下肢動脈損傷12小時以上的修復(fù)

倪國驊，張德洪，楊紅海，徐世保，王國營，李 靖，吳二棟

下肢動脈損傷要求盡早修復(fù)血管，恢復(fù)血液循環(huán)，為保留肢體創(chuàng)造條件，避免腎功衰竭、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。血液循環(huán)重建的時限，一般認(rèn)為6～8 h以內(nèi)屬安全期，隨著時間的延長，手術(shù)的成功率明顯下降，合并癥也明顯增加[1]。下肢主要血管損傷后的修復(fù)報道較多[2,3]，但修復(fù)超過12 h的下肢動脈損傷報道較少。1997-10～2007-10筆者所在醫(yī)院共收治13例下肢主要動脈損傷超過12 h的患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例中男10例，女3例，年齡5～45歲。車禍傷8例，壓砸傷3例，機(jī)器絞傷1例，高溫鋼條刺傷1例。血管損傷部位：股動脈3例，腘動脈2例，脛前及脛后動脈同時損傷4例，腘動脈、脛前及脛后動脈同時損傷2例，脛前、脛后動脈及足背動脈同時損傷2例。全部患者均在當(dāng)?shù)乜剐菘恕鷤?、清?chuàng)縫合或骨折內(nèi)固定術(shù)后因下肢血液循環(huán)差轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院，傷后就診時間最短13 h，最長7 d，平均3 d。傷肢體征：足部蒼白，有的出現(xiàn)紫斑和尸斑，皮溫低，足背動脈和脛后動脈搏動消失，小腿部明顯腫脹、張力高者7例，已行筋膜室切開減壓者6例，踝關(guān)節(jié)以下感覺消失，足趾部小切口無滲血，有的可用手?jǐn)D出暗紅色血液。急診檢查腎功能和血清電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)?；颊呒覍倬鶑?qiáng)烈要求保留肢體，拒絕截肢。

1.2 治療方法 ①盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，如查血型、備血等，盡早行血管探查修復(fù)手術(shù)；②不能明確血管損傷部位者術(shù)前行血管造影或CT造影給予明確；③采用全麻或硬膜外麻醉；④手術(shù)一般分兩組進(jìn)行，一組于血管損傷部位切開探查，明確血管損傷范圍，修剪血管兩斷端；另一組根據(jù)血管缺損情況切取健側(cè)大隱靜脈并結(jié)扎各分支，然后將靜脈倒置橋接動脈缺損，若靜脈有損傷，同時給予修復(fù)，首先恢復(fù)下肢血循環(huán)，并根據(jù)情況輸入碳酸氫鈉、輸血和甘露醇等，若有神經(jīng)斷裂一期給予修復(fù)，骨折未固定者行復(fù)位內(nèi)固定；⑤建立血液循環(huán)后再次觀察肢體腫脹情況，并行筋膜室徹底切開減壓。

1.3 術(shù)后處理 ①抬高患肢，以利靜脈回流，促進(jìn)消腫，改善肢體血液循環(huán)；②補(bǔ)足有效循環(huán)血容量，要注意滴注速度，防止液體在短時間內(nèi)過多、過快輸入導(dǎo)致右心衰竭，注意預(yù)防某些抗生素過快滴入引起惡心、嘔吐和增加毒性反應(yīng)等不良反應(yīng)，但有些藥物如溶栓藥應(yīng)在必要應(yīng)用時短時間內(nèi)輸入；③鎮(zhèn)痛，硬膜外管可接鎮(zhèn)痛泵；④應(yīng)用抗感染、擴(kuò)管、抗凝藥物；⑤積極防治感染，定期創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)；⑥觀察每小時尿量，有時夜間因輸入液體少或因液間抗利尿激素分泌多尿量可能減少，不能代表腎臟功能減弱，注意生命體征變化，監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能；⑦及時清除壞死肌肉，及時更換敷料，發(fā)生血管危象時積極處理，必要時行血管探查。防止血管分支結(jié)扎線脫落出現(xiàn)大出血，要24 h專門護(hù)理監(jiān)護(hù)。

2 結(jié) 果

13例中，1例大腿上段截肢，為5歲兒童血管移植術(shù)后第5天因感染移植血管分支處結(jié)扎線脫落大出血再次手術(shù)后肢體壞死；3例因足遠(yuǎn)端壞死自跖跗關(guān)節(jié)處離斷；4例發(fā)生不同程度的足趾壞死行跖趾關(guān)節(jié)離斷；5例肢體完全保留。病程中發(fā)生輕度腎功異常6例，1例尿比重最低達(dá)1.000，10例出現(xiàn)過肌紅蛋白尿（++～+++），發(fā)生感染 9例，無病死，無感覺消失患者。在12例肢體成活患者中，隨訪1～6年，均有不同程度的跟腱攣縮，后期行跟腱延長術(shù)，可負(fù)重行走，足部無潰瘍。

3 討 論

3.1 超過12h的下肢主要動脈損傷修復(fù)的可行性 下肢主要動脈損傷不同于下肢離斷，下肢離斷為完全性缺血，因下肢肌肉豐富，應(yīng)在4～6h以內(nèi)恢復(fù)血液循環(huán)，而下肢主要動脈損傷，依據(jù)損傷部位不同，對下肢的血供影響也不同，有的既使不予修復(fù)，可通過動脈的分支形成側(cè)枝循環(huán)，也不會造成截肢，因此，下肢主要動脈損傷后的時間不能作為下肢是否截肢的唯一標(biāo)準(zhǔn)[4]。錯過最佳手術(shù)時機(jī)后能否成活，主要取決于側(cè)枝循環(huán)的情況，臨床上發(fā)現(xiàn)有些病例，盡管主要血管已完全斷裂或栓塞，但肢體遠(yuǎn)端早期血液循環(huán)尚可，有的還可捫到血管搏動，只是較健側(cè)減弱，特別是腘動脈等主要血管損傷，有報道比例高達(dá)27%[5]，容易引起誤診和漏診。本組13例下肢主要動脈損傷，因并非肢體離斷傷，尚有側(cè)枝循環(huán)供應(yīng)血供，因此，早期肢體遠(yuǎn)端血循環(huán)雖差，但仍存在，為后期修復(fù)創(chuàng)造了條件。另外，皮膚耗氧量低，對缺氧耐受性較強(qiáng)，下肢主要動脈損傷后，仍可通過皮膚感覺神經(jīng)的營養(yǎng)血管、主要動脈血管的分支如旋股外側(cè)動脈、腓動脈等供應(yīng)皮膚血循環(huán)，皮膚一般不會壞死，既使小腿肌肉大部壞死，只要皮膚能夠成活，“皮包骨”的小腿支架就能建立，就為下肢的負(fù)重及行走功能奠定了基礎(chǔ)。

3.2 超過12h的下肢主要動脈損傷修復(fù)的適應(yīng)證 ①患者及家屬有強(qiáng)烈的保肢愿望及要求，并且也有再次截肢的思想準(zhǔn)備和接受能力；②既往身體健康，無心、腎、肝等內(nèi)臟疾患和糖尿病等；③下肢軟組織挫傷不重，能給移植血管提供良好的軟組織床和良好的軟組織覆蓋，骨缺損長度不多于骨干長度的1/3，損傷的骨骼可回植利用或能行帶血管的肌骨瓣移植恢復(fù)缺損骨骼的長度[6]，預(yù)計肢體成活后可恢復(fù)一定的感覺功能和運動功能；④因花費高需有有一定的經(jīng)濟(jì)實力做保障，并且能經(jīng)得起較長時間住院或多次的手術(shù)治療；⑤未婚者、青中年患者可優(yōu)先考慮，老年人及嬰幼兒因身體耐受力及抵抗力較差一般不選用。

3.3 要注意下肢多段血管損傷 有的肢體復(fù)雜創(chuàng)傷，吻合一處血管后，肢體遠(yuǎn)端仍無血運，但仍不要輕易放棄手術(shù)努力，因為有的患者出現(xiàn)股動脈斷裂的同時，可能還有脛前脛后動脈的同時栓塞或多段栓塞，僅吻合一處是不行的，首先在術(shù)前對傷情應(yīng)詳細(xì)了解，推斷出血管可能損傷的部位，另外有條件者術(shù)前行螺旋CT血管造影或介入造影、彩色B超檢查等可以明確血管損傷的部位，CT造影還能準(zhǔn)確測量出血栓長度，為手術(shù)提供幫助。若術(shù)前沒有條件行血管檢查，術(shù)中若出現(xiàn)血管吻合后肢體遠(yuǎn)端仍血運差，在給予擴(kuò)容、解除血管痙攣、筋膜室徹底切開減壓等仍無效的情況下，應(yīng)沿動脈血管行徑向肢體遠(yuǎn)端解剖探查，發(fā)現(xiàn)斷裂、栓塞者給予修復(fù)，發(fā)現(xiàn)痙攣者解痙、機(jī)械擴(kuò)張無效后給予切除行血管移植，使肢體遠(yuǎn)端恢復(fù)血供。

3.4 要注意深層肌肉的變性壞死 小腿部腓腸肌有腓腸內(nèi)外側(cè)動脈供血，腓腸內(nèi)外側(cè)動脈大部發(fā)于腘動脈，且腓腸肌位置表淺，筋膜室壓力小，因此血供良好，一般不易壞死，而屈趾肌群位于深層，筋膜室高壓發(fā)生后室內(nèi)壓增高明顯，因此當(dāng)血管損傷后容易發(fā)生變性壞死，又容易被血供良好的腓腸肌掩蓋，因此清創(chuàng)時注意將這些深部壞死組織清除。未完全壞死的肌肉，暫時保留，有的可能機(jī)化成有生機(jī)組織，對深部血管有保護(hù)作用。

3.5 合理應(yīng)用抗生素 因患肢血供差，且多半為開放傷，手術(shù)時間長，切口長，術(shù)后切口不能一期愈合，因此感染機(jī)會較多，要求術(shù)中術(shù)后注意無菌操作，謹(jǐn)防感染。單用第三代頭孢菌素類抗生素，一旦發(fā)生感染后細(xì)菌往往對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性，治療非常棘手，有的可能發(fā)生菌血癥、毒血癥，重者出現(xiàn)休克不得不截除肢體，因此，應(yīng)根據(jù)病情、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理應(yīng)用抗生素，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前采用第一、二代類頭孢菌素結(jié)合氨基糖甙類藥物往往效果不錯，即使感染也可更換其它敏感抗感染藥物。

3.6 如何盡早建立動脈血循環(huán)是關(guān)鍵 下肢動脈血管損傷后血栓形成，不同于其它部位栓子脫落造成的血管栓塞，后者因下肢動脈血管壁正常，可采用溶栓治療，而前者不去除已損傷的血管，溶栓難以有效，并用會貽誤手術(shù)時機(jī)，遇到此種情況，應(yīng)積極地手術(shù)治療，盡早建立血循環(huán)。對于血管清創(chuàng)后不超過2cm的血管缺損，可適當(dāng)游離兩斷端或采用屈曲關(guān)節(jié)的方法直接端端吻合，對于缺損超過2cm的血管缺損，應(yīng)采用血管移植修復(fù)。目前修復(fù)四肢主干血管缺損的移植物有兩種：人造血管與自體大隱靜脈。人造血管移植物有一定的優(yōu)點，可根據(jù)損傷血管的口徑選擇不同粗細(xì)的人造血管，節(jié)省手術(shù)時間，迅速消除肢體急性缺血，對保存肢體有積極意義，但遠(yuǎn)期療效欠佳，且人造血管價格昂貴，在基層醫(yī)院難以推廣應(yīng)用，另外，人造血管并非自身組織，有一定的排斥性，生物相容性不如自身的大隱靜脈[3]，因此，自身大隱靜脈為首選。也有作者對全身情況差、休克危重的股動脈火器傷患者，采用塑料管搭橋做暫時性動脈分流術(shù)，將塑料管直接插入股動脈上下兩斷端內(nèi)，以絲線將血管兩端確實固定，患肢迅速恢復(fù)血運，解除急性缺血和壞死可能，為盡早建立血液循環(huán)和后期修復(fù)提供條件[7]。

3.7 不能忽視的幾個問題 ①麻醉后足部切口出現(xiàn)滲血或滲血速度比麻醉前有所增快，不能說明下肢動脈血管已通暢或沒有問題；切口有滲血不等于下肢主要血管通暢；下肢主要動脈吻合后，足背或脛后動脈可觸及到搏動，說明血管已通暢，即使不能捫到動脈搏動，但足部切口滲血明顯活躍，也說明血管已恢復(fù)通暢，只是因血管彈性未完全恢復(fù)，不能捫到血管搏動；②對動脈損傷的診斷不能局限于5P，不要消極等待觀察，要積極及時處理；③營養(yǎng)支持治療對患者病情恢復(fù)有促進(jìn)作用；④術(shù)后不僅要防止吻合口栓塞，還要警惕在抗凝溶栓情況下創(chuàng)面滲血，或血管結(jié)扎線脫落、傷口其它部位大出血而導(dǎo)致生命危險；⑤血管移植時要有適當(dāng)張力，避免術(shù)后迂曲，另外移植血管不僅要有良好的軟組織床，還要有良好的軟組織覆蓋；⑥在踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，靜脈血是由深靜脈流入淺靜脈，在肢體近端，靜脈血是由淺靜脈注入深靜脈，因此，在動脈血管修復(fù)時，踝關(guān)節(jié)以近的伴行靜脈要盡可能給予修復(fù)，伴行靜脈修復(fù)后可明顯改善下肢的靜脈回流，減輕術(shù)后肢體腫脹，從而改善肢體血供。

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