雙額腦挫裂傷患者的臨床觀察與護(hù)理

汪慧娟,鄭紅云,吳雪海

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院,上海 200040)

雙額腦挫裂傷是一種嚴(yán)重的顱腦損傷,多由接觸力和慣性力所致的沖擊傷和對(duì)沖性損傷所致,傷后所致的急性腦血管擴(kuò)張、腦水腫及彌漫性軸索損傷的程度較重。顱內(nèi)壓增高所致的腦移位很容易造成繼發(fā)性腦干損傷,常突發(fā)形成腦疝[1]?；颊咴谌朐簳r(shí)可表現(xiàn)為意識(shí)清醒,頭顱CT早期表現(xiàn)有不同程度的雙前額底的挫裂傷,環(huán)池尚清晰可見,此時(shí)若未引起足夠的重視,病情可隨著腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫的擴(kuò)大、腦水腫的進(jìn)展迅速惡化,可在數(shù)小時(shí)甚至數(shù)分鐘之內(nèi)由意識(shí)清醒轉(zhuǎn)為腦疝、雙瞳散大來不及救治而死亡,病死率可高達(dá)85%[2]。我院神經(jīng)外科急救中心,針對(duì)雙額腦挫裂傷患者多年的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出一套綜合的、系統(tǒng)的、動(dòng)態(tài)的護(hù)理措施,使患者得到及時(shí)有效的護(hù)理,以提高患者的生存率,最大限度的降低致殘率和病死率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2005年1月—2009年3月我院共收治雙額腦挫裂傷患者101例,男81例,女20例,年齡7～81歲,平均年齡47.3歲。致傷原因:交通事故62例,占61.4%;摔倒27例,占26.7%;高處墜落8例,占7.9%;其他4例,占4.0%。入院時(shí)GCS評(píng)分(國(guó)際通用的格拉斯哥昏迷分級(jí),能較客觀地反映顱腦損傷的嚴(yán)重程度。合計(jì)共有3～15分,總分越低,表明意識(shí)障礙越重[3]。):14～15分41例;9～13分30例;6～8分24例;3～5分6例,其中GCS 3分,雙瞳孔完全散大到邊3例。

1.2 方法 101例患者中,有6例單純行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(ICP);19例行ICP監(jiān)測(cè)后,其中11例在術(shù)中及8例在術(shù)后發(fā)現(xiàn)ICP明顯升高后,行開顱腦挫裂傷清除+雙額去骨瓣減壓術(shù);12例行開顱腦挫裂傷清除+去骨瓣減壓術(shù);8例行開顱腦挫裂傷清除術(shù);56例未手術(shù),予以保守治療。

2 結(jié)果

對(duì)于入院時(shí)GCS評(píng)分14～15分的41例患者,除6例手術(shù)治療外,余保守對(duì)癥治療,預(yù)后良好,出院時(shí)GCS評(píng)分15分。入院時(shí)GCS評(píng)分≤13分的患者中,有39例接受手術(shù)治療。死亡6例,自動(dòng)出院5例,占10.9%。其中3例入院時(shí)即GCS 3分,雙瞳孔散大到邊而死亡。1例因合并嚴(yán)重的多發(fā)傷而死于多臟器功能衰竭綜合征(MOF)。1例合并嚴(yán)重肺部感染和顱內(nèi)感染導(dǎo)致MOF而死亡。1例因血鉀濃度只有2.0mmol/L而心搏驟停,雖成功心肺復(fù)蘇,最終因MOF而死亡。4例是70歲以上高齡患者,因合并糖尿病、心臟病不能耐受手術(shù)而失去救治機(jī)會(huì)自動(dòng)出院。1例因經(jīng)濟(jì)原因而自動(dòng)出院。

3 臨床觀察及護(hù)理

3.1 觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化,及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握患者的動(dòng)態(tài)信息,對(duì)判斷病情變化、及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦疝有著非常重要的意義。如發(fā)現(xiàn)異常、瞳孔增大、GCS評(píng)分下降,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,并做好相應(yīng)的搶救工作和完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。在監(jiān)護(hù)過程中有32例患者被及時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)瞳孔增大,GCS評(píng)分顯著下降,通知醫(yī)師后得到及時(shí)的手術(shù)治療。

3.2 各項(xiàng)生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè) 雙額腦挫裂傷的患者出現(xiàn)腦水腫可導(dǎo)致雙側(cè)長(zhǎng)中央動(dòng)脈的血管痙攣,從而嚴(yán)重影響下視丘的功能,影響預(yù)后。在控制顱內(nèi)壓和保持60～70mmHg腦灌注壓的同時(shí),維持血漿滲透壓300～320Mosm/kg H2O非常重要,甘露醇以及高滲鹽水等滲透性脫水的核心目標(biāo)是建立目標(biāo)性滲透壓梯度,從而減輕腦水腫,并非單純的降低顱內(nèi)壓,這對(duì)于減少雙額局部性的腦水腫是關(guān)鍵。同時(shí)中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)可動(dòng)態(tài)觀察大量脫水情況下全身有效血容量的情況,對(duì)保障腦灌注尤為重要。術(shù)后還須監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓、有無中重度貧血和有無電解質(zhì)紊亂等。

3.3 保持呼吸道通暢 雙額腦挫裂傷患者可因意識(shí)障礙,排痰障礙,嘔吐物不能及時(shí)吐出,而導(dǎo)致呼吸道梗阻、窒息及吸入性肺炎,需立即徹底清除口腔及呼吸道分泌物,維持氧飽和度在90%以上。必要時(shí)可予以氣管插管或氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸。為避免污染和防止交叉感染,保護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員的安全,現(xiàn)我病房多采用密閉式吸痰管吸痰,因其操作簡(jiǎn)單,不需脫開呼吸機(jī),完全是在密閉的條件下進(jìn)行的,避免了開放式吸痰操作不慎時(shí)的污染,減少了外源性感染的機(jī)會(huì),從而降低肺部感染發(fā)生率及延遲了肺部感染發(fā)生的時(shí)間[4]。痰液黏稠者可行霧化吸入。

3.4 顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)觀察 雙額腦挫裂傷患者常因顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致死亡,由于顱內(nèi)壓的變化往往先于臨床表現(xiàn),通過ICP監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確了解顱內(nèi)壓的變化情況,對(duì)指導(dǎo)降顱壓措施的合理應(yīng)用,減少治療的盲目性具有重要的參考價(jià)值。本組患者中有6例單純行ICP監(jiān)測(cè);19例行ICP監(jiān)測(cè)后,其中11例在術(shù)中及8例在術(shù)后發(fā)現(xiàn)ICP明顯升高后,行開顱腦挫裂傷清除+雙額去骨瓣減壓術(shù)。針對(duì)ICP持續(xù)監(jiān)測(cè)的需要,我們對(duì)每一名護(hù)理人員進(jìn)行了系統(tǒng)的、全面的培訓(xùn),力求術(shù)后患者ICP監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確,如去骨瓣骨窗＞5 cm×5 cm者在15 mmHg以下,未去骨瓣者在20mmHg以下[5]。若ICP增高持續(xù)15min以上者[6],應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

3.5 體位 抬高上半身20～30°,保持頭軸位,該體位有利于顱內(nèi)靜脈回流,降低顱內(nèi)壓,一般約能降顱內(nèi)壓0.8 kPa(6 mmHg)[7]。

3.6 監(jiān)測(cè)血糖的變化 患者常由于創(chuàng)傷、手術(shù)等強(qiáng)烈刺激,引起兒茶酚胺、腎上腺素及胰高血糖素等分泌增加和組織對(duì)胰島素敏感性降低,產(chǎn)生應(yīng)激性血糖增高。應(yīng)激性高血糖是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素,因此積極控制血糖對(duì)改善患者預(yù)后具有重要作用[8]。嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)是控制血糖的前提,必要時(shí)每小時(shí)測(cè)指尖血糖1次,防止血糖降得過低過快。臨床多采用靜脈維持胰島素泵強(qiáng)化治療,將血糖控制在5～8.3mmol/L范圍水平[9]。

3.7 體溫控制 有效控制體溫可降低腦組織耗氧量,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。降溫過程中,注意降溫速度,以每小時(shí)1℃為宜,注意保護(hù)皮膚,定時(shí)更換冷敷部位,觀察皮膚顏色及溫度,防止凍傷。將體溫控制在36～37℃。

3.8 躁動(dòng)患者的護(hù)理 患者因蛛網(wǎng)膜下隙出血、顱內(nèi)壓升高等原因,易出現(xiàn)躁動(dòng)。躁動(dòng)可造成顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高、意外拔管、自傷等意外事件發(fā)生,在確保患者氣道暢通的情況下,遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥,積極地觀察用藥的效果、患者的呼吸頻率、幅度,隨訪血?dú)?。同時(shí)注意患者的安全,使用床旁護(hù)欄并做好保護(hù)性約束。

3.9 腦室引流管的護(hù)理 對(duì)通過抬高床頭、體溫控制、使用鎮(zhèn)靜藥等均不能達(dá)到有效控制ICP的患者,可通過開放腦室外引流來降低ICP。根據(jù)ICP的監(jiān)測(cè)情況,調(diào)整引流裝置的高度,調(diào)節(jié)引流量,及時(shí)觀察并記錄。但引流袋的液體排出高度必須高于患者額部15～20 cm[10],以免位置過低而使腦脊液大量流出,引起顱內(nèi)壓迅速降低而并發(fā)顱內(nèi)血腫或腦疝。腦室外引流時(shí)間不可過久,一般放置7～10 d,否則發(fā)生顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)明顯上升。

3.10 基礎(chǔ)護(hù)理 保持出入水液量的平衡,做到量出為入。進(jìn)行胃液殘留測(cè)定,指導(dǎo)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。預(yù)防應(yīng)激性消化道出血的發(fā)生,給予制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑?；杳曰蛑w運(yùn)動(dòng)障礙患者,保持肢體功能體位,加強(qiáng)翻身,防止壓瘡的發(fā)生。

4 小結(jié)

雙額腦挫裂傷的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜,且傷情變化大,繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高的發(fā)生極其迅速,病死率較高。臨床上護(hù)理難度較大,為了有效提高護(hù)理質(zhì)量,圍繞雙額腦挫裂傷,我們采取了一系列綜合的、系統(tǒng)的、動(dòng)態(tài)的護(hù)理措施,臨床工作取得了較滿意的效果,提高了患者的生存質(zhì)量,有效的降低了患者的病死率和致殘率。

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