CT影像學在踝關節(jié)骨折術前評估中的應用分析

雷震 賴仁歡 張華幀

（廣東省連州市中醫(yī)院 連州513400）

踝關節(jié)骨折在臨床中較為常見，其治療原則或手術方案的制定通常以X線為依據(jù)。臨床上踝關節(jié)骨折約占全身骨折的4%，多由間接外力所致，可造成多種形式的損傷[1]。常規(guī)踝關節(jié)X線片，僅能提供一維圖像，對踝關節(jié)骨折難以有全面、準確的判斷，對需手術治療的踝關節(jié)骨折更是極大的制約。近年我們對需要手術的踝關節(jié)骨折病例進行術前CT掃描獲得二維圖像，以評估分析兩種檢查在術前分型診斷和術前手術方案制定中的差異?，F(xiàn)報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 自2002年8月～2006月7月共收治踝關節(jié)骨折患者38例接受該方法術前分型診斷和術前手術方案的分析評估，其中男性26例，女性12例，男女比例為2.2:1；年齡18～57歲，平均年齡38.5歲，其中 16～39歲 28例，40～49歲 5例，50～59歲5例；雙側8例，單側30例。致傷原因：車禍傷27例，高空墜落傷6例，運動傷3例，扭傷2例。

1.2 影像學檢查 本組患者均在術前行踝關節(jié)常規(guī)平片及CT掃描，常規(guī)平片為：踝關節(jié)前后片，側位片，必要時有斜位檢查。踝關節(jié)CT掃描為水平位，掃描范圍為從踝關節(jié)骨折線上緣至外踝下約0.5cm，平行與脛骨的橫斷面進行平掃。掃描條件為：120 或 140kV，90 或 110mA，1.0s，512×512 矩陣：采用螺旋方式掃描，層厚為：0.3mm。

1.3 方法及處理 對病例的診斷均采用DANIS-WEBER分類，先由4位醫(yī)生（3位高年質(zhì)的骨科主治醫(yī)生和1位放射科主治醫(yī)生）對踝關節(jié)X線片進行踝關節(jié)骨折的術前分型診斷和術前手術方案選擇的評估，然后再對踝關節(jié)CT掃描的圖像進行分析評估。

2 結果

（1）按照 DANIS-WEBER 分類[2]：平片診斷有A16例，A25例，A35例，B11例，B29例，B33例，C12例，C25例，C32例；CT 掃描后診斷為：A16例，A22例，A38例，B11例，B22例，B310例，C12例，C25例，C32例。分型的漏診率為26.3%，而進行CT掃描38例骨折均顯示良好，對52.6%的患者提供額外的信息，發(fā)現(xiàn)無移位的骨折線、更多的骨折塊、更加嚴重的壓縮或粉碎，尤其對涉及關節(jié)面的骨折及有合并跟骨骨折者有明顯優(yōu)勢。（2）手術方案的選擇：對漏診的10例更改了手術方案,對原先無需固定下脛腓聯(lián)合分離的病例，采用三面皮質(zhì)釘給予固定下脛腓聯(lián)合分離，后踝骨折采用拉力螺釘內(nèi)固定術。（3）手術入路的選擇:對內(nèi)踝骨折合并后踝骨折的采用踝關節(jié)后路拉力螺釘固定術。

3 討論

踝關節(jié)是人體負重量最大的屈戍關節(jié)，站立時全身重量均落到踝關節(jié)上，行走時的負荷值為體重的5倍，日常生活中行走、跳躍活動主要依靠踝關節(jié)的背伸、跖屈運動[3]。當發(fā)生骨折、脫位或韌帶損傷時，如果治療不當，都會對關節(jié)功能造成嚴重的影響。踝關節(jié)骨折的類型及移位形式復雜，外傷性骨折通過常規(guī)X線檢查，一般能明確診斷，但臨床中常因關節(jié)部位的多骨重疊，觀察骨折線與碎骨片移位情況困難而發(fā)生漏診，僅憑X線平片很難對各型骨折的骨折位置、成角、分離和骨折斷端形態(tài)等特征進行全面的診斷分析，特別是后踝部分更為困難[4]。踝關節(jié)CT掃描技術能直觀地顯示骨折的特征，踝關節(jié)常規(guī)CT掃描為橫軸位掃描，雖然存在一定的局限性：對骨折部位的大小及移位程度無法立體顯示；但可以清楚顯示涉及關節(jié)面及橫行的骨折范圍、大小及左右移位情況，使臨床醫(yī)生可以在二維立體空間對骨折有全面的認識[5，6]。CT可以準確顯示內(nèi)、外踝及后踝的骨折類型及移位情況，指導臨床醫(yī)生制定周密、詳細的手術方案，因此在踝關節(jié)骨折的診斷分型和決定手術徑路與固定方式方面有非常大的優(yōu)越性。本組3例患者的X線片顯示為內(nèi)踝骨折，而螺旋CT掃描圖像顯示合并有后踝骨折，我們對該患者采用踝關節(jié)后路同時對內(nèi)踝和后踝采用拉力螺釘內(nèi)固定術，若無CT掃描圖像而單純按X線片必然會對該患者漏診及選擇錯誤的內(nèi)固定方式。對后踝骨折治療目前認為只要不超過關節(jié)面的20%，就可以保守治療(石膏外固定6周)。如果后踝骨折塊較大、移位程度嚴重而采用保守治療則不合適。但如果后踝骨折為粉碎性，采用手術復位及內(nèi)固定術是不合理的。我們通過對踝關節(jié)CT圖像分析骨折塊的大小及移位程度，對骨折塊較大、移位程度嚴重者采用手術治療，對減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎和骨折不愈有極大的作用。對下脛腓關節(jié)分離的治療，復位不滿意需要用拉力螺釘固定。僅憑X線片很難判斷是前側韌帶還是后側韌帶引起的分離，是否有韌帶的完全斷裂損傷。但通過CT掃描圖像分析可以獲得直觀的影像，對術前治療方案的決定有指導作用，對提高手術的治愈率有很關鍵的作用[7，8]。

總之，踝關節(jié)CT掃描圖像能為臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案、決定手術入路和固定方案提供可靠的依據(jù)[9]。但不可否認，X線檢查還是目前診斷外傷性骨折的最基本方法，因為常規(guī)X線機器普及，費用低，使用簡便。綜上所述，筆者認為踝關節(jié)CT掃描可以清晰顯示后踝骨折塊的大小和粉碎情況、骨折線方向、骨折塊偏內(nèi)側還是外側以及關節(jié)面塌陷等情況，使醫(yī)生術前真正對骨折具體情況做到心中有數(shù)，從而選擇正確的內(nèi)固定方式。

[1]盧世壁.坎貝爾骨科手術學[M].第10版.濟南：山東科學技術出版社,2005.2 631-2 644

[2]劉云鵬,劉沂.骨與關節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準[S].北京：清華大學出版社,2002.96

[3]榮國威,瞿掛華,劉沂,等.骨科內(nèi)固定[M].第 3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1998.409

[4]Robert H,Choplin MD,Kenneth A,et al.CT with 3D Rendering of the Tendons of the Foot and Ankle：Technique，Normal Anatomy，and Disease[J].Radio Graphics,2004,24:343-356

[5]李海榮,劉森,孫秀麗,等.踝關節(jié)創(chuàng)傷骨折螺旋CT三維成像的臨床應用[J].黑龍江醫(yī)學,2005,29(1)：49

[6]劉慶偉,崔誼,楊玉海,等.螺旋CT評價骨關節(jié)外傷的臨床價值[J].醫(yī)學影像學雜志,2004,14(10)：836-838

[7]宋柏杉,陳天國,趙正旭,等.三維CT重建在骨關節(jié)損傷中的診斷價值[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2003,18(10)：678

[8]楊星,馬彪,蘇勤,等.螺旋CT三維重建的方法與技巧[J].中華放射學雜志,1999,33(6)：492-493

[9]胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等.實用骨科學[M].第 3 版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2007.792-800