人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期急性肺血栓栓塞癥的診治

武建忠 宋鐵鷹 王文立 高國華 雅健 戚巖 張貴玲 張雷

肺血栓栓塞癥(PTE)是第三位常見心血管疾病,僅次于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和高血壓。隨著人工關(guān)節(jié)外科的不斷發(fā)展和手術(shù)的日益普及,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期PTE已備受人們關(guān)注。但臨床對(duì)急性 PTE的診斷意識(shí)較薄弱,對(duì)規(guī)范化的診治流程不夠熟悉,缺乏急性PTE溶栓治療經(jīng)驗(yàn)[1]。本研究旨在提高 PTE的診斷意識(shí)、降低病死率和減少并發(fā)癥。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集 2002年 9月至 2009年 10月石家莊市第一醫(yī)院患者實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換、人工股骨頭置換、雙膝或單膝關(guān)節(jié)置換患者 125例,男 68例,女 57例;年齡 66～88歲,平均年齡 73.4歲。診斷 PTE 4例,其中死亡 2例。

例 1,女,66歲,行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),手術(shù)結(jié)束,患者神情,肌力Ⅳ級(jí),脫呼吸機(jī)自主呼吸,氧流量 8 L/m in,血氧飽和度(SpO2)85%,急查血?dú)夥治?PO255mm Hg,查體雙肺底可聞及濕性啰音,雙肺散在哮鳴音,考慮有急性肺水腫,急性左心功能不全,給予利尿、擴(kuò)管、化痰、平喘、激素治療,8h后查體雙肺未聞及濕性啰音、無哮鳴音后,給予試停呼吸機(jī),吸入氧濃度(FiO2)40%,SpO292%,考慮有肺栓塞,急性 CT檢查,診斷左肺多發(fā) PTE,D-二聚體定量陽性,術(shù)后 14 h轉(zhuǎn)入ICU呼吸機(jī)治療,術(shù)后 2 d脫機(jī)拔管安返病房。

例 2,男,75歲,術(shù)前診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,術(shù)前雙膝屈曲外翻畸形活動(dòng)障礙,行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換,術(shù)后 10 d功能鍛煉時(shí)突然胸部劇烈疼痛,伴有胸悶、氣短、呼吸困難、口唇紫紺,10min后呼吸、心跳停止。急請(qǐng)搶救插管,2 h后死亡。急查D-二聚體定量陽性,診斷 PTE。

例 3,男,78歲,骨性關(guān)節(jié)炎,行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(TKR),腰硬聯(lián)合麻醉,于術(shù)中突然出現(xiàn)胸痛、氣短、煩躁、心慌及大汗,高流量吸氧后 SpO290%,隨后行氣管插管,麻醉機(jī)通氣,氣道壓增高。急檢 ECG示：先是右束支傳導(dǎo)阻滯,后出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián) QRS波群中出現(xiàn) S波,Ⅲ導(dǎo)聯(lián) QRS波群出現(xiàn) Q波),Ⅱ、Ⅲ、avF和 V1～4導(dǎo)聯(lián) T波倒置 ST段壓低。動(dòng)脈血?dú)夥治觯杭冄跸?PaO2為 60mm Hg。血壓無進(jìn)行性下降,維持在 110/60mm Hg左右。D-二聚體強(qiáng)陽性。即刻給予溶栓治療：尿激酶 2萬 U/kg+5%葡萄糖 100ml,靜脈滴注 30min滴完?？鼓委煟旱头肿痈嗡仄は伦⑸?。溶栓 3h后,氣道壓下降,轉(zhuǎn) ICU治療,術(shù)后 3 d停呼吸機(jī),轉(zhuǎn)入病房。

例 4,男,76歲,診斷股骨頸骨折,行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后 2 h突然胸悶、氣短、呼吸困難、口唇紫紺,10min后呼吸、心跳停止,全力搶救無效死亡。

2 討論

在我國高危 PTE危險(xiǎn)分層,并沒有廣泛應(yīng)用,很多高?；颊呷詢H給予抗凝治療而未給予及時(shí)溶栓,中等患者的溶栓治療也過于保守。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷對(duì)PTE患者的治療和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用,在臨床上需結(jié)合患者的具體情況采取適當(dāng)?shù)臋z查方法,為患者的治療贏得寶貴的時(shí)間[2]。

目前認(rèn)為,遺傳傾向、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、肥胖、高齡、口服避孕藥、妊娠、脊髓損傷、中心靜脈留置導(dǎo)管為PTE的主要原因。外科手術(shù)中以人工關(guān)節(jié)置換、髖部矯形術(shù)后的PTE發(fā)病率為最高,其主要原因?yàn)椋?1)下肢扭動(dòng)和止血帶導(dǎo)致血液停滯。(2)術(shù)中長時(shí)間被動(dòng)體位、術(shù)中使用止血帶、過度旋轉(zhuǎn)和牽拉下肢及骨髓泥聚合產(chǎn)熱使鄰近血管內(nèi)皮損傷。(3)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人多屬高齡,因大多合并多器官功能減退或合并器質(zhì)性病變致血液呈高凝狀態(tài)[3]。

PTE患者的臨床表現(xiàn)差別很大,小的栓塞可無明顯癥狀,巨大栓塞可致猝死。由于 PTE發(fā)生率高、危險(xiǎn)性大,因此,骨科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)PTE的預(yù)防和早期診治,熟悉掌握PE的癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查項(xiàng)目。例 1、3患者生存的原因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)及時(shí),處理得當(dāng)?？偨Y(jié)如下：當(dāng)檢查中出現(xiàn)以下指標(biāo)時(shí)應(yīng)引起骨科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)師的高度重視：(1)術(shù)中全身麻醉下忽然氣道壓增高,血氧飽和度忽然下降。(2)ECG示：先是右束支傳導(dǎo)阻滯,后出現(xiàn) SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián) QRS波群中出現(xiàn)S波,Ⅲ導(dǎo)聯(lián) QRS波群出現(xiàn) Q波),Ⅱ、Ⅲ、avF和 V1～4導(dǎo)聯(lián) T波倒置 ST段壓低。(3)D-二聚體強(qiáng)陽性。快速診斷 PTE,處理行氣管插管、麻醉機(jī)通氣、即刻給予溶栓治療,術(shù)中的早期診斷、治療,這是患者能最終存活的關(guān)鍵,重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶的早期溶栓治療[4],氣道壓迅速下降,起決定作用。

綜上所述,加強(qiáng)急性PTE的診斷意識(shí)、早期規(guī)范化的診治、急性 PTE溶栓,是降低PTE的病死率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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4 Wolf LD,Hozack WJ,Rothman RH.Pulmonary embolism in total joint arthroplasty.Clin Orthop,2002,288：2009-233.