《知名藥師解答“三高”用藥》（連載）

（接上期）

42.ACEI 適用于哪些患者?

①高血壓?。号R床研究證實(shí)，本類藥物可明顯降低1 級(jí)、2 級(jí)原發(fā)性高血壓患者的血壓，與其他降壓藥物聯(lián)合使用，對(duì)3 級(jí)高血壓患者也有較好的降壓療效。

②高血壓合并心衰：國(guó)際大型臨床試驗(yàn)證實(shí)，本類藥物可以提高心力衰竭病人的生存率，延長(zhǎng)病人的壽命，改善預(yù)后，是高血壓合并心衰的首選藥物。

③左心室肥厚或血管重構(gòu)：本類藥物可逆轉(zhuǎn)高血壓引起的左心室肥厚和血管重構(gòu)，它的這種保護(hù)作用既有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥降血壓的作用，又有非降壓效應(yīng)發(fā)揮的保護(hù)作用。

④腎功能不全和糖尿病腎?。罕绢愃幬飳?duì)腎臟有保護(hù)作用，是高血壓伴腎功能不全患者的首選藥物。應(yīng)用時(shí)從小劑量開始，逐漸加量。當(dāng)血肌酐小于3.0mg/dl 時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀；當(dāng)血肌酐大于3.0mg/dl 時(shí)，應(yīng)停止使用。

43.ACEI 有哪些不良反應(yīng)?

①低血壓：一般認(rèn)為使用本類藥物時(shí)發(fā)生的低血壓與腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)被抑制有關(guān)。在心力衰竭、嚴(yán)重高血壓（尤其是高腎素型高血壓）、聯(lián)合應(yīng)用利尿藥等情況下，應(yīng)用本類藥物均有低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)。

②咳嗽：約29%的病人服用本類藥物（尤其是卡托普利）后發(fā)生刺激性干咳，表現(xiàn)為無(wú)痰、夜間咳嗽加重，伴有咽部發(fā)干和發(fā)癢等咽部刺激癥狀。多數(shù)病人能在停藥后1 周左右消退。

③急性腎功能不全：對(duì)有嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、嚴(yán)重充血性心力衰竭、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者，使用這類藥物可導(dǎo)致可逆性急性腎功能衰竭，尤其與利尿藥合用時(shí)更易發(fā)生。因此，對(duì)于高?；颊咴诮o藥時(shí)要在第一個(gè)月內(nèi)每周檢測(cè)血肌酐濃度，一旦血肌酐升高要立即停藥。

④高鉀血癥：本類藥物可使血鉀濃度增高。慢性腎功能不全以及同時(shí)用保鉀利尿藥、鉀鹽的病人易發(fā)生高鉀血癥。因此，這些病人在使用此類藥物時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血清鉀濃度。

⑤血管神經(jīng)性水腫：其發(fā)生率為0.1%。若伴有咽喉水腫，則會(huì)導(dǎo)致死亡。所以有血管神經(jīng)性水腫病史者應(yīng)禁用此類藥物。

⑥過(guò)敏樣反應(yīng)：通常發(fā)生在血液透析同時(shí)應(yīng)用本類藥物的腎功能衰竭病人中，過(guò)敏樣反應(yīng)常發(fā)生在透析初期的2～3分鐘，輕者僅皮膚發(fā)癢，重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、低血壓以及虛脫。

⑦其他：嗅覺(jué)功能減退、白細(xì)胞減少、蛋白尿、痛癢性皮疹等。另外，孕婦應(yīng)禁止使用本類制劑，因?yàn)楸绢愃幬锟赏ㄟ^(guò)胎盤屏障，使胎兒發(fā)生發(fā)育障礙。

44.使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)出現(xiàn)咳嗽時(shí)，應(yīng)怎么處理？

①要排除呼吸系統(tǒng)疾患引起的咳嗽。

②如果沒(méi)有應(yīng)用本類藥物的嚴(yán)格適應(yīng)證，可考慮換用其他降壓藥物，如鈣通道阻滯藥、β 受體阻滯藥等。

③如果病人有糖尿病、腎功能損害或腎功能不全（肌酐小于3mg/dl）、左心室肥厚、心功能不全等疾病，要強(qiáng)調(diào)應(yīng)用本類藥物的重要性，其咳嗽不良反應(yīng)要低于它的治療效果。如果咳嗽輕微可不必停藥，可每天服用硫酸亞鐵0.3g，或給予色苷酸鈉吸入劑吸入，如咳嗽仍不能減輕，則應(yīng)該及時(shí)換用血管緊張素Ⅱ受體頡頏藥（沙坦類）。

45.卡托普利的不良反應(yīng)及其防治有哪些？使用的注意事項(xiàng)有哪些？

由于卡托普利的療效肯定，價(jià)格較低，已成為臨床常用的降壓藥物。在它的廣泛應(yīng)用中，對(duì)常見(jiàn)不良反應(yīng)應(yīng)加以重視并預(yù)防。

常見(jiàn)不良反應(yīng)及防治如下。

①不少患者口服卡托普利后，發(fā)生難以忍受的干咳。這是因?yàn)榭ㄍ衅绽谝种蒲芫o張素轉(zhuǎn)換酶的同時(shí)也抑制了緩激肽酶，使緩激肽降解減少，導(dǎo)致體內(nèi)緩激肽積累。緩激肽可擴(kuò)張血管，但同時(shí)刺激支氣管平滑肌而引起干咳。持續(xù)干咳，使患者難以忍受。醫(yī)生應(yīng)注意：首先，要事先告訴患者，以免患者誤認(rèn)為肺部感染，而走入治療誤區(qū)；其次，不要因?yàn)橹浪懈煽雀弊饔枚雎钥赡転楹粑到y(tǒng)病患引起的干咳，貽誤病情；再次，是考慮換藥，普通高血壓患者可考慮換用鈣通道阻滯藥、β 受體阻滯藥等，伴有糖尿病、腎病、左心室肥厚、心功能不全患者可改用血管緊張素Ⅱ受體頡頏藥（ARB），如氯沙坦、纈沙坦等。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)干咳患者可試用色苷酸鈉吸入劑吸入，或每天服用硫酸亞鐵0.3g。

②少數(shù)患者可發(fā)生瘙癢性皮疹或無(wú)皮疹性瘙癢，減量或停藥后可消失。也可用抗組胺藥［如氯雷他定（開瑞坦）］短期治療。

使用中還應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

①由于卡托普利量效曲線難以確定，故應(yīng)用時(shí)從小劑量開始，逐漸增加劑量，達(dá)到治療量后維持。

②對(duì)卡托普利過(guò)敏者禁用，孕婦禁用，哺乳期婦女慎用。

③用藥過(guò)程中避免驟然停藥。當(dāng)患者出現(xiàn)血管性水腫癥狀，如面部、舌、喉、四肢腫脹及吞咽或呼吸困難、聲音嘶啞時(shí)應(yīng)停藥或?qū)ΠY治療。

④腎功能嚴(yán)重減退者、自身免疫缺陷者、骨髓抑制者、血鉀過(guò)高者、腦動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈供血不足者等應(yīng)慎用卡托普利。

⑤用卡托普利期間應(yīng)隨訪檢查。a.白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)，最初8 個(gè)月內(nèi)每2周1 次；b.蛋白尿檢查，每4 周1 次；c.當(dāng)患者出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、白細(xì)胞下降時(shí)應(yīng)立即就醫(yī)。

46.貝那普利（洛汀新）有哪些特點(diǎn)?

在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥中，貝那普利（洛汀新）對(duì)腎組織有高度親和力，糖尿病患者合并腎病時(shí)，出現(xiàn)微量蛋白尿和高血壓時(shí)，尤其適合采用此藥治療，既能降壓，又能降低過(guò)高的腎小球?yàn)V過(guò)率，起到保護(hù)腎功能的作用。有人給慢性腎小球腎炎患者每天服一片洛汀新，3個(gè)月后，24 小時(shí)尿蛋白平均降低34%。對(duì)高血壓合并高尿酸血癥的患者，要避免用噻嗪類利尿藥，而貝那普利卻可使血尿酸下降。對(duì)高血壓合并左心室肥厚的病人，治療中除注意控制血壓外，還需注意逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善大動(dòng)脈順應(yīng)性，對(duì)此貝那普利非常有效。對(duì)慢性心功能不全，本品也可明顯改善癥狀。本品常規(guī)劑量每天1 次，每次10mg。

血管緊張素Ⅱ受體頡頏藥（ARB）

47.什么是血管緊張素ll 受體拮抗藥?有哪些特點(diǎn)?

血管緊張素Ⅱ受體頡頏藥（AT1，頡頏藥）是20 世紀(jì)90 年代中末期陸續(xù)推出的一大類新型降壓藥物。該類藥物能特異性地阻斷腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的AT1受體，呈現(xiàn)良好的降壓效應(yīng)；同時(shí)還具有抑制和逆轉(zhuǎn)高血壓引起的靶器官損害，如逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，減輕動(dòng)脈粥樣硬化及腎功能損害。該類藥物不結(jié)合其他心血管調(diào)節(jié)激素的受體，不抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE），不影響體內(nèi)緩激肽，因而無(wú)引起干咳的副作用，患者對(duì)藥物的耐受性和依從性，明顯優(yōu)于ACEI。

值得注意的是，ACEI/ARB 類藥物除降壓外，還有對(duì)動(dòng)脈硬化血管的修復(fù)作用，所以在各國(guó)冠心病和腦血管病的防治指南中ACEI 和ARB 的地位逐漸升高。這些指南多推薦：對(duì)于有多重危險(xiǎn)因素或高危的冠心病或腦血管病患者，只要沒(méi)有癥狀性低血壓，都應(yīng)服用ACEI或ARB，能使心腦血管意外事件的發(fā)生率降低20%。

48.常用的血管緊張素Ⅱ受體頡頏藥有哪些？各有哪些特點(diǎn)？如何服用？

凡藥名以“沙坦”為結(jié)尾聲者均屬此類，本類藥物常用的有以下幾種。

①氯沙坦：又名科素亞。氯沙坦可全面阻滯血管緊張素Ⅱ的生理作用，包括血管收縮、水鈉潴留、交感神經(jīng)活性增加以及促細(xì)胞生長(zhǎng)等，從而降低血壓，減輕左心室肥厚以及改善腎功能。此外，對(duì)緩激肽水平無(wú)影響，故不引起干咳。成人，口服50 ～100mg，每天1 次，維持量為每天25 ～100mg。

②纈沙坦：又名代文。作用與氯沙坦同，成人，口服，每次80mg，每天1 次。

③替米沙坦：又名尚爾寧。本品可選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性以及幾乎不可逆性的頡頏AT1受體。成人，口服40mg 或80mg，每天1 次。

④坎地沙坦：又名維爾亞。本品生效較快，一般用藥2 周血壓即有臨床意義的降低，而其他降壓藥物多在4 周后。本品有效率為55%，降壓作用與依那普利相當(dāng)，且優(yōu)于氯沙坦。成人，口服8mg 或16mg，每天1 次。

49.ARB 運(yùn)用于哪些患者？

適用ACEI 的患者也適用ARB。

此外，ARB 還可用于有腦卒中危險(xiǎn)的患者。高血壓是卒中最重要的危險(xiǎn)因素。本品可有效控制血壓，降低伴糖尿病、左心室肥厚、房顫、頸動(dòng)脈內(nèi)腔硬化等患者發(fā)生卒中，故多推薦本品為高血壓患者預(yù)防卒中的一線用藥。國(guó)際多個(gè)試驗(yàn)證實(shí)：本品能有效地預(yù)防高血壓患者卒中的首次發(fā)病，適合于卒中的一級(jí)預(yù)防。還有試驗(yàn)證實(shí)，本品可減少卒中的再次發(fā)作。

50.ARB 不運(yùn)用于哪些患者？

不適用ACEI 的患者也不適用ARB。

α 受體阻滯藥

51.什么是α 受體阻滯藥？常用的有哪些？

α 受體阻滯藥選擇性頡頏突觸后膜的α1腎上腺素受體，使外周動(dòng)靜脈平滑肌舒張，阻力降低，血壓下降；降壓作用快而強(qiáng)，且很少發(fā)生反射性心動(dòng)過(guò)速。由于小動(dòng)脈、小靜脈擴(kuò)張，心臟前、后負(fù)荷減輕，使左心室舒張末期壓力下降，改善心輸出量；對(duì)腎血流和腎小球?yàn)V過(guò)率影響小。另外，本類藥物還能降膽固醇、甘油三酯，改善胰島素抵抗、輕度逆轉(zhuǎn)左心室肥大，因?qū)η傲邢儆幸种谱饔?，故可明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難及尿頻，適用于糖、脂代謝異常及前列腺肥大的高血壓患者。

常用的α 受體阻滯藥有以下幾種：

①哌唑嗪：又名降壓新，脈寧平。半衰期短，僅為2 ～4 小時(shí)。首次服0.5mg，應(yīng)睡前服，以避免產(chǎn)生首劑現(xiàn)象。常用量2 ～20mg/d，每天2 ～4 次。

②特拉唑嗪：又名高特靈。為長(zhǎng)效制劑，首次口服1mg，以后每天1 ～8mg，每天1 次，用于治療高血壓及前列腺肥大。

③多沙唑嗪：又名喹唑嗪。為長(zhǎng)效制劑，首次口服1mg，以后每天1 ～6mg，每天1 次。

52.哌唑嗪有哪些特點(diǎn)？如何應(yīng)用？

哌唑嗪具有強(qiáng)效擴(kuò)張血管的作用，它可使原發(fā)性、繼發(fā)性或腎性高血壓患者在休息或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，使臥位或立位的收縮壓和舒張壓明顯降低，適用于1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)高血壓的治療?？梢詥为?dú)用藥，而與利尿藥或β 受體阻滯藥聯(lián)合使用效果更好。

由于該藥可致體液潴留，對(duì)2 級(jí)以上高血壓，宜與利尿藥配合使用。

本品降壓作用的機(jī)制是擴(kuò)張全身小血管，既舒張小動(dòng)脈，又松弛小靜脈，呈現(xiàn)均衡的血管擴(kuò)張而降低血壓，同時(shí)降低心臟的后負(fù)荷和前負(fù)荷。所以，在降壓的同時(shí)沒(méi)有代償性的心輸出量增加，也無(wú)加快心率的不良反應(yīng)。

本品的常用劑量為首劑0.5mg，睡前服用。以后每天1.5 ～2.0mg（逐漸增量），分3 次服。老年患者應(yīng)減量使用。

口服本品最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是鼻黏膜充血、口干及胃腸不適；最常見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)是首次用藥后發(fā)生頭暈、暈厥、嚴(yán)重低血壓、體位性低血壓等。體位性低血壓的發(fā)生和初始劑量、增量過(guò)快或過(guò)多有關(guān)，故初次劑量應(yīng)不超過(guò)0.5mg，并在睡前服用。

本品有鎮(zhèn)靜作用，像其他血管舒張藥一樣，可能加重心肌缺血，應(yīng)注意。

53.α 受體阻滯藥的不良反應(yīng)有哪些？應(yīng)如何防治？

①體位性低血壓：為本類藥物的主要不良反應(yīng)，在首次給藥時(shí)老年患者更容易發(fā)生。

因常見(jiàn)于首次服藥者被稱為“首劑現(xiàn)象”，表現(xiàn)為頭暈、暈厥、心悸等，尤其當(dāng)患者直立體位、饑餓、低鹽時(shí)更易發(fā)生。預(yù)防“首劑現(xiàn)象”的給藥方法：a.如用哌唑嗪，在用之前，停用1 天利尿藥，以防止血容量不足；b.可在睡前首次給藥，這樣可避免發(fā)生體位變化而出現(xiàn)頭暈等。c.首次給藥劑量應(yīng)小，如減半。

②心動(dòng)過(guò)速：為藥物擴(kuò)張血管作用反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致，為避免此副作用，可與β 受體阻滯藥合用。

③水鈉潴留：長(zhǎng)期應(yīng)用本類藥物可能引起此不良反應(yīng)，同時(shí)藥物的降壓作用也減弱?？珊嫌美蛩幰詼p輕或避免其發(fā)生。

④耐藥現(xiàn)象：即對(duì)某一劑量控制血壓較好后，又發(fā)現(xiàn)血壓升高?？擅扛?周增加1 次劑量，至規(guī)定的維持量。

⑤其他：頭暈、頭痛、乏力、口干、惡心、便秘、皮疹等，必要時(shí)停藥。

特殊人群降壓藥物的選擇與應(yīng)用

54.老年高血壓有哪些特點(diǎn)？

老年高血壓是指60 歲以上人群中持續(xù)3 次非同日測(cè)量血壓，收縮 壓≥140mmHg 及（ 或） 舒 張 壓≥90mmHg；老年單純收縮期高血壓是指收縮壓≥140mmHg，而舒張壓＜90mmHg?；Y狀特點(diǎn)如下。

①老年單純收縮期高血壓多見(jiàn)，近年來(lái)大量心血管流行病學(xué)研究表明，老年人的收縮壓預(yù)測(cè)高血壓的靶器官損害和相關(guān)疾病(如腦出血、冠心病、心力衰竭、腎衰竭等)的發(fā)生與死亡更可靠。

②老年高血壓患者的血壓波動(dòng)比年輕患者的大，尤其是收縮壓，因此不能承受急劇迅速的降壓，降壓周期以在數(shù)日、數(shù)周或更長(zhǎng)時(shí)間為好。

③老年高血壓并發(fā)癥多且嚴(yán)重，尤其是收縮期高血壓患者，可有左心室肥厚，預(yù)示預(yù)后不良；老年人腎功能的改變，在伴有高血壓時(shí)會(huì)更早發(fā)生且更嚴(yán)重；老年人高血壓患者中，無(wú)癥狀腦梗死可隨年齡增大而增多，且嚴(yán)重。

55.在治療老年高血壓過(guò)程中應(yīng)注意哪些事頊?

老年高血壓治療除應(yīng)選擇合適的藥物外，還應(yīng)注意：①老年人多伴有腎動(dòng)脈硬化和不同程度的腎功能減退，藥物代謝相對(duì)減慢，用藥劑量宜小，從小劑量開始，一般可控制在1/2 ～2/3，以免造成藥物蓄積或引起不良反應(yīng)；②老年高血壓患者多有全身動(dòng)脈硬化，切忌血壓驟降和大幅度波動(dòng)，避免因血壓降得過(guò)低導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器供血不足；③老年人血壓調(diào)節(jié)功能較差，應(yīng)盡量避免使用交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥，預(yù)防體位性低血壓產(chǎn)生；④避免使用利尿效果強(qiáng)的利尿藥，如呋塞米（速尿），以免造成水、電解質(zhì)紊亂；⑤老年人心肌收縮力和竇房結(jié)功能較差，應(yīng)避免使用具有抑制心肌收縮和影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的降壓藥物；⑥有些老年人患有抑郁癥，應(yīng)避免使用利血平(復(fù)降片中含此藥)。

56.老年單純收縮期高血壓如何用藥？

單純收縮期高血壓定義為：收縮壓≥140mmHg 而舒張壓＜90mmHg。

隨年齡增長(zhǎng)，高血壓患病率逐漸增加。60 歲以上老年人中40%～50%有高血壓，其中約一半為單純收縮期高血壓。

單純收縮期高血壓增加左心室的后負(fù)荷，導(dǎo)致右心室肥厚，增加心肌耗氧量，改變冠狀動(dòng)脈的血流灌注及分布，降低了應(yīng)急狀態(tài)的冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備，同時(shí)，脈壓增大可以加速血管內(nèi)皮功能系統(tǒng)及動(dòng)脈壁的損害，誘發(fā)心腦血管事件。此類患者宜采用以長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯藥及噻嗪類利尿藥為主的降壓治療，以降低心、腦血管疾病的發(fā)生，減少腦卒中的發(fā)生率尤其顯著。

對(duì)單純收縮期高血壓的患者，應(yīng)小心地加以治療，使其收縮壓降至140mmHg，而保證其舒張壓不要降至70mmHg 以下，有證據(jù)表明進(jìn)一步降低本已經(jīng)低的舒張壓對(duì)控制血壓不利，舒張壓＜65mmHg 者卒中危險(xiǎn)性增加。

在單純收縮期高血壓的藥物治療上，推薦5 種有效聯(lián)合用藥方案：①二氫吡啶類鈣通道阻滯藥和噻嗪類利尿藥：②二氫吡啶類鈣通道阻滯藥和ACEI 或ARB：③利尿藥和ACEI 或ARB；④利尿藥和β 受體阻滯藥；⑤α 受體阻滯藥和β 受體阻滯藥。

57.妊娠高血壓患者應(yīng)如伺選擇降壓藥物？

大部分妊娠前已有高血壓的患者，妊娠后血壓均有輕至中度升高(140 ～179/90 ～109mmHg)。

由于孕婦是心血管并發(fā)癥的低?；颊撸阁w和新生兒的預(yù)后均較好，一般可采取非藥物治療。妊娠期嚴(yán)重高血壓則必須接受藥物治療，但必須注意的是，降壓治療不僅要減少母親的危險(xiǎn)，還要考慮藥物對(duì)胎兒的影響。

病情不嚴(yán)重者一般可選用甲基多巴、鈣通道阻滯藥、β 受體阻滯藥。如血壓升高超過(guò)180/110mmHg，須住院治療。

孕婦選用降壓藥物時(shí)要特別注意以下兩點(diǎn)：

①禁用ACEI 或ARB，因其可引起胎兒畸形；

②慎用利尿藥，尤其是先兆子癇患者，因可能降低孕婦的有效血容量。

58.高血壓病合并糖屎病患者應(yīng)如何選用降壓藥物？

首選的藥物應(yīng)為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）和血管緊張Ⅱ受體頡頏藥（ARB）。因?yàn)檫@兩類藥物對(duì)糖尿病患者具有以下作用：①在發(fā)揮降壓作用的同時(shí)，還可提高肌肉和脂肪對(duì)胰島素的敏感性；②對(duì)血糖、血脂代謝無(wú)影響，有時(shí)還可起到改善糖和脂代謝的作用；③可抑制動(dòng)脈平滑肌增殖，防止動(dòng)脈粥樣硬化形成，減輕或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善心肌功能；④對(duì)早期糖尿病合并腎病的病人可明顯降低微量蛋白尿，具有保護(hù)腎臟的功能。常用的ACEI（也稱普利類）有：卡托普利（開搏通）、依那普利（悅寧定）、喹那普利（益恒）、貝那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙諾）、西拉普利（一平舒）。常用ARB（也稱沙坦類）有：氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）等。

其次選用鈣通道阻滯藥（CCB），本類藥物有良好的降壓作用，對(duì)糖代謝無(wú)影響，廣泛應(yīng)用于高血壓、冠心病、腦血管病的治療。也可作為糖尿病合并高血壓患者進(jìn)行降壓治療的良好藥物。高血壓與糖尿病腎病的發(fā)展關(guān)系密切，動(dòng)脈血壓升高，可使腎小球內(nèi)的壓力升高，使尿液中蛋白含量增加，從而使糖尿病腎病患者的病情進(jìn)一步惡化。鈣通道阻滯藥不僅能降低血壓，還能明顯地降低糖尿病患者尿液中的蛋白含量，改變患者的腎功能。此類藥物也稱地平類，常用的有硝苯地平控釋片（拜心通）、氨氯地平（絡(luò)活喜）、非絡(luò)地平（波依定）等。

59.為什么患了糖尿病一定要接受降壓治療？

高血壓和糖尿病共同的發(fā)病基礎(chǔ)是胰島素抵抗，所以糖尿病合并高血壓后，既要控制血壓，也要控制血糖，而控制血壓的重要性絕不亞于控制血糖，尤其是已經(jīng)有糖尿病腎病的患者，血壓控制不僅是保護(hù)腎臟的關(guān)鍵，而且也是防止糖尿病腎病的手段。高血壓合并糖尿病患者的降糖與降壓治療可同時(shí)進(jìn)行。但如果患者血糖控制尚理想，血壓卻經(jīng)常在160/180mmHg 以上，或同時(shí)發(fā)現(xiàn)了腎臟、心臟等疾患，降血壓就比降血糖顯得更為緊迫，而且降壓一定要達(dá)標(biāo)，血壓應(yīng)＜130/80mmHg；腎功能受損伴蛋白尿＜1g/d 的高血壓患者，血壓應(yīng)＜130/80mmHg；腎功能受損伴蛋白尿＞1g/d 的高血壓患者，血壓應(yīng)＜125/75mmHg。因?yàn)檫@些患者危險(xiǎn)性更大。

60.糖尿病患者需慎用哪些降壓藥？

高血壓是糖尿病人主要并發(fā)癥之一。治療糖尿病患者的高血壓時(shí)要慎重選擇下列兩類藥物。

①利尿藥：糖尿病并發(fā)高血壓患者多數(shù)有體液潴留，因此給予少量利尿藥降壓藥物可明顯改善高血壓。但利尿降壓藥物可使糖尿病患者出現(xiàn)低血糖，并使胰島素分泌減少，敏感性下降，從而使葡萄糖耐量惡化，還有可能影響尿酸及脂質(zhì)代謝，因此不能將利尿藥作為首選藥物，只可短期、小量應(yīng)用。據(jù)研究，長(zhǎng)期應(yīng)用氫氯噻嗪類利尿藥的患者，可有20%發(fā)生糖耐量異常，空腹及進(jìn)食后血糖均會(huì)升高。

②β 受體阻滯藥：本品可抑制胰島素分泌，降低機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，從而使葡萄糖耐量下降。同時(shí)由于肝糖原分解受到抑制，因此可加重糖尿病患者因用降糖藥而引起的低血糖反應(yīng)；另外，由于β 受體阻滯藥對(duì)β 受體的阻滯作用而使心率減慢，可以掩蓋早期的低血糖狀態(tài)（如心悸），因此，對(duì)于高血壓合并糖尿病患者常常不選β 受體阻滯藥。但現(xiàn)在大量臨床研究證實(shí)：β 受體阻滯藥用于冠心病和心力衰竭患者可顯著改善這些患者的預(yù)后。英國(guó)前瞻性糖尿病研究也證實(shí)了糖尿病患者應(yīng)用β 受體阻滯藥所帶來(lái)的效益大于其副作用所引起的后果。但應(yīng)用期間必須隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)。

61.為什么高血壓病合并糖尿病患宜首選ACEI？

高血壓病合并糖尿病患者首選的降壓藥物為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥。因?yàn)檫@類降壓藥物既能降壓，又可提高肌肉和脂肪對(duì)胰島素的敏感性，且不影響糖和脂的代謝；具有抑制動(dòng)脈平滑肌增殖，延緩或防止動(dòng)脈粥樣硬化，減輕或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚及改善心肌功能的作用；還可保護(hù)腎功能，患有早期糖尿病合并腎病者，對(duì)降低微量蛋白有明顯效果。

62.高血壓病合并血脂異常（高脂血癥）患者應(yīng)如何選用降壓藥物？

血脂異常（高脂血癥）是高血壓常見(jiàn)的并發(fā)癥，許多高血壓患者均伴有血脂異常。高血壓及血脂異常都是冠心病的主要危險(xiǎn)因素，當(dāng)高血壓患者同時(shí)有血脂異常時(shí)，冠心病的危險(xiǎn)性大大增加。

高血壓并發(fā)血脂異常時(shí)，選擇降壓藥物的原則是：在降壓的同時(shí)選擇對(duì)患者的脂質(zhì)無(wú)負(fù)面影響的降壓藥物，目前比較理想的藥物如下。

①α 受體阻滯藥：為高血壓伴血脂異常病人的首選降壓藥物。因其既具有擴(kuò)張血管的降壓作用，又有調(diào)脂作用。更適合于前列腺增生的病人。常用的為哌唑（脈寧平），首劑0.5mg，睡前服，以后每次0.5mg，每天2 ～3 次；也可用特拉唑嗪（高特靈），首劑1mg，睡前服，以后每次2mg，每天1 次，也用于前列腺增生。還可用多沙唑嗪（必欣亞），每次1mg，每天1 次。服藥期間要注意防止體位性低血壓，夜間入睡時(shí)應(yīng)盡量避免起床。

②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）：可選用短效制劑的卡托普利（開搏通），每次12.5mg，每天2 ～3 次；或中藥制劑的依那普利（悅寧定），每次5mg，每天1 ～2 次；也可用長(zhǎng)效制劑貝那普利（洛汀新），每次10mg，每天1 次，或福辛普利（蒙諾），每次10mg，每天1次。后者從腎及膽道雙通道排泄，對(duì)肝、腎臟均有保護(hù)作用，適用于肝、腎功能不良的病人。

③血管腎張素Ⅱ受體頡頏藥（ARB）：適用于ACEI 不能耐受的病人，常用的有氯沙坦（科素亞），每次50mg，每天1次，或纈沙坦（代文），每次50mg，每天1 次。

④鈣通道阻滯藥（CCB）：可選用二氫吡啶類中的短效制劑硝苯地平（心痛定），適用于心搏偏慢的高血壓患者，每次5mg，每天3 次，或長(zhǎng)效的控釋片（拜心同），每次30mg，每天1 次；或長(zhǎng)效的非那地平緩釋片（波依定），每次5 ～10mg，每天1 次?；虬甭鹊仄剑寤钕玻?，每次5mg，每天1 次。心搏較快的高血壓患者，可用維拉帕米（異搏定），每次40mg，每天3 次，地爾硫恬爾心）也可應(yīng)用。（未完）