中醫(yī)藥降脂機(jī)理初探

河北省蠡縣中醫(yī)院 韓新玲 王永澤 （保定 071400）

高脂血癥是由于脂質(zhì)代謝運(yùn)轉(zhuǎn)異常,使血漿中一種或幾種脂質(zhì)高于正常的代謝性疾病,表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三酯或兩者兼有的混合型高脂血癥,是動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管疾病和脂肪肝發(fā)病的主要原因。[1]筆者近年在研讀先賢成果,借助于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察的基礎(chǔ)上對(duì)高脂血癥的發(fā)病機(jī)制、治療原則進(jìn)行了研究,頗有感悟,簡(jiǎn)述如下。

1 調(diào)整脾胃,化解脂濁

脾在運(yùn)化代謝中的作用,頗為歷代醫(yī)家所重視,強(qiáng)調(diào)無論是內(nèi)因或外因可均導(dǎo)致脾的運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸和布散功能障礙?！端貑?經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,無經(jīng)并行?！敝赋隽似⒅魉染⒌幕⒏嘀纳珊娃D(zhuǎn)化。若脾失健運(yùn),一則致脾不布津,津聚生濕,濕聚為痰,痰濁成脂;二則致水谷精微轉(zhuǎn)輸、利用、排泄失常,濁脂滯留,血脂升高,血流不暢,久則化為痰濁,漸成瘀滯。如 《證治匯補(bǔ)》所言:“脾虛不分清濁,停留津液而痰生?！睆埦霸酪嘣?“脾強(qiáng)胃健如少壯者,則水谷隨食隨化,皆成氣血,焉得留為痰,唯其不能盡化而十留一二則一二為痰,十留三四則三四為痰矣?！笨梢?五臟之精,悉運(yùn)于脾,脾旺才能清氣上升布散。若脾虛氣弱,樞機(jī)不利,則不能化生水谷精微,久則不能散精于肝、上歸于肺、下輸于腎而聚濕生痰,滯留血脈,則病變隨之而生,或出現(xiàn)土虛木乘、氣虛瘀阻,或現(xiàn)水火不濟(jì)、腎水虧乏等變證。在臨床上,脾運(yùn)化失職所致的高脂血癥主要表現(xiàn)為某些脂質(zhì)成分的絕對(duì)過剩,某些脂質(zhì)成分的相對(duì)不足或脂質(zhì)成分比例失調(diào),對(duì)此病變,總以調(diào)整脾胃為要,方可清本斷源,化解脂濁。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,中醫(yī)的脾與消化吸收、血液生成、植物神經(jīng)失調(diào)和肌體免疫等密切相關(guān),是體內(nèi)代謝的中心環(huán)節(jié),無論外源性脂質(zhì),還是內(nèi)源性脂質(zhì)均涉及脾胃的納運(yùn)功能;脾與人體多種受體和酶有密切關(guān)系,多種脂蛋白受體和多種水解酶異常是血脂異常的基本病理改變[2],因此,通過改善各種受體和酶的功能可達(dá)到調(diào)整血脂的目的;依據(jù)從脾論治高脂血癥的原則,根據(jù)患者的虛實(shí)、氣血、痰瘀、寒熱兼夾各異的情況,依證立法,中醫(yī)創(chuàng)立了許多治療高脂血癥的治法,如健脾疏肝化痰法、益氣健脾法、消食導(dǎo)滯法、健脾活血降脂法、通腑降濁法、利濕清熱法、健脾補(bǔ)腎法、化濕祛痰法等。

2 補(bǔ)腎益精,培本除脂

高脂血癥多見于中老年人,女性則多在更年期后發(fā)病,顯示腎與高脂血癥病機(jī)演變的內(nèi)在聯(lián)系,《素問?陰陽應(yīng)象大論》曰:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣?！敝赋鋈酥林心?腎氣漸虛,精氣漸衰,腎氣不足則易導(dǎo)致各臟腑功能衰減。腎為水火之臟,內(nèi)寓腎陰腎陽,五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣非此不能發(fā),人體的氣血、津液、膏脂的輸布、轉(zhuǎn)化皆靠腎臟的氣化作用,腎精衰減,五臟六腑隨之轉(zhuǎn)衰,脾胃的運(yùn)化功能衰減尤其明顯,加之飲食不節(jié),情志失常,勞逸失當(dāng),更加重腎陽虛衰,脾失溫煦,運(yùn)化無權(quán),導(dǎo)致水谷精微不能散精于肝、上歸于肺,滯留血脈,久則郁而化熱,灼傷津液,煉液為痰,積蓄體內(nèi),浸淫脈道,痹阻不暢,痰瘀并生,虛實(shí)錯(cuò)雜,而現(xiàn)水不涵木、心腎不交、土虛木乘等變證,張景岳言:“痰之化無不在脾,痰之本無不在腎?！睆?qiáng)調(diào)腎是脂質(zhì)代謝異常的主要矛盾之一,腎臟虛損、腎虛精虧一則水不涵木,肝失所養(yǎng),疏泄失常,膏脂布化障礙;二則腎陽虛失于溫煦,致脾陽不振,脾土運(yùn)化失常,痰濁內(nèi)生而發(fā)病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,中醫(yī)腎的某些功能類似下丘腦—垂體—性腺軸的功能,該軸功能提前老化即可出現(xiàn)腎虛的臨床表現(xiàn),同時(shí)可導(dǎo)致高密度脂蛋白膽固醇水平降低,甘油三酯、膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇升高,增加高脂血癥的發(fā)病率,[3]腎氣盛則高密度脂蛋白膽固醇含量高,血脂不易升高;腎氣衰則高密度脂蛋白膽固醇含量低,血脂易升高。因此,基于腎虛是高脂血癥發(fā)病機(jī)制之一的認(rèn)識(shí),先后創(chuàng)立了補(bǔ)腎化濕法,補(bǔ)腎活血化濕法,滋腎養(yǎng)肝治本、化痰祛瘀治標(biāo)等治療高脂血癥的治法。

3 疏肝理氣,兼顧脾腎

肝乃藏血之臟,職司疏泄,對(duì)調(diào)暢氣機(jī),促進(jìn)脾胃運(yùn)化,津血輸布起著重要作用,清代唐容川在 《血證論》中曰:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣疏泄之而水谷乃化?！薄杜R證指南醫(yī)案》謂:“肝和脾升,膽和胃降,蓋膽為中精之腑,能凈脂化濁;肝乃藏血之臟,職司疏泄。若肝膽失疏,則脾胃升降失常,而運(yùn)化停滯,清濁難分;膽郁不暢,則清凈無能,脂濁難化。”這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于脂質(zhì)代謝主要在肝臟完成的理論相吻合。肝氣上逆,易上侮肺金,中乘脾胃,下竭腎陰,上逆沖心,旁及膽腑,而引發(fā)諸臟功能失調(diào)。若肝主疏泄功能正常,一則可使脾胃升降有序,運(yùn)化有度,脂質(zhì)精微生成輸布正常;二則可保障腎精充足和膽汁分泌排泄正常,使精微得以上輸,濁陰得以下降,胃 “游溢精氣”和脾 “散精”功能正常發(fā)揮,使脂散濁消。若肝失所養(yǎng)或輸泄不及,氣郁化火,內(nèi)耗陰血,致津液虧損,煉津灼液,痰濁內(nèi)生,或肝火旺而下爍腎陰,水不涵木,木克脾土,膏脂不能散精于肝、上歸于肺、下泄于腎,滯留血脈而發(fā)病。因此,肝失疏泄不僅直接造成脂質(zhì)的生成和輸布障礙,還影響氣血的運(yùn)行,絡(luò)道失和,使血中膏脂失于轉(zhuǎn)化和排泄,“清營之血”變?yōu)?“污穢之血”,積于體內(nèi),形成痰瘀等病理產(chǎn)物,繼而影響后天脾胃的納運(yùn)、三焦的氣化、膽腑清凈和先天腎之藏精功能,造成膏脂的吸收、輸布、代謝異常,使?jié)嶂瑑?nèi)生而發(fā)病?？梢?肝失疏泄在高脂血癥的病機(jī)演變過程中占有重要地位。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肝臟作為脂質(zhì)代謝的中心,在內(nèi)源性和外源性脂質(zhì)代謝中均發(fā)揮著重要作用,肝臟的脂質(zhì)代謝水平直接反映著人體血液及脂蛋白代謝的水平。肝臟不僅參與除乳糜微粒以外所有脂蛋白的合成,而且還參與各種脂蛋白的降解作用。通過調(diào)控肝臟相關(guān)血脂基因的表達(dá)和提高脂蛋白代謝酶的活性,可促進(jìn)肌體富余脂質(zhì)的清除而降低血脂,糾正脂代謝紊亂。[4-5]

雖然高脂血癥發(fā)病與肝失疏泄密切相關(guān),在治療上強(qiáng)調(diào) “從肝論治”的治則,但還應(yīng)注重臟腑相關(guān)整體性的治療,正如 《金匱要略?臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治第一》“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”及 “夫肝之病,補(bǔ)用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之,……此治肝補(bǔ)脾之要妙也”的指導(dǎo)思想,才能使五臟各司其職,配合默契,達(dá)到 “五臟元真通暢,人即安和”的目的。

4 化痰祛瘀,調(diào)節(jié)五臟

《靈樞?血絡(luò)論》云:“陽氣蓄積,久留而不瀉者,其血黑以濁,故不能射。”一個(gè) “濁”字點(diǎn)出了高脂血癥的病源所在,但血脂本身并不是致病因素,而病源是由異常血脂引起的病理產(chǎn)物脂濁 （痰濁和瘀血）所為?！堆C論》云:“須知痰水之壅,有瘀血使然,然使無瘀血,則痰氣自有消溶之地?！碧的私蛞褐?痰乃血液凝滯,但津血同源,痰瘀不僅相互滲透,還可相互轉(zhuǎn)化,痰邪停滯日久,必致血瘀;血瘀日久必影響水液代謝,使水濕停聚變生痰濁,或因痰致瘀,或因瘀致痰,或痰瘀互結(jié),危害臟腑,損傷正氣而發(fā)病。因此,濕濁、痰濁、瘀血既是肌體臟腑失調(diào)的病理產(chǎn)物,又是致病因素,針對(duì)這一發(fā)病機(jī)制,從痰瘀論治為佳。

現(xiàn)代研究表明,血脂異常確實(shí)存在著紅細(xì)胞及血小板聚集指數(shù)增高,紅細(xì)胞電泳減慢,血漿黏度升高等血液流變學(xué)方面的改變,而脂質(zhì)沉積是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的重要因素,也是早期損傷反映,而且動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)與痰濁型成正相關(guān)[6]。近年來,從痰瘀論治高脂血癥效果明顯。姚氏[7]等以痰瘀辨治高脂血癥,用溫膽湯加減治療高脂血癥 60例,總有效率為 96.6%;戴氏等[8]對(duì)活血化瘀、健脾化痰和痰瘀同治比較發(fā)現(xiàn),在抗脂質(zhì)過氧化、抗主動(dòng)脈血管內(nèi)膜脂斑形成、改善細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和膜脂流動(dòng)性方面,健脾化痰與痰瘀同治方較活血化瘀方有明顯的優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為,雖然從痰瘀立論效果較佳,但不能過分強(qiáng)調(diào)痰瘀對(duì)本病的影響,而弱化臟腑虧損的病理損傷;從痰瘀立論,應(yīng)分清主次,或治痰為主,輔以治瘀,或治瘀為主,輔以治痰等,通過整體調(diào)節(jié)五臟功能而達(dá)到痰化瘀消,脂濁自降。

5 謹(jǐn)守病機(jī),有的方矢

《素問?陰陽應(yīng)象大論》曰:“治病必求于本?！痹谂R床上,從高脂血癥發(fā)病的源頭論治不易掌握,且療效有限;若從高脂血癥發(fā)展的終期論治,療效不僅欠佳,且因痰濕濁瘀已生,臟腑陰陽氣血已傷,難有回天之力。因此,應(yīng)針對(duì)本病的本質(zhì)進(jìn)行治療,抓住疾病發(fā)展過程中的主要矛盾,同時(shí)兼顧病情演變過程中出現(xiàn)的種種變證,謹(jǐn)守病機(jī)、有的放矢地用藥。

雖然目前對(duì)高脂血癥的降脂治療認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一,辨證分型多樣化,有從臟腑著手,有從痰瘀論治,但筆者認(rèn)為,謹(jǐn)守病機(jī)是治療的關(guān)鍵,緊緊把握每一階段的個(gè)性特征,明曉其病因病機(jī)、證候特點(diǎn)的演變規(guī)律,動(dòng)態(tài)選擇治療方法,有的放矢地把理、法、方、藥結(jié)合起來是降脂成功的關(guān)鍵,正如 《素問?至真要大論》中說:“謹(jǐn)受病機(jī),各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責(zé)之,虛者責(zé)之,必先五臟,疏其氣血,令其調(diào)達(dá),而致和平?！?/p>

[1] 劉瑞杰.高脂血癥和相關(guān)疾病[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999.143-144

[2] 陳修,陳維洲,曾貴云.心血管藥理學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1989.497

[3] 陳可冀,抗衰老中藥學(xué) [M].北京:中醫(yī)古籍出版社,1989.143-146

[4] 彭勃,張金生.試論中醫(yī)理論的創(chuàng)新與重構(gòu) [J].中國醫(yī)藥學(xué)報(bào),2004,19（12）:711-713

[5] 彭勃,張金生.橄欖降脂膠囊治療高脂血癥 56例臨床觀察[J].河南中醫(yī),2005,25（2）:31-33

[6] 宋劍南.從生物化學(xué)角度看痰瘀相關(guān) [J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2000,6（3）:40-42

[7] 姚紅,李陽,孫飛.從痰瘀論治高脂血癥 119例分析 .實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2004,18（1）;40-41

[8] 戴敏,劉青云.丹皮酚對(duì)高脂血癥大鼠動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用 [J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2001,7（2）:38-40

（2010-01-29 收稿）