陳瑞春臨床應(yīng)用經(jīng)方的經(jīng)驗

陳瓊

（廣州中醫(yī)藥大學 廣東廣州510405）

所謂經(jīng)方，中醫(yī)學界最為普遍的說法，即指張仲景所著《傷寒論》及《金匱要略》中所載方劑，乃相對于宋、元以后出現(xiàn)的時方而言。漢代之后，歷代醫(yī)家以仲景方為群方之冠，視為方劑之鼻祖。陳瑞春先生（筆者祖父）喜用經(jīng)方，亦擅用經(jīng)方。我曾在其臨證時侍奉左右，親睹其以經(jīng)方療救患者。今不揣淺陋，對先生臨床應(yīng)用經(jīng)方的幾點經(jīng)驗作一概述。

1 明辨病機，緊扣主證

病機是疾病發(fā)生、發(fā)展的機理。《內(nèi)經(jīng)》有“謹守病機，各司其屬”之說?！秱摗芬粤?jīng)辨證為綱、八綱辨證為目，揭示了中醫(yī)認識疾病的辨證思維方法。然經(jīng)方的臨床運用，關(guān)鍵在于辨識病機。一般來說，臨床上有什么樣的證候，就必然反映出相應(yīng)的病機，病機與證候是統(tǒng)一的，故臨證應(yīng)求因?qū)徸C，明辨病機。先生認為腎炎陽虛水泛而浮腫，心臟性（包括肺心、風心）陽虛水上凌心水腫，以及不明原因的水腫，只要病機是“陽虛水邪泛濫”，皆可以真武湯主之。上述不同病證，以一方“異病同治”，正是辨析病機的優(yōu)勢所在。如某高血壓患者，證見精神萎靡，頭目眩暈，全身疲憊、惡寒，下肢浮腫等，脈象沉細弱，舌體胖大，舌苔淡白潤滑。藥用制附片10g，紅參6g，茯苓 20g，白術(shù) 10g，白芍 10g，生黃芪 15g，牛膝10g，靈磁石15g，生姜3片。另一患者有關(guān)節(jié)疼痛的風濕病史，后又確診為風濕性心臟病，就診時見心慌心悸、胸悶、氣短、形體消瘦、輕度浮腫、背惡寒怕冷等癥狀，脈沉細弱有間歇，舌質(zhì)淡潤，苔白穢膩。擬方：西黨參 15g，生黃芪 30g，制附片20g，茯苓20g，白術(shù) 15g，白芍 10g，漢防己 10g，海桐皮 20g，玉米須30g，生姜3片。上兩例病機都與腎陽虛、水邪泛濫有關(guān)，均以真武湯加味取效。

所謂主證即主要證候。傷寒六經(jīng)皆各有其主證：如太陽病脈浮，頭項強痛而惡寒。惡寒即為太陽病之主證，否則不能稱太陽病。又如結(jié)胸證、痞滿證都有各自的主證。結(jié)胸證在心下，按之則痛；痞滿者心下滿，按之濡。上述主證是辨證的要點，亦為遣方用藥的主要依據(jù)。臨證時要求在諸多證候中緊扣主證，明辨主證的病機；其次，在抓主證的同時參合佐證，以期更全面地把握主證，為立法及遣方用藥提供準確的依據(jù)。如小結(jié)胸證，其主證非常明確，心下按之則痛。同時又應(yīng)該參合其他佐證，如痰熱互結(jié)的舌苔黃白相兼，或痰色黃白相夾，或胃脘脅脹痞滿，脈弦滑實等。僅當主佐證致，方可治以小陷胸湯。如一男性患者因飲酒過度，引發(fā)胃脘脹痛，癥見口苦、舌紅苔黃膩、大便不爽、脈弦實，主佐證相符。先生遂疏方：柴胡、枳殼、郁金、法半夏各10g，白芍、瓜蔞殼各15g，川黃連6g，炙甘草5g。日1劑，水煎分2次服，3劑癥狀消失，再3劑痊愈。

2 臟腑定位，知常達變

中醫(yī)辨證的疾病定位，是整體思維、臟腑定位。如有的胃病從肝治，有的肺病從腎治，有的眼病清肺熱，有的牙病瀉胃火……這是中醫(yī)臟腑相關(guān)理論的具體運用，體現(xiàn)了整體觀的方法論。傷寒六經(jīng)辨證對病機的定位，也落實在臟腑上。太陽病以肺為主，病在肌表；陽明病的“胃家實”，病在胃與腸；少陽病以肝膽受??；太陰病的脾陽虛；少陰病的心腎陽虛；厥陰病的肝經(jīng)虛寒，都落實在臟腑之上。《傷寒論》為八綱定性奠基，六經(jīng)辨證首論陰陽，繼則分表里先后治則，審寒熱虛實，為疾病的治療提供了一個層次分明的診斷程序?！夺t(yī)學心悟》“陰陽表里寒熱虛實辨”，發(fā)揮了《傷寒論》本旨。因此，先生主張，疾病以臟腑定位后，還應(yīng)分清陰陽表里寒熱虛實以定性。

先生治學嚴謹，尊重經(jīng)典，但他師古而不泥古。認為學習和運用經(jīng)方，關(guān)鍵是領(lǐng)悟大法之常與變。如太陽病的表寒虛實證，用麻黃湯與桂枝湯分治是其常，而表寒郁陽化熱的大青龍湯和麻杏石甘湯等是表寒實證麻黃湯之化裁；桂枝加附子湯、桂枝加葛根湯、桂枝二麻黃一湯及桂枝麻黃各半湯等皆可歸屬于表寒虛證的演變，是桂枝湯之權(quán)變。依此歸類，麻黃湯、桂枝湯是正治法，其演變的各種加減湯證，皆屬于權(quán)變法。后人在傷寒大法的基礎(chǔ)上，發(fā)展和豐富了汗法運用，用間接的方法達到解表目的，如益氣解表法，用補中益氣湯治氣虛感冒；滋陰發(fā)表法，用加減葳蕤湯治陰虛感冒；辛涼解表法，用銀翹散、桑菊飲治風熱感冒；解表透疹法，用竹葉柳蒡湯治風疹郁遏在表。故先生常告誡我等后輩，循此大法辨證論治，外感表證治愈率將大大提高。

3 剖析方規(guī)，加減化裁

所謂方規(guī)，即方劑自身組合規(guī)律。前人講究君臣佐使，在處方中突出主藥，以明組方規(guī)律。先生認為這種探求方法并未揭示方規(guī)的全部內(nèi)涵。傷寒方的方規(guī)，以病機為基礎(chǔ)，有其特定規(guī)律：一是藥物的性能，二是藥物的主治功用，兩者須是一致的。如小柴胡湯的藥味組合：柴胡、黃芩是肝藥，黨參、半夏、甘草、姜棗是脾胃藥。全方組織嚴密，藥味精煉，主治明確，方規(guī)清晰，共奏疏肝理脾、調(diào)和營衛(wèi)之功，是治肝膽脾胃不和、營衛(wèi)失調(diào)之代表方，為后世和解之劑奠定了基礎(chǔ)。剖析方規(guī)，其目的是拓展經(jīng)方的運用。因而在臨證中認識和發(fā)現(xiàn)經(jīng)方的奧秘，完善經(jīng)方的方規(guī)，是提高臨床療效有效途徑。再如真武湯以附子、茯苓、白術(shù)為主，溫陽利水，主治脾腎陽虛、水邪泛濫。臨床上腎炎、心臟病、甲減等引起的水腫及不明原因的水腫等，皆可以本方主之，但水腫消退后氣虛疲憊之證難以恢復(fù)。幾經(jīng)實踐，先生摸索到重用參芪可彌補其缺乏補氣藥之不足。

臨床運用經(jīng)方作必要的加減化裁，療效更著。先生重視經(jīng)方的化裁，認為經(jīng)方化裁的含義有二：一是經(jīng)方本身的化裁。如：桂枝湯本為治表虛營衛(wèi)不和之主方，以桂枝湯加葛根治落枕，加生黃芪、姜黃、秦艽治頸椎增生癥，加厚樸、杏仁治療虛喘、肺氣不足，加附子等治療風濕相搏、身體疼痛等皆為化裁的例證。再如與桂枝湯原方相比變化較大的小建中湯、當歸四逆湯等，雖病機未變，桂枝湯的原意也并未改變，其功用主治卻有別于桂枝湯。二是經(jīng)方與時方合用，療效互補，拓展其用途。例如：桂枝湯合玉屏風散治營衛(wèi)不和的表虛證；桂枝湯合補中益氣湯補益肺氣、調(diào)和營衛(wèi)。前者營衛(wèi)不和，氣虛夾風；后者營衛(wèi)不和，肺氣不足。二者有氣虛輕重之分，都是治療虛人外感之良方。肩周炎，男女皆可罹患。其病因不外氣血虧虛，筋脈失于溫養(yǎng)，并可兼夾瘀滯。用桂枝湯之滋陰和陽，佐以活血溫陽的姜黃、當歸、川烏、草烏之類，可獲佳效。其機理是調(diào)和營衛(wèi)，溫通經(jīng)絡(luò)。臨證可據(jù)病情，酌加秦艽、威靈仙祛風，加桑枝、安痛藤通絡(luò)，加當歸、姜黃活血，加川烏、草烏溫陽鎮(zhèn)痛；若經(jīng)年久痛，尚可加桃仁、紅花等活血祛瘀之品。如某女性患者左肩疼痛，不能抬舉，手不能上頭，不能后反，遇寒則痛劇，經(jīng)用針灸、理療3個月余，能緩解癥狀。先生以桂枝湯加味：桂枝 6g，桑枝 15g，白芍 10g，姜黃 10g，制川烏 6g，當歸10g，炙甘草5g，生姜3片，大棗3枚。服5劑后疼痛緩解，繼服20余劑，臨床痊愈。

先生行醫(yī)、執(zhí)教半個多世紀，對經(jīng)方進行了深刻的探索研究，臨床應(yīng)用多獲佳效。胡正剛等[1]曾對先生小柴胡湯證337份病案進行觀察分析：結(jié)果有效率達80.03%，其中肝膽脾胃疾病約占47.77%，其他占52.23%。僅此，可見先生應(yīng)用經(jīng)方的執(zhí)著，也因此形成了他臨床應(yīng)用經(jīng)方的獨特思考。

[1]胡正剛.陳瑞春小柴胡湯證337份病案觀察與分析[J].江西中醫(yī)藥,2004,35（8）：5-6