伯基特淋巴瘤的化學(xué)治療與護(hù)理

顧玲俐

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海 200032)

伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma,BL)最先由Dennis Burkitt于1958報(bào)道,后來(lái)因此而得名[1]。伯基特淋巴瘤是一種高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL),占全部NHL的3%～5%,占兒童NHL的40%。BL的惡性程度極高,生長(zhǎng)迅速,體內(nèi)瘤負(fù)荷很高,從而引起一系列的癥狀。BL病變可累及全身各器官組織,結(jié)外部位如頭頸、腹部、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等是BL最常累及的部位。據(jù)報(bào)道,成人骨髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的發(fā)生率分別為30%～38%和13%～17%[2]。BL采用高強(qiáng)度、短療程的化學(xué)治療(化療),結(jié)合鞘內(nèi)注射(鞘注)預(yù)防和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵犯,會(huì)引起一系列不良反應(yīng)。我科從2009年3—10月治療BL共3例,現(xiàn)將治療和護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 臨床資料

我科從2009年3—10月共收治BL患者3例,均經(jīng)病理學(xué)確診為BL。均為男性,年齡27～36歲,平均32歲。3例患者均采用經(jīng)外周靜脈的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)進(jìn)行化療,沒(méi)有靜脈炎或化療外滲的發(fā)生。其中1例患者腦脊液涂片見(jiàn)少量幼稚淋巴瘤細(xì)胞,提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯,為高?；颊?2例患者未見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯,為低?；颊?。1例高危患者接受R-CODOX-M/IVAC交替化療方案4個(gè)療程,另2例患者接受R-CODOX-M化療方案4個(gè)療程。3例患者均出現(xiàn)不同程度的疲乏、白細(xì)胞下降(最低至1.1×109/L)、口腔潰瘍和胃腸道不適等。其中1例患者在第1次使用利妥昔單抗時(shí)頭面部、胸腹部出現(xiàn)皮疹,發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解,后經(jīng)家屬要求簽字為證后,繼續(xù)使用利妥昔單抗,未再發(fā)生過(guò)敏反應(yīng);1例患者在腰穿鞘內(nèi)注射化療藥物后主述頭暈,考慮鞘內(nèi)注射后腦膜反應(yīng),予暫停腰穿鞘注,后癥狀緩解,繼續(xù)進(jìn)行腰穿鞘注;1例患者在第1次化療后出現(xiàn)2度肝功能損害,可能與患者有酗酒史有關(guān),予以藥物保肝治療后好轉(zhuǎn),延遲了下一次化療的時(shí)間;1例患者在第5次化療時(shí)出現(xiàn)用藥后甲氨喋呤(MTX)濃度下降較慢,血肌酐上升,予加強(qiáng)亞葉酸鈣(CF)解救和藥物保護(hù)腎功能治療,后肌酐水平逐漸下降至正常范圍內(nèi)。最終3例患者都完成了治療,治療結(jié)果評(píng)價(jià)為完全緩解(CR)。

2 化療方案

2.1 BL采用高強(qiáng)度、短療程的化療,結(jié)合鞘內(nèi)注射預(yù)防和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵犯,主要的化療藥物包括:環(huán)磷酰胺(CTX)、阿霉素(ADM)、長(zhǎng)春新堿(VCR)、MTX、阿糖胞苷(Ara-c)、依托泊甙(VP-16)、異環(huán)磷酰胺(IFO)等。

2.2 R-CODOX-M方案 首先,利妥昔單抗以375mg/m2的劑量靜脈滴注,次日開(kāi)始進(jìn)行化療,為CTX 800mg/m2、ADM 40mg/m2、VDR 1.5mg/m2靜脈注射;在化療的第2～5天,予CTX 200mg/m2靜脈注射;第8天,VCR 1.5mg/m2靜脈注射;第10天,MTX 1 200mg/m2持續(xù)靜脈滴注1 h,然后240 mg/(m2·h)持續(xù)靜脈滴注23 h,同時(shí)在MTX輸注結(jié)束后12 h予CF解救直至MTX血藥濃度低于0.05μmol/L;同時(shí)在化療的第1天、第3天鞘注Ara-C 70mg,第15天鞘注MTX 12mg。

2.3 IVAC方案 在化療的第1～5天,每天予以IFO 1 500mg/m2(用IFO的同時(shí)、用藥后4 h、8h分別靜脈推注美斯那)和VP-16 60mg/m2靜脈輸注1h以上,同時(shí)第1天和第2天予Ara-C 2 000mg/m2,每12小時(shí)靜脈注射1次,共4次;第5天鞘注MTX 12mg。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 患者對(duì)這種大劑量療法心存疑慮,具有一定的恐懼心理。我們采取交談及宣教方法,向患者解釋此治療方法的優(yōu)點(diǎn)以及我們的護(hù)理措施,并介紹治療成功的例子,打消患者的疑慮,取得患者的合作。向患者解釋用藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),如骨髓抑制、感染、口腔黏膜潰瘍等,減輕患者的心理壓力。

3.2 大劑量應(yīng)用MTX的護(hù)理 大劑量MTX,一般是指每次使用比常規(guī)劑量大100倍(200mg/kg以上或1 g/次)以上的MTX靜脈滴注12h,使血液中藥物濃度在一段時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高水平,促進(jìn)MTX進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的數(shù)量增加,達(dá)到有效濃度[3]。血液中藥物濃度增高還可以作用到血運(yùn)較差的實(shí)體瘤中,也能通過(guò)血-腦脊液等生理屏障,因此大劑量治療可以取得較一般常規(guī)用藥為高的療效。但同時(shí)大劑量MTX治療可產(chǎn)生嚴(yán)重的甚至致命的毒性反應(yīng),如腎功能衰竭、骨髓抑制、肝功能損害、胃腸道反應(yīng)和皮膚黏膜反應(yīng),以及因此而引起的繼發(fā)性感染、出血等。為了減輕大劑量應(yīng)用MTX而產(chǎn)生的不良反應(yīng),需要做好水化、堿化治療和CF的解救工作等。

3.2.1 指導(dǎo)患者正確使用pH試紙測(cè)量尿液的pH值,遵醫(yī)囑嚴(yán)格記錄患者每次尿后pH值,當(dāng)pH值大于7以上時(shí),通知醫(yī)師可給予大劑量MTX靜脈滴注,使用恒速輸液器嚴(yán)格控制補(bǔ)液的滴速。遵醫(yī)囑每天靜脈滴注5%碳酸氫鈉等溶液水化、堿化治療,以及利尿和補(bǔ)鉀治療,液體總量達(dá)到4 000mL。MTX主要以原形由尿中排出,48 h由尿中排出量可達(dá)90%。護(hù)士要鼓勵(lì)患者多飲水,每天不少于3 000 m L,促進(jìn)MTX的排出。護(hù)士要準(zhǔn)確記錄患者的24 h出入液量,每天測(cè)量體重2次,以保持出入液量的平衡,記錄每次尿后pH值,使之維持在7以上,如有異常及時(shí)通知醫(yī)師。

3.2.2 做好CF的解救工作 化療第2、3天是護(hù)理的關(guān)鍵,患者應(yīng)盡快解毒,用藥后12～72 h,護(hù)士遵醫(yī)囑給患者足夠的CF解救。CF作為解救劑,可以有效地防止MTX的不良反應(yīng),CF的臨床用藥原則是使MTX最大量地殺傷腫瘤細(xì)胞,而不會(huì)有致命的不良反應(yīng),且不會(huì)影響下1個(gè)療程的化療,還有利于長(zhǎng)期無(wú)病生存率[4]。在MTX靜脈滴注結(jié)束后12 h起,給予每3小時(shí)靜脈注射CF 1次,隨著血液中MTX濃度的下降,根據(jù)醫(yī)囑延長(zhǎng)CF的給藥時(shí)間,直至MTX血藥濃度低于0.05μmol/L才停止用藥。在這個(gè)過(guò)程中,護(hù)士要做好血清MTX的測(cè)定。患者用大劑量MTX后,護(hù)士需配合醫(yī)師按時(shí)取血進(jìn)行濃度測(cè)定,一般為MTX結(jié)束后24 h、48 h、72 h各抽血1次,72h MTX血藥濃度低于0.05μmol/L為安全值,超過(guò)此值時(shí)則提示患者CF解救不夠。所以護(hù)士需嚴(yán)格把關(guān),按時(shí)取血將結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,協(xié)助醫(yī)師做好CF解救劑量及時(shí)間的安排,這樣既能發(fā)揮MTX最大藥效,又避免其發(fā)嚴(yán)重毒性而危及生命。

3.3 鞘內(nèi)注射的護(hù)理 鞘內(nèi)化療前做好心理護(hù)理,以消除患者緊張、擔(dān)心等不良情緒,從而相對(duì)提高機(jī)體的免疫功能,減少一些不良的癥狀和體征。強(qiáng)調(diào)操作過(guò)程中保持無(wú)菌,同時(shí)注意患者鞘注后應(yīng)該平臥至少6h,注意觀察患者鞘注后的反應(yīng),是否有頭痛、發(fā)熱等癥狀。術(shù)后囑患者多飲水或飲料,以增加血容量,加速腦脊液形成;延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間,可減少腦脊液外滲,有利于穿刺孔愈合。這些措施均可減少和預(yù)防由于顱內(nèi)壓突然降低而引起的低顱壓性頭痛、頭暈。

3.4 骨髓穿刺的護(hù)理 骨髓穿刺抽吸骨髓和活檢為了評(píng)估血液疾病,操作前向患者說(shuō)明操作的目的,穿刺中可能會(huì)出現(xiàn)不舒服或壓迫感,取得患者的配合,檢查患者對(duì)麻醉藥是否有過(guò)敏反應(yīng)。操作時(shí)幫助患者擺好體位,若穿刺點(diǎn)為髂后上棘,擺側(cè)臥或俯臥位,若在胸骨或髂前上棘則擺仰臥位。在操作過(guò)程中幫助患者保持體位,鼓勵(lì)其做深呼吸和放松,觀察患者是否表現(xiàn)有皮膚蒼白、出汗等體征。穿刺結(jié)束后,直接按壓穿刺點(diǎn)5～10min,直至出血停止,并敷以消毒敷料。協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位,觀察穿刺點(diǎn)是否有出血,標(biāo)本注明標(biāo)記并立即送化驗(yàn)室。

3.5 腫瘤溶解綜合征的預(yù)防

3.5.1 BL由于腫瘤倍增時(shí)間短,生長(zhǎng)快,患者體內(nèi)瘤負(fù)荷很高。有急性白血病或瘤負(fù)荷高的患者常常出現(xiàn)血尿酸和乳酸脫氫酶(LDH)升高,因此治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控和防治腫瘤溶解綜合征[5]。腫瘤溶解綜合征最常見(jiàn)于對(duì)細(xì)胞毒藥物非常敏感的增殖比率高、瘤負(fù)荷大的腫瘤。急性腫瘤溶解綜合征(acute tumor lysis syn-drome,ATLS)是在兒童及成人惡性腫瘤患者進(jìn)行細(xì)胞毒性藥物治療時(shí),由于腫瘤細(xì)胞快速破壞和細(xì)胞內(nèi)的鐵、核酸、蛋白質(zhì)及其代謝產(chǎn)物在短時(shí)間內(nèi)大量釋放,導(dǎo)致代謝異常和電解質(zhì)紊亂而發(fā)生的一組癥候群。主要表現(xiàn)為高鉀血癥、高磷血癥、高尿酸血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒及急性腎功能衰竭,部分患者可突然死亡?；颊叽嬖谒嵝阅?、脫水、血尿酸和LDH增高以及腎功能不全等因素。常發(fā)生于化、放療早期,多數(shù)在化療后1～7 d。

3.5.2 預(yù)防 對(duì)于ATLS患者最好的護(hù)理辦法是預(yù)防,因而應(yīng)密切觀察患者病情,尤其是存在危險(xiǎn)因素的患者。①囑患者多飲水,多解小便,避免腎臟受損。指導(dǎo)患者準(zhǔn)確記錄體重及出入量,配合醫(yī)師作好化療前的各項(xiàng)檢查和治療。②在化療前血尿酸增高及腫瘤負(fù)荷高的患者予口服或靜脈滴注碳酸氫鈉堿化治療,維持尿pH值大于7,以促進(jìn)尿酸的溶解及排泄。同時(shí)口服別嘌呤醇,以預(yù)防及治療高尿酸血癥。③化療期間以少葷多素、宜堿忌酸、宜清淡忌厚味為原則,少食多餐。加強(qiáng)飲食指導(dǎo)在ATLS患者的護(hù)理中顯得尤為重要,可減少外源性鉀、磷、嘌呤的攝入。在護(hù)理過(guò)程中,囑患者暫不食用瘦肉、香蕉、桔子汁等含鉀豐富的食物,將含鉀較高的蔬菜切碎放在水中煮熟后,把水棄去以減少菜內(nèi)鉀的含量。并給予嚴(yán)格的低磷及低嘌呤飲食,如魚(yú)蝦、動(dòng)物腦、內(nèi)臟、海鮮、雞、鴨和貝類等含嘌呤豐富的食物要嚴(yán)格限制。④化療后1～7 d腫瘤細(xì)胞溶解達(dá)到高峰,其崩解產(chǎn)物超過(guò)腎臟的代謝能力時(shí),就會(huì)發(fā)生一系列的代謝異常和電解質(zhì)紊亂。因此需密切觀察非特異性的早期征兆,如煩躁不安、胸悶、心悸、憋氣、頭暈、乏力、肢體酸脹麻木、持續(xù)惡心嘔吐、不能進(jìn)水和食物等,要與化療一般反應(yīng)鑒別。還需觀察有無(wú)過(guò)敏性皮疹、藥物熱、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和肝功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生。

4 小結(jié)

BL的化療方案由于劑量大,不良反應(yīng)大,在護(hù)理上要求護(hù)士熟悉MTX的毒副作用,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,按時(shí)按量使用解救藥,在化療過(guò)程中嚴(yán)密的觀察病情,不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間及程度,提前對(duì)可預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理干預(yù),減少化療不良反應(yīng)的發(fā)生,可提高患者的生存質(zhì)量和藥物療效,避免治療和護(hù)理中可能出現(xiàn)的疏漏,保證化療的順利完成。

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