某醫(yī)院護(hù)理管理現(xiàn)狀與改革的思考

周 慧，李 燕，張欽華

隨著生活水平的提高，患者就診已從單純的“求醫(yī)問(wèn)藥”向“接受醫(yī)療服務(wù)”轉(zhuǎn)變。為適應(yīng)廣大服務(wù)對(duì)象的要求，面對(duì)當(dāng)前的這種形勢(shì)，醫(yī)療和護(hù)理工作在服務(wù)的內(nèi)容及形式上都必須相應(yīng)的調(diào)整。近年來(lái)提出的“以患者為中心”的治療理念充分體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)改革的方向。如何真正做到“以人為中心”而不是“以病為中心”，并在臨床護(hù)理工作中主動(dòng)地具體體現(xiàn)，以及怎樣把提高護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)院改革有機(jī)結(jié)合，是護(hù)理管理者面臨的課題。

1 醫(yī)院病房護(hù)理管理中存在的問(wèn)題

1.1 護(hù)理隊(duì)伍不穩(wěn)定 作為軍隊(duì)醫(yī)院，筆者所在醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍中大多數(shù)是年輕的聘用護(hù)士，工作流動(dòng)性大；而且軍人每年所要面臨的轉(zhuǎn)業(yè)問(wèn)題，使得護(hù)士為尋找將來(lái)的出路而不能專(zhuān)心工作；另外，近年來(lái)醫(yī)院按照上級(jí)指示精神,根據(jù)現(xiàn)代高技術(shù)條件下局部戰(zhàn)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)勤保障工作的要求,分階段抽調(diào)各類(lèi)人員參加野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)、軍事訓(xùn)練，給臨床工作管理帶來(lái)一定的壓力[1]。

1.2 護(hù)理服務(wù)與定位的認(rèn)識(shí)不清晰 因?yàn)閷?duì)患者的護(hù)理質(zhì)量很難合理量化，臨床工作中對(duì)“病”的重視總是超過(guò)對(duì)“人”的重視。表現(xiàn)在實(shí)際工作中重視護(hù)理臨床操作技術(shù)方面的提高，而對(duì)護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力的培養(yǎng)和發(fā)揮重視不夠；每月進(jìn)行的患者滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查更多的反映了護(hù)理態(tài)度，而對(duì)護(hù)理水平的反映不夠。

1.3 理論水平有待提高 目前護(hù)理隊(duì)伍的整體理論水平不高。表現(xiàn)在專(zhuān)業(yè)知識(shí)相對(duì)膚淺，基礎(chǔ)理論知識(shí)不夠全面，工作中大多數(shù)護(hù)士滿(mǎn)足于“機(jī)械性”工作，對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理技能的研究、心理護(hù)理技巧和健康教育等方面重視不足，護(hù)理論文撰寫(xiě)積極性不高，缺少經(jīng)常性的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流。

1.4 醫(yī)護(hù)合作需要加強(qiáng) 筆者所在醫(yī)院科室實(shí)行的是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下的科室管理制度，住院醫(yī)師在科主任、上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下具體分管患者；護(hù)理工作則推行責(zé)任制護(hù)理。護(hù)士在工作中與患者的具體分管醫(yī)師之間合作關(guān)系不緊密，造成醫(yī)護(hù)工作脫節(jié)現(xiàn)象，例如醫(yī)師和護(hù)士對(duì)患者病情、注意事項(xiàng)解釋不統(tǒng)一，易增加醫(yī)療安全隱患。

1.5 績(jī)效考核與獎(jiǎng)懲制度需要改進(jìn) 目前實(shí)施的科室績(jī)效考核缺乏競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，績(jī)效工資（超勞補(bǔ)貼）是以級(jí)別、年資為標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放，實(shí)質(zhì)是大鍋飯的一種形式，按勞分配、多勞多得無(wú)從體現(xiàn)，不能有效調(diào)動(dòng)工作積極性。而且，聘用護(hù)士績(jī)效工資系數(shù)低，違反了同工同酬原則，這種不公平也打擊了聘用護(hù)士工作的積極性。而對(duì)于工作中的突出的成績(jī)及差錯(cuò)過(guò)失，也沒(méi)有相應(yīng)明確細(xì)致的獎(jiǎng)懲制度，不利于護(hù)理質(zhì)量的提高。

1.6 管理不夠細(xì)致 目前對(duì)護(hù)理工作的管理，基本上是基于專(zhuān)業(yè)技術(shù)及理論的定期考核、臨床工作的表現(xiàn)和患者滿(mǎn)意度調(diào)查的總體評(píng)價(jià)，缺少經(jīng)常性的、細(xì)致客觀(guān)的量化管理。例如，考核前加班、加緊練習(xí)，各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)提高，考核后恢復(fù)原狀；日常護(hù)理工作缺少客觀(guān)的量化標(biāo)準(zhǔn)。舉例來(lái)說(shuō)，對(duì)于經(jīng)常和患者聊天但工作懈怠的護(hù)士，可能獲得患者更好的評(píng)價(jià)。

2 護(hù)理管理改革思考

2.1 充分調(diào)動(dòng)積極性，引入競(jìng)爭(zhēng)的動(dòng)態(tài)用人機(jī)制，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍 在護(hù)理工作中做到人盡其才，人盡其用，充分發(fā)揮主觀(guān)能動(dòng)性，使每個(gè)護(hù)士感覺(jué)在工作中能夠?qū)崿F(xiàn)人生價(jià)值，快樂(lè)地工作。在用人方面實(shí)施全面開(kāi)放的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)施末位淘汰制，真正公開(kāi)、公正，完全體現(xiàn)只要你有能力，只要你付出比別人多，干得比別人努力，你就可以在晉級(jí)、提升、轉(zhuǎn)業(yè)及轉(zhuǎn)業(yè)安置等方面獲得優(yōu)先權(quán)。管理者要了解每個(gè)護(hù)士的特點(diǎn)，并幫助制定合理的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃目標(biāo)，加強(qiáng)實(shí)用性職業(yè)培訓(xùn)，把護(hù)理工作不僅僅當(dāng)作例行的工作看待，更應(yīng)看做是對(duì)自己職業(yè)能力培養(yǎng)的機(jī)會(huì)，全面掌握一門(mén)技術(shù)的機(jī)會(huì)，讓護(hù)士認(rèn)同“在崗一天、干好一天”，而不是靠制度去約束[2]。

2.2 拓展護(hù)理內(nèi)容，為患者提供良好服務(wù) 護(hù)理工作的管理重點(diǎn)應(yīng)放在為患者服務(wù)的質(zhì)量控制上，提供良好的服務(wù)是護(hù)理工作的終極目標(biāo)。要做到良好的護(hù)理服務(wù)，具有合格的專(zhuān)業(yè)護(hù)理技能是前提，讓患者滿(mǎn)意是工作的方向。必須轉(zhuǎn)變觀(guān)念，患者就診、接受治療不是“求醫(yī)”，而是“接受服務(wù)”，護(hù)士從事的護(hù)理工作本質(zhì)上是一種特殊技術(shù)含量的服務(wù)工作，護(hù)理工作應(yīng)從過(guò)去的單純執(zhí)行醫(yī)囑拓展到專(zhuān)業(yè)知識(shí)咨詢(xún)、心理護(hù)理及心理咨詢(xún)、健康教育及咨詢(xún)以及康復(fù)指導(dǎo)等，這要求管理者制定適應(yīng)新形式的考核制度，其中不僅包含基本操作的考核，更應(yīng)充分體現(xiàn)上述內(nèi)容。

2.3 競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍基本理論及專(zhuān)科理論學(xué)習(xí) 隨著人口老齡化，就診患者除本專(zhuān)業(yè)疾病外，往往同時(shí)伴發(fā)其它專(zhuān)科疾病，僅僅掌握本專(zhuān)業(yè)的護(hù)理知識(shí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，護(hù)理專(zhuān)業(yè)有向全科護(hù)理發(fā)展的趨勢(shì)。而且，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，知識(shí)更新周期不斷縮短，護(hù)理專(zhuān)業(yè)單靠一次性的學(xué)校教育和臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)式傳授已不能適應(yīng)學(xué)科發(fā)展的需要。開(kāi)展以學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法為主的全面的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是終身性的，是提高護(hù)理水平所必須的。而動(dòng)態(tài)的用人機(jī)制是加強(qiáng)和促進(jìn)理論學(xué)習(xí)的原動(dòng)力，在護(hù)士管理真正做到唯才是舉、能者優(yōu)先的制度后，必然會(huì)激發(fā)學(xué)習(xí)和工作的熱情，改變?yōu)閼?yīng)付考核而被動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)。在這樣的條件下，醫(yī)院、科室定期組織理論學(xué)習(xí)，必將起到事半功倍的效果。例如，在目前醫(yī)院和科室定期舉行的學(xué)術(shù)講座和學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，每月以科室為單位，輪流舉辦全院基層護(hù)士文獻(xiàn)學(xué)習(xí)報(bào)告會(huì)和技術(shù)體會(huì)交流會(huì)，并規(guī)定每人每月上交文獻(xiàn)學(xué)習(xí)筆記1篇，督促專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)的日?；Ａ硗?，醫(yī)院組織相關(guān)人員，緊跟國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，研究制定護(hù)理科研課題并組織實(shí)施，年終舉行論文交流會(huì)，提高全院的基本護(hù)理及專(zhuān)科護(hù)理水平[3]。

2.4 深入貫徹責(zé)任制護(hù)理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作 護(hù)理工作的責(zé)任制管理要和醫(yī)師責(zé)任制管理有機(jī)結(jié)合起來(lái)，實(shí)施以患者為中心，以醫(yī)師為主體的醫(yī)療工作模式。從患者入院宣教、住院管理、病情觀(guān)察及解釋、康復(fù)等應(yīng)與主管醫(yī)師共同完成，參與醫(yī)師查房，全面了解患者信息，并將患者信息及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)，保持護(hù)理、醫(yī)療工作的一致性，使患者得到安全、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，提高對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，減少差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛隱患發(fā)生的可能性。

2.5 建立公開(kāi)量化的考核及獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)，充分體現(xiàn)多勞多得選派熟悉業(yè)務(wù)、辦事公正、聯(lián)系群眾廣泛的各級(jí)護(hù)士組成護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，負(fù)責(zé)全面的護(hù)理工作考核。對(duì)于技術(shù)的考核以及獎(jiǎng)懲的標(biāo)準(zhǔn)，必須做到標(biāo)準(zhǔn)透明、公開(kāi)公正、合理、細(xì)致量化，并利于實(shí)施及監(jiān)督?？己朔秶M量詳細(xì)，應(yīng)包括包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、行為規(guī)范、工作質(zhì)量、專(zhuān)業(yè)技能、專(zhuān)業(yè)理論、科研教學(xué)等方面。特別強(qiáng)調(diào)的是，在考核過(guò)程中，必須讓醫(yī)師特別是患者主管醫(yī)師參與進(jìn)來(lái)，因?yàn)獒t(yī)師對(duì)護(hù)士的整體水平比患者更有發(fā)言權(quán)。將考核成績(jī)直接與績(jī)效工資掛鉤，并將聘用護(hù)士績(jī)效工資系數(shù)調(diào)整至合理范圍，真正體現(xiàn)同工同酬，讓聘用護(hù)士有歸屬感，促進(jìn)激發(fā)工作熱情，增進(jìn)工作中的團(tuán)結(jié)協(xié)作。

2.6 借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在宏觀(guān)指導(dǎo)前提下注重細(xì)節(jié)管理 “做我們所寫(xiě)的，寫(xiě)下我們所做的”，將患者從接診、入院、手術(shù)、診治、轉(zhuǎn)科到出院過(guò)程中的每個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)均記錄下來(lái)，形成有效的過(guò)程控制的標(biāo)準(zhǔn)文件。筆者所在醫(yī)院曾開(kāi)展ISO9001質(zhì)量認(rèn)證管理工作，也制定了較為完善的工作制度，但在實(shí)際實(shí)施中發(fā)現(xiàn)制度的細(xì)致程度不夠，與考核結(jié)合不夠。應(yīng)在原有文件的基礎(chǔ)上，根據(jù)不斷發(fā)展的護(hù)理學(xué)要求，不斷補(bǔ)充新內(nèi)容，日常工作及考核完全依據(jù)所制定的制度進(jìn)行，使護(hù)理工作的每一步均有制度指導(dǎo)，有理論可循。這樣不僅可以使護(hù)理工作更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，而且有利于年輕護(hù)士的學(xué)習(xí)成長(zhǎng)。

護(hù)理管理是通過(guò)工作檢查及考核體現(xiàn)的，應(yīng)將檢查和考核融入日常管理中，具體說(shuō)就是實(shí)施隨機(jī)考核為主、定期考核為輔的形式。將定期考核形式主要用于專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)過(guò)關(guān)，例如通過(guò)集中訓(xùn)練、集中考核使每個(gè)護(hù)士掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，而隨機(jī)考核更能體現(xiàn)工作的真實(shí)水平，更利于日常護(hù)理水平的提高[4]。

總之，護(hù)理管理的改革目標(biāo)是制定合理細(xì)致的制度，提供公平競(jìng)爭(zhēng)的平臺(tái)，提高護(hù)理工作者學(xué)習(xí)、工作的主動(dòng)性、積極性，提高護(hù)理水平，提高患者滿(mǎn)意度，使整個(gè)護(hù)理制度更加合理高效，減少差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1]朱淑蘭，葛紀(jì)偉.護(hù)理人力資源現(xiàn)狀分析及管理對(duì)策.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2007，5(26):245.

[2]連劍娟.護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的防護(hù)水平與研究現(xiàn)狀.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2007，1(26):3.

[3]朱加敏，王玲勉，崔彩梅.護(hù)理管理現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì).現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(25)：2389.

[4]吳渭虹，畢越英，劉 宏.護(hù)理改革適應(yīng)醫(yī)院全面發(fā)展的調(diào)查與思考.解放軍護(hù)理雜志，2004，21（10）：