曾景龍 張戰(zhàn)輝 劉紹華 曾志祥 陳鵬
(江西省蘆溪縣人民醫(yī)院 蘆溪 337200)
喉返神經(jīng)(RLN)損傷是甲狀腺手術(shù)最常見手術(shù)并發(fā)癥之一,表現(xiàn)為術(shù)后聲音嘶啞,嚴(yán)重者可發(fā)生窒息。國內(nèi)報道手術(shù)引起的喉返神經(jīng)損傷率為0.3%~9%,高者可達(dá)13.3%[1]。如何有效避免喉返神經(jīng)損傷,一直是臨床普通外科關(guān)注的問題。傳統(tǒng)的喉返神經(jīng)區(qū)域保護(hù)法在應(yīng)用中越來越受到限制,常規(guī)全程解剖喉返神經(jīng)易致神經(jīng)缺血壞死,造成不必要的損傷。選擇性顯露喉返神經(jīng)則可彌補(bǔ)上述不足。我科2006年1月~2010年6月應(yīng)用選擇性顯露喉返神經(jīng)行甲狀腺手術(shù)37例,無1例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷,效果滿意。現(xiàn)報告如下:
1.1 一般資料 甲狀腺疾病患者37例,男6例,女31例;年齡22~69歲,平均48.1歲;行全麻患者19例,頸叢神經(jīng)阻滯麻醉者18例;其中甲狀腺瘤18例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10例,甲亢6例,甲狀腺癌2例,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎1例。
1.2 手術(shù)方法 取胸骨切跡上方2cm處頸前弧形切口,切開皮膚、頸闊肌,游離皮瓣上至甲狀軟骨,下至胸骨切跡,沿頸白線分離頸前帶狀肌群,牽開頸前帶狀肌群后,進(jìn)入甲狀腺囊鞘間隙。緊貼甲狀腺切斷結(jié)扎甲狀腺中靜脈,緊貼腺體切斷結(jié)扎甲腺懸韌帶,緊貼腺體切斷結(jié)扎甲狀腺上動脈分支。于甲狀腺下極偏側(cè)方深部游離出甲狀腺下動脈,將甲狀腺向內(nèi)上方翻轉(zhuǎn),在氣管、食管溝疏松結(jié)締組織內(nèi)解剖。找到白色索狀物即是喉返神經(jīng),然后在距甲狀腺0.5cm或更遠(yuǎn)處切斷甲狀腺下動脈并結(jié)扎。沿RLN走向向上顯露,分離其淺層甲狀腺組織,根據(jù)手術(shù)需要顯露其長度,直視下完成手術(shù)。
1.3 成功標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前常規(guī)檢查聲帶,術(shù)前聲帶活動正常,術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞,喉鏡見聲帶麻痹者為RLN損傷。確定為RLN損傷者3個月后觀察發(fā)音情況并復(fù)查喉鏡觀察聲帶活動情況,聲帶活動恢復(fù)者即為RLN損傷完全恢復(fù),否則為永久性損傷。
1.4 結(jié)果 完成甲狀腺手術(shù)37例,顯露喉返神經(jīng)47條,無1例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷,效果滿意。
自1938年Lahey首次提出甲狀腺術(shù)中常規(guī)解剖分離喉返神經(jīng)以降低喉返神經(jīng)損傷率以來,甲狀腺手術(shù)是否常規(guī)解剖和顯露喉返神經(jīng)一直存在爭議。傳統(tǒng)的喉返神經(jīng)區(qū)域保護(hù)法的缺點是:喉返神經(jīng)解剖變異時有發(fā)生,保護(hù)神經(jīng)解剖區(qū)的方法很不可靠;如未辨清喉返神經(jīng)位置遇術(shù)中出血時盲目鉗夾、縫扎及電凝止血,次全切除后殘余甲狀腺創(chuàng)面的鉗夾縫扎較深均可能損傷喉返神經(jīng);不便于徹底切除甲狀腺,影響中央?yún)^(qū)淋巴清掃。目前國內(nèi)甲狀腺外科領(lǐng)域逐步認(rèn)識到術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的重要性,顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺切除術(shù)中可顯著降低喉返神經(jīng)的損傷率,效果顯著[2]。
喉返神經(jīng)常見的顯露方法有:(1)甲狀腺下動脈路徑。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉,緊貼甲狀腺背側(cè)上行,以甲狀腺下動脈為標(biāo)志,沿甲狀腺下動脈進(jìn)入甲狀腺下動脈(上邊)、頸總動脈(側(cè)邊)、氣管解剖三角,于其結(jié)締組織內(nèi)尋找喉返神經(jīng)。(2)氣管、食管溝路徑。左、右喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)發(fā)出后分別繞主動脈弓和右側(cè)鎖骨下動脈下方上行,因此,左側(cè)喉返神經(jīng)較右側(cè)與氣管食管溝形成角度小,術(shù)中于氣管食管溝軟組織中尋找喉返神經(jīng)時,應(yīng)掌握左側(cè)靠近、右側(cè)稍遠(yuǎn)離氣管食管溝的原則。(3)甲狀軟骨下角路徑。于甲狀軟骨下角前下方0.5~1.0cm范圍內(nèi)尋找,兩者關(guān)系較為恒定,可作為尋找喉返神經(jīng)較為確切的標(biāo)志。
我科采用喉返神經(jīng)顯露法行甲狀腺手術(shù)37例,顯露喉返神經(jīng)47條,無1例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。我們總結(jié)體會如下:(1)手術(shù)中解剖層次應(yīng)清楚,在甲狀腺外科包膜內(nèi)分離,基本做到術(shù)野無血。(2)出現(xiàn)意外出血時不要驚慌,應(yīng)在吸盡出血的同時準(zhǔn)確鉗夾止血。(3)處理甲狀腺下動脈應(yīng)遠(yuǎn)離甲狀腺下端,因為喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系在側(cè)葉下極附近比較復(fù)雜。(4)注意存在解剖變異。(5)腫物過大時應(yīng)動作輕柔,不得強(qiáng)行牽拉腺體。(6)電刀功率不能太大,使用尖刀片腳控電刀。(7)根據(jù)手術(shù)范圍決定喉返神經(jīng)長度。
總之,甲狀腺手術(shù)中選擇性顯露喉返神經(jīng)是安全、可行且必要的,顯露RLN是普外科醫(yī)師必須掌握的基本技能。
參與文獻(xiàn)
[1]高下,趙德安,黃維國,等.甲狀腺切除病例喉返神經(jīng)損傷的分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2000,14(7):315-316
[2]張海添,陸云飛,廖清華,等.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)價值的Meta分析[J].中華普通外科雜志,2005,20(4):204