：219-221.

[3]Kohavi D，Becker A，Zilberman Y.Surgical exposure orthodontic movement,and final tooth position as factors in periodontal breakdown of treated palatally impacted canines[J].Am J Orthod,1984,85（1）:72-72.

[4]vanarsdall RL.Soft-tissue management of labially positioned unerupted teeth.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2004，125(3):284－293.

[5]徐 蕓.口腔整畸學(xué)－現(xiàn)代原理與技術(shù)[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1996.739－741.

[6]Vennette ME，Kokich VC，Kennedy DB.Uncovering labially impacted teech:atpically positioned flap and closed－eruption techniques[J].Angle Orthod，1995，65（1）：23-34.