經皮球囊血管成形術治療下肢動脈硬化性閉塞癥護理

魏 意，辛海波，郭堅湫，周菲菲

(復旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200040)

隨著人們大量高蛋白、高膽固醇、高脂肪飲食的攝入，飲食結構的改變使臨床下肢動脈硬化性閉塞癥(ASO)發(fā)病率顯著上升，已成為世界上非外傷性致殘率最高的疾病[1]。下肢ASO是全身性動脈粥樣硬化在肢體局部的表現，是全身性動脈內膜及其中層呈退行性、增生性改變，繼發(fā)血栓形成，致使遠端血流量進行性減少或中斷，最后導致動脈管腔狹窄、閉塞。文獻報道，60歲以上的罹患率高達79.9%，70歲以上幾乎為100%[2];是一種老年性病變。罹患率男性多于女性，吸煙，肥胖、高脂血癥、遺傳、精神緊張是動脈硬化的重要因素，高血壓所造成的血管損傷是動脈硬化的重要始動因素，糖尿病可加速動脈硬化閉塞的進程。下肢 ASO可表現為相應肢體缺血癥狀，如疼痛(pain)、麻木(paresthesia)、蒼白(pallor)、無脈(pulseless)、運動障礙(paralysis)和皮膚溫度變化(polikiotherm ia)。對于下肢缺血癥狀明顯患者，藥物已很難抑制病情的發(fā)展，常予以手術干預，目前經皮球囊血管成形術(PTA)是治療下肢ASO患者安全有效的手術方法。

1 對象與方法

1.1 對象 我院2008年1月—2009年 6月收治下肢ASO患者 154例，符合外科學[3]下肢 ASO的臨床診斷標準。男91例，女 63例，左下肢 84例，右下肢 70例，年齡 67～89歲，平均(76.3±9.1)歲。臨床早期表現為患肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行。隨著病情的發(fā)展，患肢出現持續(xù)性靜息痛，患肢動脈搏動減弱或消失。其中有間歇跛行 105例，有靜息痛84例。154例患者均行動脈腔內球囊擴張術，置髂動脈支架 16例，置股動脈支架 46例，置腘動脈及腘動脈以下支架 27例。

1.2 手術方法 采用Seldinger技術，經患肢同側或對側股動脈置入 4F導管于患側髂動脈內造影，明確病變部位及閉塞程度、側支循環(huán)情況，先行肝素抗凝，然后用超滑導絲和造影導管配合貫通閉塞血管，然后交換適當粗細導絲至狹窄部位遠端，經導絲送入適當大小球囊導管，置于狹窄部位，球囊的直徑與長度依病變部位及長度，選用合適的球囊在狹窄段，利用壓力泵進行充分擴張2～3次，壓力為8～12 kPa，擴張后照影確認血管狹窄及閉塞段消失，血流加快，結束手術，手術平均時間1.5～2h。

2 結果

154例患者中有 1例術后當晚出現傷口滲血較多，約50mL，予以彈力繃帶+人工壓迫仍無效，改予清創(chuàng)血管創(chuàng)口縫合，滲血停止，傷口愈合好。154例患者術后疼痛、麻木癥狀緩解，間歇跛行改善，下肢遠端毛細血管充盈，皮溫變暖，10～14 d痊愈出院。

3 護理措施

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 介入治療術為一有創(chuàng)技術，老年患者都會出現不同程度的害怕和擔心。護理人員在術前主動與患者溝通，對患者及家屬進行有目的、有意識地介紹相關疾病診治知識，如術中出現穿刺處疼痛感、術后穿刺側肢體制動的必要性，讓家屬共同參與做好思想工作，使患者了解治療的一些概況，以解除他們的思想負擔，從而消除不良情緒，以最佳的心理狀態(tài)迎接手術，積極配合治療。

3.1.2 術前準備 術前常規(guī)檢查心電圖、B超、胸部X線攝片、血常規(guī)、血生化全套、出凝血時間、血脂測定及脂蛋白測定，以及用彩色多普勒血管超聲、下肢動脈節(jié)段壓、踝肱比和MRA等檢查評定雙側下肢血液流變學并記錄，以了解患者的一般狀況。對過敏性體質、哮喘、花粉癥、蕁麻疹等高危人群需做碘過敏試驗。術前在雙側腹股溝及會陰的好皮膚準備，術前4 h禁食，禁飲，術前排空膀胱。對于情緒緊張患者，必要時可用地西泮10mg肌內注射。

3.2 術后護理

3.2.1 生命體征的監(jiān)測 下肢ASO老年患者，多數伴有冠心病、高血壓、糖尿病等器質性疾病史，術后應給予吸氧和心電監(jiān)護，嚴密觀察神志、心率、脈搏、血壓和血氧飽和度變化。對于伴壞疽的患者，組織發(fā)生變性壞死，再通后壞死組織的大量無氧代謝產物進入血液循環(huán)，常出現重度酸中毒、高鉀血癥、低血壓、休克及腎功能衰竭、心搏驟停等。為防止血管再灌注損傷，需定時監(jiān)測血電解質，記錄尿量，發(fā)現異常及時通知醫(yī)師，并配合醫(yī)師及時調整治療措施，必要時需進行血濾等搶救治療。術后鼓勵患者多飲水，一般 1 000m L以上，促進造影劑的排泄，保護腎功能。

3.2.2 臥位及肢體的護理 術后患者需絕對臥床，患肢常規(guī)制動 24 h，但我院選擇使用動脈壓迫器可顯著減少制動時間。護士應鼓勵臥床患者做足背伸曲動作，借腓腸肌群收縮、擠壓的“肌泵”作用，促進小腿深靜脈血液回流。護士 1～2 h幫助患者術側肢體膝關節(jié)以下部位進行輕度按摩，以促進患肢下肢血液循環(huán)，防止靜脈血栓的形成。密切注意患肢血液循環(huán)，術后 1 h內每 15分鐘觀察足背動脈，皮膚溫度、色澤、感覺、穿刺點局部有無腫脹及敷料有無滲血情況，第 2小時每 30分鐘觀察 1次，以后每小時觀察。如皮膚由蒼白轉為紅潤，疼痛麻木感減輕或消失，皮膚溫暖，摸到足背動脈搏動，表示動脈血流恢復通暢。

3.2.3 飲食護理 老年人胃腸蠕動及消化功能減弱，術后指導患者進食低脂肪、低膽固醇、粗纖維及含維生素豐富易消化的食物，少量多餐及避免刺激性的飲料，如烈性酒、濃茶、咖啡等，尤其是伴有冠心病患者易誘發(fā)心絞痛或心肌梗死，應告誡患者嚴格戒煙，因煙中的尼古丁可使動脈血與氧的結合力減弱，血黏稠度增加，肢體血流緩慢;尼古丁還可導致血管痙攣，并加重動脈粥樣硬化。

3.2.4 傷口護理 嚴格執(zhí)行無菌操作，保持局部傷口的清潔衛(wèi)生，術后嚴密監(jiān)測體溫及血象變化，預防性使用抗生素，減少傷口感染機會及對置入導管的排斥反應。告知患者拆除紗布后 3 d內保持穿刺部位干燥、清潔，避免污染，避免用力蹲起，避免做劇烈運動，防止出血。

3.2.5 藥物觀察 PTA術后需使用加強祛聚、抗凝、降纖和擴血管等藥物的治療，以降低血液凝固性、抑制血管內膜增生，預防術后血栓形成。我院近期使用的磺達肝癸鈉(安卓)是一種人工合成的、活化因子X選擇性抑制劑，通過選擇性結合于ATⅢ，安卓增強了(大約300倍)ATⅢ對因子Xa原來的中和活性，而對因子Xa的中和作用阻斷了凝血級聯反應，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。安卓不能滅活凝血酶(活化因子Ⅱ)，并對血小板沒有作用，不影響常規(guī)凝血實驗如活化部分凝血活酶時間、活化凝血時間或者血漿凝血酶原時間/國際標準化比值，也不影響出血時間或纖溶活性，明顯降低了術后出血風險。所有藥物使用期間需密切注意有無口腔黏膜、齒齦、傷口的出血，鼻出血、血尿、便血等，并注意定期抽血查凝血因子全套，及時調整劑量。

3.2.6 動脈壓迫器的使用和護理 股動脈由于血管粗大，操作方便目前仍是動脈腔內治療術的重要途經。對于血管穿刺部位的處理已成為醫(yī)師與患者的一大困擾，我院對80%的老年患者使用動脈壓迫器后取得較滿意效果。動脈壓迫器采用膠帶固定后，螺旋手柄加壓，壓板點狀持續(xù)壓迫止血，壓力以能觸及足背動脈搏動為宜。約 4 h后放松半圈，患者可平移下肢，約 6 h可在床上活動，12～16 h解除壓迫器可下床活動[5]。比砂袋壓迫止血效果好，不易滑脫，又可提早活動。動脈壓迫器的使用期間注意觀察切口局部腫脹、敷料滲血情況。本組有 1例術后溶栓患者術后當晚出現傷口滲血較多，約50m L，改予彈力繃帶+人工壓迫仍無效，改予清創(chuàng)血管創(chuàng)口縫合，滲血停止，傷口愈合好。

4 健康宣教

4.1 指導患者低脂肪、低膽固醇、富維生素易消化食物，避免暴飲暴食及刺激性的飲料，如烈性酒、濃茶、咖啡等，向患者強調，絕對戒煙，是遏制病情惡化的重要措施。保持大便通暢，必要時用開塞露等緩瀉劑通便。

4.2 鼓勵患者適當進行功能鍛煉，經常緩慢行走，時間以不出現間歇跛行為宜，以促進血液循環(huán)，忌搬重物。天氣寒冷應做好防寒保暖工作，腳部應經常保持干燥、清潔，用溫水(接近體溫)洗腳，避免創(chuàng)傷、燙傷，防止感染，穿合適的鞋、襪，以防影響血液循環(huán)。

4.3 積極治療原發(fā)病，控制高血壓，注意血糖的檢測，延緩病情的發(fā)展

4.4 根據醫(yī)師的指導服用降血脂、擴血管、抗凝藥物，如玻立維需服半年以上。應囑患者注意出血傾向及定期復查凝血酶原時間，同時隨訪監(jiān)測ABI和彩超，及早發(fā)現中遠期血管閉塞[6]。

5 小結

PTA手術能在局部麻醉下進行，具有出血少、不損傷血管周圍組織、對心肺等其他臟器功能要求低、并可重復操作等優(yōu)點[7]。動脈壓迫器的應用可明顯減少術后穿刺點出血及縮短難以忍受的制動時間，安卓的使用明顯降低了出血風險并大大提高了血管遠期通暢率[8]。術前重視心理護理，完善各項術前準備工作，術后加強生命體征的監(jiān)測，臥位的護理，肢體血運和傷口出血觀察和護理，藥療的監(jiān)測，有助于提高手術成功率，大大降低了手術并發(fā)癥。

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