曹麗 周毓青 張玨華 趙蔚 黃紫蓉 張國福 孫莉 邱冬
(復旦大學附屬婦產科醫(yī)院超聲科,*計劃生育科,**放射科,上海 200011)
子宮下段剖宮產切口妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是剖宮產的并發(fā)癥之一,近年來隨著剖宮產率的上升其患病率呈上升趨勢。本文通過對本院收治的30例CSP病例進行分析,探討經陰道彩色多普勒超聲在CSP診治過程中的作用,及針對CSP有效且安全可行的治療方法。
1.1 研究對象 2006年1月—2008年6月于我院就診并入院治療的30例子宮下段剖宮產切口妊娠患者,年齡24~44歲,平均年齡 32.6歲,孕次1~8次,平均3.3次。本組病例均有子宮下段剖宮產史,此次妊娠距上次剖宮產時間1~16年,平均5.1年。患者均有停經史,停經時間39~60 d,平均50 d,其中無腹痛及陰道流血者21例,伴陰道流血者7例,既有陰道流血又有下腹痛者2例,患者首次就診均在本院。
1.2 超聲儀器 采用GE Logic 700,Medison 8000 live,ALOKA 5500,Esoate DU-8,深圳開立sonoscape 5000型等超聲顯像儀,陰道超聲探頭頻率為5~7 MHz。
1.3 研究方法 30例CSP病例均采用“化療+刮宮”術處理,分為A、B兩組,其中A組 18例患者接受子宮動脈甲氨蝶呤(MTX)化療栓塞法治療+超聲監(jiān)護下刮宮術,B組12例接受全身藥物(MTX)治療+超聲監(jiān)護下刮宮術,分析子宮動脈化療栓塞組和全身化療組病例的超聲聲像圖特征,追蹤其臨床指標和超聲聲像圖的變化,及其病理結果和預后。1.4 子宮動脈栓塞化療治療 術前做碘過敏試驗,并且備血,開辟靜脈通道,進行心電監(jiān)護。常規(guī)消毒鋪巾,穿刺一側股動脈,置入5F導管鞘,引入5F Cobra導管,插至子宮動脈行數字減影血管造影,病灶染色明顯,灌注藥物MTX 100 mg、慶大霉素8萬U,以明膠海綿栓塞,造影見血流阻斷,同法行對側子宮動脈插管、灌注和栓塞。
1.5 全身藥物治療 M TX劑量為75 mg?d-1或按1 mg?kg-1計算,可隔天或隔3 d用藥,療程1~8 d,給藥途徑為肌內注射或靜脈注射。
1.6 統(tǒng)計學方法 計量資料以均數±標準差(ˉx±s)表示,行t檢驗,計數資料行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 30例患者超聲聲像圖均表現為子宮下段剖宮產切口處見胚囊,切口處子宮肌層變薄(肌層厚度3.3±1.4 mm),并且肌層彩色血流較豐富(圖1,圖2),初診診斷符合率100%。
圖1 子宮下段剖宮產切口處見胚囊及胚芽
2.2 患者在接受子宮動脈化療栓塞法及全身化療法治療后與治療前比較,胚芽內胎心搏動及彩色血流均消失,切口處肌層彩色血流的RI值均增高,動脈化療組治療后RI值(0.58±0.14)高于治療前RI值(0.45±0.15)(P<0.05),全身化療組治療后RI值(0.61±0.09)高于治療前RI值(0.47±0.08)(P<0.05),從而提示臨床進行下一步處理,在超聲監(jiān)護下行刮宮術。動脈化療組化療后較化療前周圍肌層彩色血流RI的升高值(0.20±0.08)與全身化療組化療后周圍肌層血流RI值(0.14±0.06)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
圖2 子宮下段剖宮產切口處見胚囊及胚芽,切口處見明顯血流信號
2.3 患者接受刮宮術治療后,超聲聲像圖主要表現為切口處混合性回聲的腫塊,腫塊逐漸變小,內部彩色血流首先減少,切口處肌層的血流信號由條索狀及短條狀逐漸向星點狀轉變,最后逐漸消失。隨訪觀察中發(fā)現腫塊表現逐漸由中高回聲轉為低回聲,最終恢復正常(圖3~7)。
2.4 動脈化療組住院時間(14±8 d)和全身化療組住院時間(16±8 d)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
2.5 動脈化療組HCG下降至正常的時間(42±23 d)短于全身化療組(56±25 d)(P<0.05)。動脈化療組腫塊完全消失的時間(48±27 d)短于全身化療組(59±24 d)(P<0.05)。
圖3 刮宮術后子宮剖宮產切口處中低回聲腫塊
子宮剖宮產切口妊娠是指妊娠物種植于子宮剖宮產切口瘢痕處,妊娠物完全位于子宮腔外,周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包圍,是一種特殊類型的異位妊娠[1]。因漏診導致處理不及時或不恰當時可能引起大出血,繼續(xù)妊娠者有子宮破裂的可能,所以明確其診斷和治療方法十分重要。
經陰道超聲檢查是診斷CSP最主要的手段,其敏感性為84.6%[1]。有學者[2]根據超聲檢查結果將CSP分為4型:Ⅰ型為胚胎存活型,Ⅱ型為有孕囊胚胎停育型,Ⅲ型為類滋養(yǎng)細胞疾病型;Ⅳ型為絨毛退變型。文獻[3-4]報道的CSP大多有妊娠囊結構,本組病例均表現為胚囊型,初診診斷符合率100%。經陰道超聲能更清晰顯示孕囊和膀胱壁之間菲薄的子宮肌層組織,并顯示妊娠物周圍滋養(yǎng)層的血流,通過觀察孕囊形態(tài)的完整性、孕囊周圍肌層彩色血流情況及孕囊同宮頸管的位置關系,能與流產物和宮頸妊娠區(qū)別,提高了診斷的準確性[5]。
本病早期診斷至關重要,治療趨向于保守治療,盡量保留患者的生育功能。單純用MTX治療后血HCG值下降和妊娠物包塊吸收緩慢,血絨毛膜促性腺激素(HCG)值恢復正常平均需70 d[6]。筆者認為采用MTX保守治療+超聲監(jiān)護下刮宮術是一種有效安全的治療方法,MTX的給藥方式可以是肌內注射、局部胚囊內注射、靜脈注射及經子宮動脈注射,用藥后隨訪超聲及血HCG,當超聲檢查結果顯示胚囊內部及周邊肌層的彩色血流明顯減少,血HCG指標下降明顯時,可在超聲監(jiān)護下行刮宮術,刮宮術可以直接去除異位妊娠組織,大大減少其殘留及降低復發(fā)率,術后繼續(xù)隨訪超聲檢查及血HCG,直至患者恢復正常。
子宮剖宮產切口妊娠的胚囊周圍肌層血流極其豐富,其供血主要來自單側子宮動脈,對側子宮動脈也參與部分供血,由于兩側血管之間有部分交通吻合,所以我們進行了雙側子宮動脈的栓塞,達到了阻斷血供、減少出血的效果。栓塞后殺胚胎作用在24 h內達到高峰,3~4 d后作用較完全,胚胎機化,所以栓塞后1周內行刮宮術更能有效去除病灶,減少出血。
子宮動脈栓塞化療法聯合超聲監(jiān)護下刮宮術對于CSP不失為一種安全可行的治療方法。
1 Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic preg-nencies[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):373-381.
2 林美芳,謝紅寧.剖宮產切口疤痕妊娠與宮頸妊娠的超聲監(jiān)測[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2006,17(5):266-268.
3 Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis and management of p regnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220-227.
4 Vial Y,Petignat P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.
5 Ash A,Smith A,Maxwell D,et al.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG,2007,114(3):253-263.
6 金力,范光升,郎景和.剖宮產術后瘢痕妊娠的早期診斷與治療[J].生殖與避孕,2005,25(10):630-634.