射波刀分次治療鞍區(qū)和鞍旁腫瘤的護理

盧 紅，任學芳，廖蜀宜

(復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海 201206)

射波刀(Cyberknife)，也稱為“賽博刀”，由美國斯坦福大學神經(jīng)外科醫(yī)師John Adler Jr于1992年研制成功，1994年開始治療腦轉(zhuǎn)移瘤[1-2]。1999年美國FDA正式批準射波刀用于治療頭部疾病，2001年FDA批準用于治療全身腫瘤。2006年底推出了Multip lan劑量計劃系統(tǒng)，使射波刀治療進入一個嶄新時代[3]。射波刀由直線加速器、機器人機械臂(robotarm)、治療床、治療計劃系統(tǒng)、X射線追蹤系統(tǒng)、呼吸追蹤系統(tǒng)和計算機控制系統(tǒng)組成。射波刀無須使用金屬頭架或體架，它采用計算機影像引導和自動跟蹤靶區(qū)技術(shù)，從而獲得腫瘤的準確位置，其精確度為 0.67mm[4]。我院2007年 12月引進射波刀，到 2008年 12月對 30例鞍區(qū)和鞍旁腫瘤患者進行了治療，并注意做好治療前后護理及相關(guān)并發(fā)癥的護理，取得了較好的療效。現(xiàn)將護理措施報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2007年 12月—2008年 12月在我院接受射波刀分次治療鞍區(qū)和鞍旁腫瘤患者 30例，其中男 13例，女 17例，年齡 15～75歲，平均 45歲。腫瘤類型包括垂體瘤 8例、顱咽管瘤 4例、腦膜瘤 9例、脊索瘤 1例、海綿竇海綿狀血管瘤 4例、三叉神經(jīng)鞘瘤 4例。治療前的癥狀體征:視力受損患者 5例，動眼神經(jīng)受損 5例，面部麻木者 5例，其余患者無異常發(fā)現(xiàn)。腫瘤最大徑為1.2～5.2 cm，平均3.1 cm。腫瘤體積5.1～51.9 cm3，平均12.6 cm3。

1.2 治療方法 第 1步，為患者制作面罩，用于固定頭部。第2步，作頭顱CT定位掃描，從頭頂外1 cm開始，一直掃描到下頜以下，層厚1mm，然后作MRI掃描。將定位片傳輸?shù)組ultiplan計算機內(nèi)。第3步，在計算機上為患者設(shè)計治療計劃，首先融合CT和MRI(或PET-CT)圖像，然后由醫(yī)師在CT或MRI圖像上勾畫出腫瘤和重要器官，由放射物理師設(shè)計治療計劃。第四步，實施治療:患者取仰臥位，面罩固定頭部。所有患者均采用 6維方向追蹤方式。照射腫瘤的周邊劑量為15～24 Gy，平均 19 Gy。患者的治療次數(shù)(分割次數(shù)):1例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤分割成 8次，1例顱咽管瘤分割成 5次，3例分割成 4次，2例分割成 2次，其余 23例分割成 3次。在治療過程中，X線球管每 10秒鐘發(fā)射 1次，靶區(qū)影像追蹤系統(tǒng)獲取一次影像信息。從攝像到調(diào)整數(shù)據(jù)只需要幾秒鐘，基本上做到了在治療過程中實時跟蹤治療靶區(qū)。如果患者的移動超過計算機自動調(diào)整的范圍，治療會緊急暫停(E-stop)。腫瘤治療的節(jié)點數(shù)從60～100個不等。

1.3 結(jié)果 隨訪時間 3～15個月，平均 6個月。5例視力受影響的患者中，2例視力改善，3例視力保持在治療前的狀態(tài);5例動眼神經(jīng)受影響的患者中，2例隨著腫瘤的縮小，動眼神經(jīng)受損癥狀明顯改善。5例面部麻木的患者，2例改善。10例腫瘤位于海綿竇的患者，射波刀治療后未出現(xiàn)海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)受損癥狀。腫瘤控制情況:30例患者中 20例復查MRI，8例腫瘤縮小，12例腫瘤未增大，其余 10例由于隨訪時間短未復查MRI。

2 護理

2.1 心理護理 由于射波刀是一項新技術(shù)，患者往往對其了解較少，可以查閱到的資料也相對較少，因而普遍存在擔心和恐懼心理。為此，責任護士深入了解患者的心理狀況，配合醫(yī)師找來射波刀治療的相關(guān)資料，告之射波刀治療的目的及流程。使患者充分了解到射波刀技術(shù)雖新但很成熟，同傳統(tǒng)的放射治療技術(shù)相比具有不需框架進行立體定向，術(shù)中自動實時跟蹤，定位精確，療效明確，治療周期短，周圍器官損傷小等優(yōu)點，并且介紹成功治療病例以及參觀放療中心，從而解除患者緊張心理，更好的配合治療。

2.2 飲食護理 豐富維生素具有減輕放射性反應(yīng)的作用。因此鼓勵患者在治療期間進高熱量，高蛋白，富維生素，易消化的飲食。并在患者胃腸道不適時予以少量多餐，以增加機體的抵抗力。

2.3 安全護理 本組患者有 5例治療前存在不同程度的視力受損。護士應(yīng)做好患者的生活護理，將生活用品放置在患者視力好的一側(cè)，以防患者受傷。及時做好患者的跌倒/墜床評估，告知患者易發(fā)生跌倒/墜床的危險因素。指導患者臥床時使用床欄，床頭及腕帶貼跌倒警示，并保持地面干燥，防止患者發(fā)生跌倒或墜床。

2.4 射波刀治療前的護理

2.4.1 術(shù)前評估 患者入院后即給予整體評估。血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢測。本組患者均為顱內(nèi)良性腫瘤，入院評估各項指標均在正常范圍內(nèi)。使用NRS數(shù)字法給予患者評估疼痛。首次評估 5例患者有面部疼痛、麻木，分值在 2分～3分。測量患者的視力和眼底鏡檢查，以評估患者的視神經(jīng)受損情況，以便與治療后隨訪檢查結(jié)果相比較。本組患者中有 5例患者治療前存在不同程度的視力受損。

2.4.2 治療前患者需要做CT、MRI定位并制作面罩。定位前詢問患者藥物(是否有碘)過敏，是否帶有神經(jīng)刺激器、心臟起搏器、人工心臟金屬瓣膜、以及體內(nèi)是否有金屬或磁性物植入史，并攜帶好以往的CT及MRI片子。定位時患者穿全棉或全羊毛衣服，以免衣物內(nèi)的化纖物影響定位影像的清晰。定位后，囑患者多飲水，以利于照影劑的排出。給予患者適當?shù)男?，告知面?用來固定頭部)的作用，解除患者的緊張心理。

2.5 射波刀治療中護理配合 治療時，體位的擺放十分重要。體位擺放后，詢問患者的舒適度，避免因面?？▔哼^緊而造成的皮膚破損。囑患者放松，均勻呼吸，避免頭部的移動，以保證治療的順利進行。注意保暖，室溫易保持在 24～26℃，蓋薄被，防止患者受涼。因患者需獨自在治療室內(nèi)進行射波刀治療，家屬不能陪伴，所以與患者做好解釋工作，告知治療師可在控制室內(nèi)通過監(jiān)控器觀察到患者的治療情況。如有不適可舉手示意。可以根據(jù)患者的需要放舒緩的音樂，幫助患者能夠放松地配合治療。

2.6 射波刀治療后并發(fā)癥的觀察與護理 治療后，護士與治療中心的治療組工作人員做好交班，了解患者在治療過程中有無不適。返回病區(qū)后觀察生命體征、GCS評分。每日 1次評估患者的疼痛。了解患者有無面部疼痛、麻木加重。

2.6.1 急性放射反應(yīng) 因部分患者在放射治療后可出現(xiàn)惡心，嘔吐或納差、乏力，少數(shù)患者出現(xiàn)頭痛。為預防急性放射性反應(yīng)，本組患者均予甘露醇 +地塞米松靜脈滴注脫水治療。250m L甘露醇在 30m in內(nèi)快速輸入，并足量、定時使用。予以床頭抬高 30～45°。該體位有利于顱內(nèi)靜脈回流，減少腦水腫。6例患者首次治療后存在不同程度的面部麻木、疼痛感加重，疼痛評估分值 4～5分。予以抬高床頭、甘露醇靜脈滴注治療，疼痛部位局部冷敷，當疼痛評估分值﹥4時，按醫(yī)囑給予散利痛口服以緩解疼痛。2～3次治療后患者癥狀均明顯減輕，至患者出院，面部疼痛，麻木感均緩解，疼痛評分為 0分。3例患者因腫瘤較大，首次治療后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。給予患者清淡飲食，嘔吐后溫水漱口緩解不適癥狀。治療前后避免患者飽餐，1例患者惡心、嘔吐癥狀較嚴重，按醫(yī)囑給予鹽酸帕洛諾司瓊靜脈注射，以緩解嘔吐癥狀。3例患者經(jīng)對癥處理并配合甘露醇脫水治療后癥狀均緩解。治療后每晚測GCS評分，瞳孔1次，以觀察患者的意識及瞳孔的變化。

2.6.2 應(yīng)激性上消化道出血 由于在定位時及使用甘露醇時都加入了腎上腺皮質(zhì)激素，因此需防止應(yīng)激性上消化道出血的產(chǎn)生。本組患者均按醫(yī)囑給予胃黏膜保護劑奧美拉唑40mg靜脈推注每日1次。囑患者禁煙酒及刺激性食物。觀察患者有無黑便等消化道出血癥狀。本組患者因提前干預，均未出現(xiàn)應(yīng)激性上消化道出血。

2.6.3 電解質(zhì)紊亂 本組患者中 3例在使用甘露醇脫水后，出現(xiàn)低血鈉癥，1例患者出現(xiàn)低血鉀癥。低血鈉癥表現(xiàn)為全身乏力、表情淡漠，嚴重時可發(fā)生肌肉痙攣甚至昏迷、死亡。低血鉀癥表現(xiàn)為四肢無力、腱反射減退或消失，嚴重者心率失常、甚至因心跳驟停、呼吸麻痹而死亡。護理:低血鈉患者囑其增加鹽分的攝入，可進食咸菜、在飲水時加入食鹽等，1例患者按醫(yī)囑給予生理鹽水 500mL+10%氯化鈉50 mL緩慢靜脈滴注。低鉀患者給予食用含鉀較多的食物如桔子、香蕉、橙汁等，并及時隨訪電解質(zhì)。經(jīng)過治療后，電解質(zhì)紊亂均緩解。

2.7 出院指導 告知患者射波刀治療不是外科手術(shù)治療，不會在治療結(jié)束后立即出現(xiàn)明顯療效，而是需要一個過程。避免患者因不了解而產(chǎn)生焦慮情緒?；颊呷绯霈F(xiàn)頭痛等不適主訴應(yīng)及時就診。出院后隨訪頭顱MRI每半年 1次，每年1次。

3 小結(jié)

射波刀分次治療鞍區(qū)和鞍旁腫瘤是一項新技術(shù)，通過對患者進行心理輔導，介紹射波刀相關(guān)資料以及治療目的和流程，并對治療過程進行指導，可以有效解除患者的恐懼心理，更為順利的配合治療的過程。治療期間需進高熱量，高蛋白，富維生素，易消化的飲食以減少術(shù)后惡性、嘔吐、納差造成的影響。術(shù)后應(yīng)加強對急性發(fā)射反應(yīng)、應(yīng)激性上消化道出血以及電解質(zhì)紊亂等相關(guān)并發(fā)癥的觀察，以便及時處理避免給患者造成嚴重后果。

[1]Adler JR Jr，Chang SD，Murphy MJ，et al.The Cyberknife:a frameless robotic system for radiosurgery[J].Stereotact Funct Neurosurg.1997，69(1-4 Pt 2):124-128.

[2]Adler JR Jr，Murphy MJ，Chang SD，et al.Image-guided robotic radiosurgery[J].Neurosurgery.1999，44(6):1299-1307.

[3]Meyer RR，Zhang HH，Goadrich L，et al.A multiplan treatmentplanning framework:a paradigm shift for intensity-modulated radiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys.2007，68(4):1178-1189.

[4]Chang SD，Main W，Martin DP，et al.An analysisof the accuracy of the CyberKnife:a robotic frameless stereotactic radiosurgical system[J].Neurosurgery，2003，52(3):140-147.