肺栓塞患者的急救與護(hù)理

郭嬌 白永菊

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指內(nèi)源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理綜合征，是一種涉及心血管呼吸系統(tǒng)的危重疾病，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢。其病死率達(dá)20% ～30%，占肺部疾病的第3位［1］。我院2005年1月至2009年1月，臨床診斷PE 32例，并積極采取相應(yīng)的急救與護(hù)理措施，收到良好效果，報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組患者共32例，男18例，女14例;年齡28～72歲，平均年齡48歲;其中下肢靜脈血栓形成19例(經(jīng)下肢靜脈造影或多普勒證實(shí))，手術(shù)史2例，外傷史3例，妊娠3例，長期臥床2例;無任何癥狀3例。

1．2 臨床表現(xiàn) 突發(fā)性胸痛18例，呼吸困難、血氧飽和度下降32例，咳嗽19例，咯血5例;32例均有肺部體征改變，呼吸音減弱，心動過速16例;煩躁不安13例;23例有出汗，其中大汗淋漓3例。

1．3 治療及結(jié)果 改善微循環(huán)，使用低分子葡萄糖酐1 000 ml靜脈輸注，法安明5 000 U抗凝;配合吸氧、呼吸機(jī)輔助呼吸、抗休克、抗感染、糾正水電解質(zhì)失衡等綜合治療;本組死亡6例，26例病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

2 PE的急救

2．1 嚴(yán)密觀察病情變化 PE患者發(fā)病急驟，如搶救不及時，病情可迅速惡化而死亡。因此，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化，如患者突發(fā)呼吸急促、發(fā)紺、出汗和煩躁不安時，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并給予持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。專人特別護(hù)理，每15～30分鐘記錄1次，同時觀察患者發(fā)紺、胸悶、胸部疼痛有無改善，有無咳嗽及尿量變化等情況，并進(jìn)行必要的檢查。當(dāng)氧分壓(PaO2) ＜ 8．00 kPa ，二氧化碳分壓(PaCO2) ＞ 7．32 kPa，心電圖示T波倒置，胸片可見盤狀肺不張或小片陰影，肺動脈增粗時即可診斷為PE。

2．2 及時搶救 一旦診斷為PE應(yīng)絕對臥床休息，立即給予高流量吸氧，4～6 L/min，保持呼吸道通暢，觀察缺氧狀態(tài)是否改善，并監(jiān)測血氧飽和度的變化，必要時給予呼吸機(jī)輔助呼吸。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予抗凝、溶栓治療。

2．3 定時血?dú)獗O(jiān)測 PaO2、PaCO2是反映PE程度的重要指標(biāo)。PaO2、PaCO2有明顯好轉(zhuǎn)，表明治療后PE程度減輕，肺灌注改善，毛細(xì)血管容量增加，肺通氣與血流比例和肺氧合好轉(zhuǎn)，從而增加了氧的運(yùn)輸和全身組織供氧，使癥狀減輕，病情緩解［2］。

3 護(hù)理

3．1 心理護(hù)理 PE后栓塞部分形成無效腔樣通氣，不能進(jìn)行有效氣體交換，導(dǎo)致胸痛、呼吸困難、低氧血癥，患者常伴有驚恐、瀕死感。32例患者均伴有不同程度的恐慌等心理。護(hù)理人員應(yīng)掌握患者的心理溝通技巧，建立良好的護(hù)患關(guān)系。經(jīng)常巡視病房，每天與患者交談，了解患者的需要，鼓勵患者傾訴，耐心解答患者的疑問。必要時允許家屬陪護(hù)。急性期強(qiáng)調(diào)絕對臥床休息，血栓形成部位要制動，減少不必要的搬動和翻身。

3．2 生命體征監(jiān)測 由于肺循環(huán)的特點(diǎn)，肺血管床堵塞60%，肺動脈壓力才開始上升，堵塞70%～80%則出現(xiàn)嚴(yán)重的肺動脈高壓或休克，所以PE患者根據(jù)栓塞面積不同，臨床表現(xiàn)多樣，輕者可無明顯癥狀，重者可突然死亡［2］。本文37例，除13例入院3 d內(nèi)即確診外，其余24例均幾經(jīng)周折方明確診斷。護(hù)士應(yīng)提高對該病的認(rèn)識，對高度疑診或確診的PE患者，要詳細(xì)詢問病史，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征變化;對長期臥床、骨折、手術(shù)后、下肢靜脈炎等患者，要提高警惕，做好預(yù)防措施;對突發(fā)的胸痛、呼吸困難、活動后喘息、氣急、頭暈、咳嗽患者，詳細(xì)評估病情，出現(xiàn)異常時及時與醫(yī)生聯(lián)系，為醫(yī)療提供診斷依據(jù)，以贏得救治的有利時機(jī)，提高搶救成功率。

3．3 呼吸循環(huán)支持護(hù)理 對確診為PE的重癥患者，絕對臥床休息，給予最舒適的體位，及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，采用對癥支持療法，可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩高濃度氧氣吸入。合并嚴(yán)重呼吸衰竭時，可采用鼻(面)罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。應(yīng)用機(jī)械通氣中需注意減少正壓通氣時對循環(huán)的不利影響。盡量避免行氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。

3．4 建立靜脈通道 建立兩條靜脈通道，保證抗凝藥物按時輸入及遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防肺部感染。注意觀察四肢皮膚溫度和末梢循環(huán)改善情況。留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄每小時尿量，每小時尿量不少于30 ml。伴低血壓、休克者用升壓藥時最好使用微量泵，以保證劑量的準(zhǔn)確性。根據(jù)血壓情況合理調(diào)節(jié)升壓藥的濃度和滴速。控制輸液速度，警惕急性肺水腫。

3．5 抗凝溶栓治療的護(hù)理 使用尿激酶進(jìn)行溶栓治療時，藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。抗凝治療現(xiàn)多用低分子肝素進(jìn)行腹部皮下注射，注射部位為臍上下5 cm，左右10 cm范圍內(nèi)(除外臍周1 cm)，每次按順序輪流間隔注射，左右交替，兩次注射點(diǎn)間距2 cm以上，注射時避開皮膚破損處、手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位。注射完畢后拔針，按壓針眼一般不少于3 min，并避免揉搓，力度以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)，可有效減少皮下出血的發(fā)生?？谇蛔o(hù)理時，動作要輕柔，仔細(xì)觀察口腔黏膜、齒齦有無出血征象［3］;指導(dǎo)患者不要用力咳嗽，以免引起咯血;飲食要清淡、軟質(zhì)、易消化，以免粗糙食物損傷消化道黏膜，造成出血;對腹部疼痛，尤其是絞痛患者，要觀察脈搏、血壓變化，注意有無腹腔內(nèi)出血發(fā)生;指導(dǎo)患者不要挖鼻，不要用堅硬的牙刷及鋒利的剃須刀，以免損傷皮膚黏膜;穿刺操作時，力求一次成功，盡量避免不必要的穿刺，穿刺操作后，局部按壓3 min以上，減少局部出血機(jī)會，避免皮下瘀血［4］。觀察有無皮膚瘀斑、血絲痰或咯血、血尿等，注意患者意識、瞳孔變化，以判斷有無顱內(nèi)出血。重視患者的不適主訴，觀察有無面色蒼白、出冷汗、煩躁等腹腔內(nèi)出血先兆，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。用藥過程中需定期復(fù)查活化部分凝血活酶時間(APTT)，使患者APTT延長至正常的1．5～2．5倍，這樣既能有效抗凝，也能使出血并發(fā)癥的危險降至最低。

3．6 肢體腫脹的護(hù)理 70% ～90%急性PE的栓子來源于深靜脈血栓，特別是下肢深靜脈尤為常見。本組19例患者合并下肢深靜脈血栓形成，均有不同程度下肢紅腫、脹痛?；颊吲P床休息，抬高下肢，嚴(yán)禁熱敷、針灸、按摩，防止栓子脫落造成新的PE。如下肢腫脹疼痛劇烈，予50%硫酸鎂外敷腫脹處，達(dá)到消腫、止痛的目的。急性期過后可下床適量活動，需長期臥床者，2周后協(xié)助患者定期做下肢主動和被動運(yùn)動，減少臥床時間，減輕血液瘀滯，避免劇烈活動。

4 預(yù)防措施

本組患者發(fā)生并發(fā)癥10例，占發(fā)病率的27%。因此，護(hù)士要嚴(yán)密觀察病情，做好宣教工作，使患者了解PE的誘因，掌握抗凝藥物應(yīng)用知識，學(xué)會觀察出血先兆，如皮膚黏膜、大便顏色及穿刺部位的觀察，有出血征象者及時與醫(yī)生聯(lián)系，調(diào)整抗凝藥物種類或減少藥物用量，并做好局部處理，待恢復(fù)至正常后再用。

對某些多次復(fù)發(fā)PE患者，做好二期預(yù)防。對這類患者做好宣傳教育工作，講明堅持長期抗凝治療的重要性。本文有1例74歲患者，兩次均在自行停用華法林后再發(fā)PE，最后一次溶栓治療后，長期服用華法林，至今已兩年未再發(fā)。對已發(fā)生深靜脈血栓的患者，抬高患肢，使其高于心臟水平20～30 cm，以促進(jìn)靜脈回流，減輕患肢瘀血，緩解腫脹和疼痛，禁忌局部熱敷、按摩和劇烈運(yùn)動，防止栓子脫落，必要時安裝下腔靜脈濾器［5］。對長期臥床(偏癱、骨折等)患者，加強(qiáng)肢體活動，可由護(hù)士或家屬被動按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌，做被動運(yùn)動，穿彈力襪，促進(jìn)血液循環(huán)。在病情允許情況下，鼓勵患者多活動。對長期臥床的老年患者，行下肢靜脈輸液時，避免輸注對血管有刺激性的藥物，藥物濃度不宜過高，盡量減少靜脈推注藥物，以減少對血管內(nèi)膜的損傷，防止血栓形成［4］。勸告患者戒煙，飲食易清淡，多飲水，避免高脂肪、高膽固醇食物，保持大便通暢，以免因腹腔壓力突然增高使深靜脈血栓脫落，必要時可給予緩瀉劑。

5 討論

PE發(fā)病急，主要以暈厥、低血壓或休克、胸痛或胸悶、呼吸急促為主的一組臨床癥狀。若巨大血栓脫落，突然阻塞肺動脈主干，患者可發(fā)生猝死。因此，及時正確的診斷、治療以及嫻熟的護(hù)理技術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵。護(hù)士要了解本病的發(fā)病特點(diǎn)、主要臨床癥狀與體征，具備準(zhǔn)確評估病情的能力，掌握急救護(hù)理措施，配合醫(yī)生提高對PE搶救的成功率。此外，術(shù)后早期協(xié)助患者床上進(jìn)行肢體運(yùn)動，是防止深靜脈血栓形成的有效護(hù)理措施。

1 張維君，溫紹君，馬涵英主編．肺栓塞診療手冊．第1版．北京:人民出版社，2002．1212．

2 程顯聲，何建國，高明哲，等．急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床分析．中華內(nèi)科雜志，2002，41:6-10．

3 來春艷，楊莉．急性肺栓塞溶栓治療3例臨床護(hù)理．齊魯護(hù)理雜志，2008，14:98．

4 丁雅芳，李永萍，莊璠．妊娠合并肺栓塞10例和護(hù)理．解放軍護(hù)理雜志，2006，23:73．

5 張菊鳳．食管癌根治術(shù)后并發(fā)肺動脈栓塞的護(hù)理．河南腫瘤學(xué)雜志，2005，18:449．