護(hù)理人員職業(yè)危害的分類與相關(guān)立法

徐建鳴

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

從全球范圍看，約有 10萬種化學(xué)物質(zhì)會對健康產(chǎn)生嚴(yán)重危害。另約有 50種物理因素、200種生物因素和 20種危害人體的工效條件及難以統(tǒng)計的心理、社會因素造成的危險，使工作失去安全感，損害從業(yè)者良好的身體和精神狀態(tài)。職業(yè)危害直接影響人們對職業(yè)的選擇。美國護(hù)士會對 4 826名護(hù)士就職業(yè)健康和安全進(jìn)行問卷調(diào)查，88%被調(diào)查護(hù)士認(rèn)為職業(yè)健康和安全問題直接影響著護(hù)士選擇是否繼續(xù)留在護(hù)理崗位以及選擇什么類型護(hù)理工作。當(dāng)要求護(hù)士對工作場所的職業(yè)危害進(jìn)行排序時，60%被調(diào)查者將腰背部損傷放在第1位，45%的被調(diào)查護(hù)士擔(dān)憂因針刺傷而感染HIV;25%擔(dān)憂工作場所的暴力。

1 概念

中華人民共和國的《職業(yè)病防治法》明確規(guī)定，職業(yè)病是指“企業(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟(jì)組織的勞動者在職業(yè)活動中因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害等因素而引起的疾病”。職業(yè)病危害是指“對從事職業(yè)活動的勞動者可能導(dǎo)致職業(yè)病的各種危害 ”。職業(yè)病危害因素包括“工作場所中存在的各種有害化學(xué)、物理、生物等環(huán)境因素及在作業(yè)過程中產(chǎn)生的其他職業(yè)有害因素?！甭殬I(yè)病危害因素包括:職業(yè)活動中存在的各種有害的化學(xué)、物理、生物因素以及在作業(yè)過程中產(chǎn)生的其他職業(yè)有害因素。職業(yè)病危害通常簡稱職業(yè)危害。

2 護(hù)理人員職業(yè)危害分類

國際勞工組織職業(yè)安全與衛(wèi)生信息中心(ILO＆CIS)歸納了 5類護(hù)士職業(yè)危害因素:事故性危害、物理性危害、化學(xué)性危害、生物性危害以及工作環(huán)境、心理和組織危害。

2.1 事故性危害(Accident hazards) 事故性危害主要包括在醫(yī)院中因為地板濕滑、尤其在緊急情況下?lián)尵炔∪恕⒒馂?zāi)、化學(xué)性事故發(fā)生后而導(dǎo)致護(hù)理人員滑倒、跌倒、絆倒;在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的針刺和銳器損傷;護(hù)士因接觸熱的消毒器械或熱水、蒸汽管道被灼傷或燙傷;被落下的重物或醫(yī)療器械砸傷;玻璃破碎、火災(zāi)、爆炸、化學(xué)制品或有毒氣體蒸發(fā)泄漏等引起的損傷;醫(yī)院中超負(fù)荷用電、未嚴(yán)格按操作規(guī)程使用各種儀器、電器設(shè)備老化等均對護(hù)士用電時的人身安全造成潛在威脅;醫(yī)院用氧包括高壓氧治療安全如沒有得到必要的養(yǎng)護(hù)和重視，也很可能對醫(yī)護(hù)人員帶來嚴(yán)重的傷害。

2.2 物理性危害(Physical hazards) 常見的物理性職業(yè)危害包括電離性輻射、非電離性輻射和噪音污染。電離輻射是指 α、β、γ(、X和中子等射線。非電離輻射如可見光、紫外線、聲輻射、熱輻射和低能電磁輻射。電離輻射如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的攝片、CT、熒光透視、血管照影、骨密度測量儀和放射介入治療等，電離輻射直接影響有白細(xì)胞減少、不良生育結(jié)構(gòu)、放射病、致癌、致畸等。臨床護(hù)士由于經(jīng)常接觸放射后患者或介入手術(shù)中配合受到長期低劑量電離輻射，由此產(chǎn)生的蓄積作用也可對健康造成危害。非電離輻射有微波、激光、磁場、超聲、紫外線和紅外線。如紫外線常由用于空氣消毒的紫外線燈產(chǎn)生，可致皮膚紅斑效應(yīng)，造成起泡、脫皮及致癌還可引起急性角膜結(jié)膜炎。紅外線熱療產(chǎn)生的紅外線可使擴(kuò)張皮膚毛細(xì)血管，形成永久性色素沉著或眼部損傷如角膜損傷、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損傷等。激光手術(shù)，有可能導(dǎo)致配合護(hù)士的皮膚灼傷、損傷視網(wǎng)膜色素上皮層造成視網(wǎng)膜充血、水腫，嚴(yán)重者可致角膜灼傷、晶體白內(nèi)障等眼睛損害。微波可致神經(jīng)衰弱癥候群、植物神經(jīng)功能紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，促進(jìn)心血管疾病發(fā)生發(fā)展降低體液及細(xì)胞免疫功能。醫(yī)院屬于相對開放和嘈雜的環(huán)境，特別是門診、急診、手術(shù)室和 ICU又因人員流動大、醫(yī)療器械多而引起噪音污染。醫(yī)院病房的國際噪聲標(biāo)準(zhǔn)容許聲壓級為 38 dB，(美國環(huán)境保護(hù)局推薦醫(yī)院噪聲壓級為＜40 dB)長時間暴露于90 dB以上的噪聲環(huán)境中，能引起頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等。噪聲可以引起醫(yī)護(hù)人員心理緊張，出現(xiàn)心跳加快、血壓升高等生理改變，還可以引起醫(yī)護(hù)人員注意力不集中，出現(xiàn)煩躁情緒等，導(dǎo)致工作容易出差錯。

2.3 化學(xué)性危害(Chem ical hazards) 乳膠，各種消毒劑、固定劑，各種藥物，各種廢氣、污染氣體，可以通過呼吸道、皮膚、消化道、針刺傷等途徑吸收進(jìn)入機體內(nèi)。近年來由于H IV、HBV、等經(jīng)體液傳播和流行，乳膠手套在醫(yī)院的用量也大大增加，乳膠過敏者也隨之增多，引起皮膚瘙癢、水皰等過敏性皮膚炎，嚴(yán)重者引起過敏性結(jié)膜炎、過敏性鼻炎、蕁麻疹、過敏性氣喘甚至過敏性休克。消毒劑、固定劑是醫(yī)護(hù)人員在工作中接觸頻繁的化學(xué)物質(zhì)。各種消毒劑、固定劑刺激皮膚引起接觸性皮炎、鼻炎、哮喘，使用不當(dāng)甚至?xí)l(fā)生中毒。常用的消毒劑有甲醛、環(huán)氧乙烷、臭氧、戊二醛、過氧乙酸、含氯消毒液、碘、乳酸等揮發(fā)性消毒劑，對人體的皮膚、黏膜、呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)均有一定程度的影響。長期吸入混有較高濃度的戊二醛或直接接觸戊二醛容易引起眼燒灼、胸悶、氣喘、皮膚過敏等癥狀。抗腫瘤藥(環(huán)磷酰胺、順鉑)、抗病毒氣霧劑、抗生素等為常見的對護(hù)理人員身體產(chǎn)生損害的藥物，可以通過多種途徑進(jìn)入護(hù)理人員體內(nèi)。臨床護(hù)士在準(zhǔn)備藥液或給藥時接觸腫瘤藥物，護(hù)理化療病人時接觸分泌物、排泄物，暴露的劑量雖小，但會因頻繁接觸的蓄積作用產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響，不但引起白細(xì)胞減少、自然流產(chǎn)率增高，而且有致癌、致畸、致突變的危險。廢氣、污染氣體暴露多在手術(shù)室、ICU。如殘余的麻醉廢氣，有可能產(chǎn)生不良的生理、生育、心理行為影響;臭氧常由紫外線燈和三氧消毒殺菌機產(chǎn)生，對眼睛粘膜和肺組織都具有很強的刺激性，能破壞肺表面的活性物質(zhì)，引起肺水腫和哮喘。水銀是醫(yī)院常見且易被忽視的毒性垃圾，體溫計、血壓計、熒光燈管、電池等外漏的水銀在室溫下蒸發(fā)形成汞蒸氣。汞蒸氣通過呼吸道和皮膚吸收進(jìn)入人體，可致慢性汞中毒、過敏性皮炎、牙齦炎、口炎、脫發(fā)、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉和精神神經(jīng)癥狀等。

2.4 生物性危害(Biological hazards) 常見的生物性因素為有細(xì)菌、病毒、真菌或寄生蟲等引起的感染，護(hù)理人員通過與傳染病人直接接觸或是接觸分泌物、組織、體液等而導(dǎo)致感染。含病毒濃度較高的血液和體液依次為:血液成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水等。還有其他的體液如滑膜液、胸膜液也可能傳播疾病。世界衛(wèi)生組織報告:醫(yī)院工作人員中乙肝的感染率比一般居民高 3～6倍。通過 1次針刺或其他經(jīng)皮方式暴露HBV、HCV、HIV的平均感染率分別是:6%～30%、3%～10%，0.2%～0.5%。近年來醫(yī)護(hù)人員的結(jié)核患病率也逐年升高。對醫(yī)院高?？剖也∪恕⒆o(hù)士病毒感染的調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，護(hù)士柯薩奇病毒感染高于正常組2.62倍。風(fēng)疹、皰疹、腮腺炎、水痘、甲肝和流感等對醫(yī)護(hù)人員也有一定的威脅性，門診、急診護(hù)士獲得性呼吸道感染的發(fā)生率較其他人群高出 8.97倍。

2.5 人體工效學(xué)危害、心理和組織危害 人體工效學(xué)危害(Ergonom ic)是因工作環(huán)境和程序違反人體工程學(xué)原理所導(dǎo)致潛在的事故和傷害。護(hù)理工作中搬抬移動患者、勞動強度太大、不注意應(yīng)用力學(xué)原理、彎腰過多等均可引起肌肉骨骼功能失調(diào)、關(guān)節(jié)損傷和重復(fù)性勞損，如因搬運患者、為患者翻身、低護(hù)患比例、窄小的床位間距、連續(xù)的超負(fù)荷工作造成的下腰背痛，接生時大量重復(fù)性用力造成的RSI(腕管綜合征等)，長時間站立和和行走工作造成的下肢靜脈曲張等。心理性危害主要由精神壓力、工作緊張、頻繁輪班、生活缺乏規(guī)律以及頻繁出現(xiàn)針對醫(yī)務(wù)人員的暴力引起。臨床護(hù)士職業(yè)主要壓力源是專業(yè)及工作本身，如社會地位有限、晉升少、報酬低以及工作疲勞感，以及接觸嚴(yán)重創(chuàng)傷患者、激烈施加暴力患者、重大災(zāi)害性事件發(fā)生后導(dǎo)致“創(chuàng)傷后壓力綜合征”;因頻繁的倒班、夜班、加班引起的壓力，家庭關(guān)系緊張等;因社會地位有限、晉升少，報酬低、工作勞累引起的職業(yè)疲潰感等以及因人力資源不足、患者過多、工作負(fù)荷過重而造成的各種心理身體的損害等。醫(yī)院工作場所暴力是指衛(wèi)生人員在其工作場所受到辱罵、威脅和攻擊，從而造成對其安全、幸福和健康的明確的或含蓄的挑戰(zhàn)(WHO)。醫(yī)院工作場所暴力分為心理暴力和身體暴力兩種。心理暴力是指故意用力反對他人或集體，導(dǎo)致對身體、腦力、精神、道義和社會發(fā)展的損害，包括口頭辱罵、污辱、威脅、攻擊、折磨和言語的騷擾。身體暴力是指以體力攻擊導(dǎo)致身體及心理的傷害，包括打、踢、拍、扎、推、射、咬等暴力行為，還包括軀體的性騷擾和強奸。工作場所暴力的范圍包括從攻擊性或威脅性語言直至殺人。近年來針對醫(yī)務(wù)人員的暴力現(xiàn)象不斷發(fā)生，而護(hù)理人員是暴力發(fā)生最危險的人群，雖然急診室和精神科的暴力居高不下，但普通病房也已成為暴力重災(zāi)區(qū);有些暴力來自患者，更多暴力來自患者家屬;醫(yī)院門急診、病房均處于相對開放狀態(tài);犯罪分子如酗酒、吸毒者增加;患者或家屬不滿意門急診的較長時間等候;患者大量滯留急診導(dǎo)致急診留觀環(huán)境差、急診服務(wù)質(zhì)量受到影響;手術(shù)患者家屬在緊張、悲傷、失望之余將護(hù)士當(dāng)成替罪羊;高負(fù)荷、快節(jié)奏的工作影響護(hù)士的規(guī)范服務(wù)。暴力事件使護(hù)士工作情緒受挫，影響護(hù)士的正確決策，差錯事故增加;對自身安全健康的憂慮已成為護(hù)士離職的第一大原因加劇了護(hù)理人力的缺乏，降低了護(hù)理服務(wù)的可及性，增加了衛(wèi)生保健系統(tǒng)的成本;其他還有因各種組織管理因素如決策緯度低、角色模糊等引起的低工作滿意度;因醫(yī)療體制改革和經(jīng)濟(jì)狀況引起的心理不安定感等;因護(hù)士人力缺乏所帶來的工作負(fù)荷過重。

3 護(hù)理人員職業(yè)危害防護(hù)的相關(guān)立法

3.1 我國《職業(yè)病防治法》規(guī)定，勞動者享有下列職業(yè)衛(wèi)生保護(hù)權(quán)利:獲得職業(yè)衛(wèi)生教育、培訓(xùn);獲得職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診療、康復(fù)等職業(yè)病防治服務(wù);了解工作場所產(chǎn)生或者可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素、危害后果和應(yīng)當(dāng)采取的職業(yè)病防護(hù)措施;《職業(yè)病防治法》還要求“用人單位應(yīng)當(dāng)為勞動者創(chuàng)造符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件;用人單位應(yīng)當(dāng)提供符合防治職業(yè)病要求的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和個人使用的職業(yè)病防護(hù)用品，改善工作條件?！?/p>

3.2 2008年國務(wù)院頒布的《護(hù)士條例》明確重申“護(hù)士人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。護(hù)士依法履行職責(zé)，受法律保護(hù)。在護(hù)士的權(quán)利與義務(wù)一章明確指出“護(hù)士執(zhí)業(yè)，有獲得與其所從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)、醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利。從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護(hù)士，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定接受職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的權(quán)利;患職業(yè)病的，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定獲得賠償?shù)臋?quán)利?！痹卺t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職責(zé)一章中明確要求 “醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定為在本機構(gòu)從事護(hù)理工作的護(hù)士足額繳納社會保險費用，保障護(hù)士的合法權(quán)益。對在艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)工作，或者從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護(hù)士，所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定給予津貼”。

3.3 “護(hù)士應(yīng)當(dāng)獲得與其所從事的護(hù)理工作中相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)”的條文還受到許多相關(guān)法律的支持。如《傳染病防治法》規(guī)定“接觸傳染病工作人員采取有效衛(wèi)生防護(hù)和醫(yī)療保健措施”;《醫(yī)院感染管理辦法》要求 “醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為醫(yī)務(wù)人員提供必要的防護(hù)物品”;《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》明確指出“對所有病人的血液、體液及被血液體液污染的物品均應(yīng)當(dāng)視為具有傳染性的病原物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護(hù)措施”“發(fā)生暴露后，按規(guī)定進(jìn)行登記，報告與處理”。“護(hù)士應(yīng)但獲得醫(yī)療保健措施，減低職業(yè)健康危害程度如在易感染傳染病的工作崗位或者傳染病高發(fā)時期，給予必要的免疫接種…”;《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法》要求 “護(hù)士在工作中直接接觸有毒有害物質(zhì)，如接觸甲醛，酚以及導(dǎo)致接觸性皮炎，電光性皮炎，和放射形物質(zhì)等國家規(guī)定的危害物質(zhì)，工作在有傳染病危險的崗位，應(yīng)當(dāng)'按照本條的規(guī)定接受職業(yè)健康監(jiān)護(hù)”。

3.4 國際護(hù)士會對護(hù)理人員的職業(yè)危害給予極大的關(guān)注，通過收集各國護(hù)理人員職業(yè)危害方面的大量信息和數(shù)據(jù)后撰文指出，護(hù)理人員的工作環(huán)境經(jīng)常不安全，其造成的原因有人為因素以及工業(yè)活動產(chǎn)生的廢棄物造成環(huán)境的污染;有危險物(化學(xué)性、生物性、物理性、噪音、放射性、重復(fù)的工作);有醫(yī)療科技的使用上缺乏維護(hù)、不夠充分的訓(xùn)練;有隔離衣及安全設(shè)備不適當(dāng)?shù)氖褂?有與輪班有關(guān)的日常生活型態(tài)的干擾以及暴力事件、性騷擾、不良的工程學(xué)及醫(yī)療相關(guān)的設(shè)備、物質(zhì)、與設(shè)施的設(shè)計所導(dǎo)致的人體功效學(xué)損傷以及不適當(dāng)?shù)馁Y源分配，如人力、財力。

3.5 國際護(hù)理協(xié)會于 2000年修訂的有關(guān)護(hù)士職業(yè)安全的立場聲明指出，護(hù)理人員在專業(yè)成長過程中，其職業(yè)衛(wèi)生健康與安全領(lǐng)域須同步成長;國際護(hù)士會致力于相關(guān)國際性政策與工具的發(fā)展與應(yīng)用，以保障護(hù)理人員安全工作環(huán)境的權(quán)利，包括在職教育、接受預(yù)防注射、隔離衣與設(shè)備;國際護(hù)士會大力支持各種與職業(yè)衛(wèi)生健康與安全有關(guān)的國際勞工組織法案;國際護(hù)士會明確表示各國護(hù)理學(xué)會應(yīng)該在他們的國家推動或支持相關(guān)研究，以確保護(hù)理人員工作環(huán)境的安全與適當(dāng);對從事危險性護(hù)理工作人員，采取與施行所有必要保護(hù)如預(yù)防性免疫注射和隔離衣的權(quán)利;鼓勵護(hù)理人員為了自身的健康與安全，接受必需預(yù)防注射 取得并提供國際護(hù)士會有關(guān)本國護(hù)理人員工作相關(guān)之意外事故、傷害與疾病發(fā)生率方面的信息。

3.6 國際護(hù)士會偕同國際醫(yī)院聯(lián)盟、國際藥學(xué)聯(lián)盟、國際助產(chǎn)聯(lián)盟、國際勞工局等 9個國際組織，在 2007年 5月國際護(hù)士節(jié)發(fā)出《優(yōu)良的執(zhí)業(yè)環(huán)境=優(yōu)質(zhì)的護(hù)理照顧》的活動主題，因為通過大量數(shù)據(jù)看到，“許多在健康照顧部門持續(xù)投資不足的國家已導(dǎo)致工作情況的惡化，此結(jié)果已產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，包括健康照顧人員的招募不足及留任困境、健康照顧能力及績效低落，最終影響到患者的受照顧權(quán)益”。因而提出“各國若要達(dá)到健康優(yōu)質(zhì)的患者照顧目標(biāo)，所有的健康部門均需擁有一個良性的執(zhí)業(yè)環(huán)境(Positive Practice Environment，PPE)。該主題活動文件指出:“提供安全、高質(zhì)量及高效能的健康照顧主要取決于健康照顧工作者的能力及一個可信賴并支持其發(fā)展的工作環(huán)境。”文件對全球呼吁，要求目前護(hù)理工作環(huán)境不良的地區(qū)加以改善與提升。

3.7 “良性的執(zhí)業(yè)環(huán)境“是一個可吸引并留任優(yōu)秀、合格護(hù)理人才的工作場所，它可以提高護(hù)理人員工作滿意度，進(jìn)而提升患者的照護(hù)成果，并以創(chuàng)新的知識及照護(hù)技能改善患者照護(hù)成效。“良性的執(zhí)業(yè)環(huán)境“包含良好的招募和留任措施、具備在職進(jìn)修及晉升等機會、合理薪資、良好的激勵機制、足夠的人力與設(shè)備以及安全有保障的工作環(huán)境。