少脂肪腎錯構(gòu)瘤的超聲造影表現(xiàn)

黃備建 毛 楓 俞 清 王 希 李超倫 王文平(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲診斷科,上海 200032)

無癥狀的腎錯構(gòu)瘤可不需手術(shù),而腎細(xì)胞癌需馬上手術(shù),類似腎細(xì)胞癌的少脂肪腎錯構(gòu)瘤常導(dǎo)致不必要的手術(shù)[1-2]。CT雖能特異性發(fā)現(xiàn)腎錯構(gòu)瘤的脂肪成分,但少脂肪錯構(gòu)瘤由于成分多為平滑肌或細(xì)胞,CT的診斷價值有限[2-3],超聲聲像圖上少脂肪錯構(gòu)瘤多呈低回聲,術(shù)前診斷準(zhǔn)確率更低。本文回顧分析11例少脂肪腎錯構(gòu)瘤的常規(guī)超聲及超聲造影聲像圖表現(xiàn),以探討超聲造影的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2005年3月—2009年3月超聲檢查腎錯構(gòu)瘤11例11個腫瘤,行彩色多普勒超聲和超聲造影檢查,其中男性8例,女性3例,年齡19～76歲,平均46.09歲。超聲檢查發(fā)現(xiàn)9例,CT檢查發(fā)現(xiàn)2例。5個腫瘤行腎臟腫塊局部切除術(shù),余行腎臟根治性切除術(shù)。

1.2 儀器和方法 應(yīng)用Philips iU22和Technos DU8彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率2.5～7.0 MHz。彩色多普勒彩標(biāo)設(shè)置范圍0.10 cm?s-1左右,彩色增益以探頭彩色取樣區(qū)基本不出現(xiàn)彩點為宜。超聲造影劑采用Bracco公司的SonoVue,由六磷酸酯包裹的六氟化硫(SF6)微泡組成,微泡的平均直徑2.5μm。超聲造影使用低聲壓掃查,機械指數(shù)＜0.1。使用前注入5 mL 0.9%氯化鈉液振蕩混勻,造影時每次抽取1.2～2.4 mL溶液經(jīng)前臂淺靜脈快速注入,隨即快速推入5 mL 0.9%氯化鈉液沖管。腫瘤較大者行重復(fù)造影,2次間隔時間須＞15 min。檢查時先行彩色多普勒超聲檢查觀察腫瘤的大小、回聲、邊界、有無彩色血流信號、血管位置等,任何環(huán)繞腫瘤或瘤內(nèi)出現(xiàn)彩色血流信號均認(rèn)為腫瘤血管,然后用脈沖多普勒進行檢測并記錄血流參數(shù)(如峰值流速Vmax、阻力指數(shù)RI等)。隨后注射造影劑,啟動造影程序,在超聲造影狀態(tài)下觀察腎腫瘤的造影表現(xiàn),包括增強起始時間、達峰時間、消退時間、增強的方式及峰值表現(xiàn)等。造影過程中均用DVD全程錄像、超聲儀器同步錄像并存盤。最后,將造影資料全程回放,由2名有經(jīng)驗的高年資超聲醫(yī)師進行分析并作出判斷。筆者定義腫瘤與腎皮質(zhì)基本同時增強者為同步增強,腫瘤增強速度慢于腎皮質(zhì)為緩慢增強;增強后與腎皮質(zhì)同時減退者為同步減退,減退慢于腎皮質(zhì)者為緩慢減退,快于腎皮質(zhì)者為快速減退。

2 結(jié) 果

2.1 超聲表現(xiàn) 常規(guī)超聲顯示11個腫塊最大直徑2.4～15.3 cm,低回聲為主團塊9個,囊實性團塊2個,10個腫塊向外突出于腎臟,1個起源于腎被膜,均發(fā)現(xiàn)較豐富或豐富彩色血流信號,術(shù)前常規(guī)超聲診斷準(zhǔn)確率為36.4%(4/11)。超聲造影顯示11個病灶均見緩慢增強、向心型填充;達峰值呈高回聲6個,等回聲5個,除2例伴有出血的巨大腫瘤外,9例均呈均勻增強(圖1);實質(zhì)期同步消退4個,緩慢消退 5個,快速消退2個;發(fā)現(xiàn)類似“假包膜”征2例(圖2)。

2.2 病理結(jié)果 本組11個腎占位病變經(jīng)手術(shù)和病理均證實為腎錯構(gòu)瘤,腫塊直徑1.5～9.0 cm,病理示以梭形細(xì)胞為主、細(xì)胞豐富或呈上皮樣,部分含豐富的血管和平滑肌,2例伴出血壞死,2個有假包膜,2個可見細(xì)胞異型及核分裂相,3例診斷為上皮樣錯構(gòu)瘤,3例診斷具惡性潛能。

3 討 論

腎錯構(gòu)瘤是最常見的腎臟良性腫瘤,由厚壁血管、平滑肌和脂肪組成,回聲主要由內(nèi)部組成成分決定。大多數(shù)錯構(gòu)瘤屬多脂肪型,超聲容易診斷,少脂肪型常規(guī)超聲上呈低回聲或混合回聲,以平滑肌、血管或出血壞死成分為主,易與腎細(xì)胞癌混淆,術(shù)前明確診斷很困難。目前超聲造影是反映病變內(nèi)部血供和灌注、揭示病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)最先進的超聲技術(shù)[4-5],可幫助少脂肪腎錯構(gòu)瘤的診斷。

腎錯構(gòu)瘤在顯微鏡下可見其由成熟的脂肪組織、血管和平滑肌以不同比例構(gòu)成,三者組成成分不同,則聲像圖也不同。造成超聲檢查術(shù)前診斷困難的主要原因[3,6-7]有:(1)錯構(gòu)瘤內(nèi)部脂肪組織的數(shù)量和分布的影響。當(dāng)瘤內(nèi)脂肪成分在20%以下、局限性分布或為不成熟的脂肪細(xì)胞時,超聲常不能顯示脂肪。(2)腫瘤體積小并以血管、平滑肌成分為主且細(xì)胞豐富時則超聲圖像上顯示低回聲或高低不均回聲。此外錯構(gòu)瘤合并瘤內(nèi)大量出血時,容易掩蓋脂肪回聲,超聲無法反映腫瘤的真實情況。(3)通常認(rèn)為惡性腫瘤彩色血流信號較良性腫瘤容易檢出,錯構(gòu)瘤內(nèi)血流信號較少,有時僅周邊見少量血流信號。因此,超聲發(fā)現(xiàn)低回聲或混合回聲腫塊、彩色多普勒檢出較豐富或豐富血流信號者首先考慮腎癌。這些均為本組少脂肪錯構(gòu)瘤術(shù)前診斷率偏低(僅36.4%)的重要原因。

超聲造影可彌補常規(guī)超聲檢查的不足,本組11個腎錯構(gòu)瘤造影時均見增強,顯示率為100%(11/11),證實了少脂肪錯構(gòu)瘤血供同樣豐富。腎臟造影增強順序通常先是短暫的皮質(zhì)增強期,然后是緩慢漸進的髓質(zhì)增強期,由髓質(zhì)外部逐漸向內(nèi)部灌注,皮質(zhì)持續(xù)時間短而集合系統(tǒng)持續(xù)時間較長[5]。11個腫瘤皮質(zhì)期主要表現(xiàn)為向心型緩慢增強,雖然增強起始時間相同但填充速度明顯慢于腎皮質(zhì)。達峰值時腫瘤與腎皮質(zhì)相比呈等回聲或高回聲,由于腎臟本身屬富血供器官,可以認(rèn)為腫瘤亦屬富血供。造影時“緩慢向心”的增強時相及增強方式有一定特點,緩慢向心為皮質(zhì)期造影劑由四周向中心填充增強,逐漸填充至整個腫塊。9個造影前呈低回聲為主不均團塊,達峰時均呈均勻增強,強度等于或高于周圍腎皮質(zhì)。緩慢向心增強、達峰值均勻增強這2個特點是少脂肪腎錯構(gòu)瘤的特征性造影表現(xiàn),本組符合率為81.8%(9/11),而灰階超聲和彩色多普勒超聲均無特征性表現(xiàn)。在CT上少脂肪腎錯構(gòu)瘤表現(xiàn)為平掃時呈均勻高密度、增強時呈均勻增強,而腎細(xì)胞癌常出現(xiàn)瘤內(nèi)出血、壞死而表現(xiàn)為不均勻增強[1-2],少脂肪腎錯構(gòu)瘤的超聲造影表現(xiàn)與CT是符合的。本組2個囊實性腫塊因體積較大發(fā)生出血,造影時顯示內(nèi)部不均勻增強,而文獻[2]報道少脂肪腎錯構(gòu)瘤較少出血壞死。

假包膜是腎腫瘤生長過程中出現(xiàn)壓迫、出血或鄰近正常腎組織的壞死而隨之形成的纖維組織的沉積。超聲造影對假包膜顯示佳,以往認(rèn)為假包膜是早期、低分級腎細(xì)胞癌的特征性表現(xiàn),錯構(gòu)瘤無假包膜征象[7-8]。本組2個腫塊實質(zhì)期顯示為快退,而腫瘤周邊回聲較高,呈類似“假包膜”征的表現(xiàn),病理顯示2例均為上皮樣錯構(gòu)瘤,其中1例甚至見細(xì)胞異型,并可見核分裂相,診斷具惡性潛能錯構(gòu)瘤。2004年新版世界衛(wèi)生組織(WHO)腎腫瘤分類將錯構(gòu)瘤分為經(jīng)典型錯構(gòu)瘤和上皮樣錯構(gòu)瘤[9]。上皮樣錯構(gòu)瘤是腎錯構(gòu)瘤的一種亞型,具有惡性潛能的間葉來源腫瘤,特征為經(jīng)典型錯構(gòu)瘤結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上以上皮樣細(xì)胞增生為主,呈浸潤性破壞性生長。目前是否將上皮樣錯構(gòu)瘤稱為惡性腎錯構(gòu)瘤還存在爭議。本研究中2例腎錯構(gòu)瘤的超聲造影發(fā)現(xiàn)類似“假包膜”征,這與國內(nèi)外大多數(shù)研究者的結(jié)論不同,其是否有意義,還需更多病例論證。

超聲造影通過增強時相和增強形式顯示腎臟低回聲少脂肪錯構(gòu)瘤的血供和內(nèi)部結(jié)構(gòu),緩慢向心增強和達峰值均勻增強對診斷有較大的幫助。

1 Kim JK,Park SY,Shon JH,et al.Angiomyolipoma with minimal fat:differentiation from renal cell carcinoma at biphasic helical CT[J].Radiology,2004,230(3):677-684.

2 Hafron J,Fogarty JD,Hoenig DM,et al.Imaging characteristics of minimal fat renal angiomyolipoma with histologic correlations[J].Urology,2005,66(6):1155-1159.

3 李惠章,李 威,方 芳,等.少脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤的CT診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2007,26(5):469-471.

4 Thorelius L.Contrast-enhanced ultrasound for extrahepatic lesions:preliminary experience[J].Eur J Radiol,2004,51:31-38.

5 Setola SV,Catalano O,Sandomenico F,et al.Contrast-enhanced sonography of the kidney[J].Abdom Imaging,2007,32:21-28.

6 Jinzaki M,Tanimoto A,Narimatsu Y,et al.Angiomy olipoma:imaging findings in lesions with minimal fat[J].Radiology,1997,205(2):497-502.

7 張豪杰,孫立安,王國民.不典型腎血管平滑肌脂肪瘤的診治[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2006,13(6):992-993.

8 Ascenti G,Gaeta M,Magno C,et al.Contrast-enhanced secondharmonic sonography in the detection of pseudocap sule in renal cell carcinoma[J].Am J Roentgenol,2004,182:1525-1530.

9 韓希年,彭令榮,劉光華,等.少脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤多層螺旋CT表現(xiàn)[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(12):855.