羊膜聯(lián)合帶干細(xì)胞角膜板層移植治療化學(xué)性眼外傷臨床觀察

陳麗娜 趙鈞鈺

眼部化學(xué)傷是常見的眼外傷，是嚴(yán)重的治盲性眼病，其中堿性化學(xué)傷尤為嚴(yán)重。少數(shù)輕度眼部化學(xué)傷，經(jīng)藥物治療后可痊愈，大多數(shù)眼部化學(xué)傷都會引起眼組織的嚴(yán)重破壞。早期及晚期并發(fā)癥均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，角膜移植術(shù)是其復(fù)明治療的主要方法。但角膜移植術(shù)后排斥反應(yīng)及假性胬肉形成是造成手術(shù)失敗的主要原因。這些并發(fā)癥的發(fā)生與角膜緣干細(xì)胞的破壞密切相關(guān)。角膜上皮的更新主要來源于干細(xì)胞，我們應(yīng)用低溫保存羊膜聯(lián)合帶干細(xì)胞全角膜移植治療眼化學(xué)傷，取得較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2004年9月至2006年10月共手術(shù)治療化學(xué)性眼燒傷16例21眼，其中酸性燒傷7例9眼，堿性燒傷9例12眼，年齡17～49歲。角膜上皮層持續(xù)性缺損伴新生血管長入9例12眼，角膜血管翳性混濁及假性胬肉形成5例8眼，瞼內(nèi)翻倒睫、瞼球粘連6例4眼。病程4周～3年。術(shù)前視力0．12者4 眼，0．1者8 眼，0．05以下者 6眼，光感者3 眼。

1．2 手術(shù)方法 手術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。沿角膜緣環(huán)行剪除病變球結(jié)膜、結(jié)膜下瘢痕組織，暴露角膜緣外4 mm鞏膜，盡量清除角膜血管翳性混濁及假性胬肉組織，角膜鞏膜創(chuàng)面要平整干凈;采用供體尸眼，距角膜緣1 mm處連干細(xì)胞分離角鞏膜板層，直徑約12～13 mm，用10-0尼龍線作間斷固定縫合，同時聯(lián)合低溫－4℃純甘油保存羊膜(取健康剖宮產(chǎn)婦胎盤剝離羊膜，分成2 cm×2 cm小塊，保存于－4℃純甘油中，可在60 d內(nèi)有效保存)，上皮面向上，移植于患眼表面，羊膜移植片邊緣用10-0尼龍線間斷縫合固定于淺層鞏膜。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)畢筋膜下注射妥布霉素和地塞米松，涂抗菌素眼膏，單眼包扎。一般羊膜在2周左右逐漸吸收，待角膜上皮愈合后滴抗菌素和激素眼液，在兩周后開始加用環(huán)孢霉素A滴眼，3周后拆除羊膜移植縫線，1個半月拆除板層角膜移植縫線。

1．4 臨床觀察 用裂隙燈觀察羊膜吸收情況，淚膜、角膜透明度、新生血管情況，記錄排斥反應(yīng)發(fā)生時間，記錄病變角膜組織的病理學(xué)檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后視力 0．2～0．5者7例11眼，0．1～0．15者5例6眼，0．05～0．08者4例4眼。

2．2 術(shù)后角膜上皮12～18 d修復(fù)角膜全表面，聯(lián)合羊膜移植者更快。16例21眼伴淺層新生血管長入，平均6周后新生血管消退，角膜上皮層透明。術(shù)后隨訪6～18個月。術(shù)后16例21眼角膜上皮穩(wěn)定愈合。

2．3 角膜新生血管情況 在2～6個月時有嚴(yán)重化學(xué)燒傷的病例患者有新生血管侵入深層接近1/2象限者3眼，接近1/3象限者3眼，超過一個象限者2眼，應(yīng)用抗排斥藥物治療后均明顯減輕未擴展。

2．4 羊膜成活情況 低溫下純甘油保存羊膜成活17眼，有4眼羊膜溶解及部分羊膜脫落，但角膜板層植片上皮層透明。

2．5 并發(fā)癥 有3例角膜板層植片10 d后出現(xiàn)排異反應(yīng)至基質(zhì)層輕腫，5例發(fā)生角膜上皮免疫排斥反應(yīng)，給予環(huán)保霉素A口服治療后控制，角膜基質(zhì)水腫消失，漸回復(fù)透明。

3 討論

眼化學(xué)傷后眼前節(jié)組織多數(shù)已受到嚴(yán)重?zé)齻?，角膜組織自溶和糜爛并伴有角膜緣干細(xì)胞損傷，常需要新鮮角膜上皮聯(lián)合板層角膜移植，同時做自體或異體干細(xì)胞移植移植術(shù)［1］。化學(xué)性燒傷晚期如有大量新生血管長入形成假性胬肉，屬較嚴(yán)重的病例，眼前節(jié)重建術(shù)是治療嚴(yán)重眼部化學(xué)傷的主要措施。

角膜緣上皮干細(xì)胞為角膜上皮更新和修復(fù)的來源，當(dāng)角膜緣受到損害時，角膜上皮損害處愈合遲緩，新生血管長入和假性胬肉形成。如果單純做穿透性角膜移植，雖然植片為受體提供了正常的上皮，但最終由于缺乏角膜緣干細(xì)胞，角膜上皮結(jié)膜化生而失敗。本組病例采用低溫純甘油保存羊膜聯(lián)合帶角鞏膜緣板層移植使本組絕大多數(shù)病例角膜表面獲得穩(wěn)定重建。有學(xué)者認(rèn)為角膜緣部的結(jié)膜上皮含有大量的干細(xì)胞群，增生活躍，提供新的上皮細(xì)胞來源，以補充及穩(wěn)定眼表面。許多學(xué)者的研究證實角膜緣存在角膜上皮干細(xì)胞，而充當(dāng)角膜上皮干細(xì)胞的是部分角膜緣上皮基底細(xì)胞。亦有人指出，對角膜緣未完全破壞的傷眼可通過單純羊膜移植來重建角膜表面，而對角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，而羊膜移植是重建健康眼表的開始。

從本組病例看，如果角膜緣損傷為局限性或淺層，單純角膜緣組織移植已足夠，但對于嚴(yán)重的而廣泛角膜緣損傷，或角膜彌漫性纖維血管化及假性胬肉形成者，應(yīng)聯(lián)合羊膜移植，為進(jìn)一步復(fù)明手術(shù)打下良好基礎(chǔ)。本組中有5例7眼中度堿燒傷者，于傷后2周，行羊膜聯(lián)合帶角鞏膜緣板層移植術(shù)，術(shù)后角膜上皮修復(fù)。術(shù)中應(yīng)注意:(1)徹底切除干凈角膜緣炎癥組織，角鞏膜創(chuàng)面盡可能平整干凈，才利于植片生長及上皮移動;(2)制作植床過程中剖切病變角膜盡量達(dá)到病變處角膜，至少不能淺于五分之四角膜厚度;(3)低溫純甘油保存的羊膜組織［2］在覆蓋板層角膜后應(yīng)注意固定，并防止結(jié)膜組織從兩側(cè)植片間隙侵入角膜。膜在用于角膜上皮缺損病例時容易出現(xiàn)溶解反應(yīng)，本文有4眼出現(xiàn)植片溶解可能與角膜相應(yīng)部位羊膜固定差有關(guān)，盡管羊膜溶解，術(shù)后4周左右角膜上皮仍可恢復(fù)。

角鞏膜緣干細(xì)胞完全缺乏的眼堿燒傷，單純羊膜移植治療效果不一定理想，對角鞏膜緣完全破壞的病例，應(yīng)把羊膜看成防止角膜上皮結(jié)膜化的屏障，提供干細(xì)胞的來源，促進(jìn)角膜正常表層的形成條件．選擇性低溫保存羊膜聯(lián)合帶干細(xì)胞角膜板層移植治療化學(xué)傷后，形成了穩(wěn)定的眼球表面，視力均有不同程度的提高，重建眼球表面獲得較理想的臨床療效。

1 謝立信主編．角膜移植學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000．310-311．

2 吳勇，黃振平，姜濤．保存羊膜移植在眼重建方面的臨床應(yīng)用．國際眼科雜志，2005，5:1214-1216．