呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的非藥物性預(yù)防措施研究現(xiàn)狀

王宗蓮

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(V A P)是指患者接受機(jī)械通氣治療48 h后和停用機(jī)械通氣、拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥,為接受機(jī)械通氣患者最常見的醫(yī)院內(nèi)感染。V A P可以大致分為兩類:早發(fā)性 V A P(機(jī)械通氣時(shí)間 ＜4 d)與遲發(fā)性 V A P(機(jī)械通氣時(shí)間≥4 d)。早發(fā)性V A P多為對(duì)抗生素敏感的,常引起社區(qū)獲得性肺炎的病原體感染。遲發(fā)性V A P多為抗生素耐藥的醫(yī)院獲得性病原體感染。V A P發(fā)病機(jī)制主要是由于胃腸道病原菌的縱向移位(在氣管消化道上)和口咽部定植菌被誤吸入下呼吸道[1]。根據(jù)患者人群不同,V A P患病率在 6% ～52%不等。韋明華[2]報(bào)道V A P發(fā)病率為 15%,病死率為 29.75%。陳鳴等[3]報(bào)道 V A P發(fā)病率為43.1%,病死率 51.6%。上海多中心協(xié)作組[4]報(bào)道 V A P病死率為 39%。V A P的發(fā)病率和死亡率均較高,是導(dǎo)致患者治療及住院日延長、院內(nèi)感染死亡率增加、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重的主要原因。因此,采取有效措施預(yù)防V A P的發(fā)生,對(duì)于降低病死率、減少患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義?，F(xiàn)將有關(guān)V A P的非藥物預(yù)防措施綜述如下。

1 V A P的病原學(xué)特征

導(dǎo)致V A P的常見細(xì)菌包括革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽性球菌。革蘭氏陰性桿菌占 90.4%左右,其中銅綠假單孢菌為最常見的病原菌(占 47.8%),依次為不動(dòng)桿菌、陰溝桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌及真菌[5]。早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎(住院 4 d內(nèi))常由社區(qū)獲得性致病菌如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌或甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MS S A)引起,革蘭氏陰性桿菌僅占 17%。遲發(fā)性肺炎中(住院 5d以上)30%～71%由革蘭氏陰性桿菌或 MS S A導(dǎo)致[6]。國外報(bào)道,79.2%的 V A P發(fā)生在開始機(jī)械通氣的 4 d內(nèi)[7]。V A P的致病菌耐藥率普遍較高,而且常為多重耐藥。尤其是銅綠假單孢菌、鮑曼不動(dòng)桿菌幾乎對(duì)臨床上所有的抗生素全部耐藥,最低耐藥率為 27%～50%[8]。近年來真菌感染也呈上升趨勢(shì)。

2 V A P的發(fā)病因素

2.1 機(jī)體免疫力低下

機(jī)械通氣患者以老年患者居多,常罹患各種疾病,營養(yǎng)狀況差,部分患者長期臥床或意識(shí)不清,加之經(jīng)常使用各種廣譜抗生素、激素等,機(jī)體抵抗力處于較低下狀態(tài),耐藥菌譜增加,加上機(jī)械通氣及人工氣道等侵入性操作,導(dǎo)致機(jī)體防御屏障人為的破壞而引起 V A P。在這樣一個(gè)危重患者集中、空間相對(duì)狹小的特殊環(huán)境,易發(fā)生交叉感染。醫(yī)護(hù)人員為患者操作前后洗手不徹底也是造成交叉感染的因素。

2.2 體位

患者長期處于仰臥位,增加了細(xì)菌被移位并定植的危險(xiǎn)[9]。

2.3 人工氣道的建立

氣管插管或氣管切開時(shí),外界的細(xì)菌可以繞過宿主上呼吸道防御系統(tǒng),同時(shí)削弱呼吸道纖毛清除系統(tǒng)功能以及咳嗽機(jī)制,容易引發(fā)下呼吸道感染。此外有研究表明氣囊上方滯留物是 V A P致病細(xì)菌的主要來源,而且氣管導(dǎo)管表面細(xì)菌生物被膜(b i o f i l m,B F)由細(xì)菌粘附、增殖并分泌胞外多糖形成,使 B F能夠保護(hù)病原微生物不受抗生素以及宿主防御作用的影響。而氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體和液體流動(dòng)、吸痰時(shí)吸痰管的機(jī)械碰撞可能導(dǎo)致 B F移位、堆積或脫落,易使B F碎片進(jìn)入下呼吸道,使宿主直接接種高濃度細(xì)菌,導(dǎo)致 V A P反復(fù)發(fā)生和難治[10]。由于氣管插管等可影響患者清理呼吸道的能力,口咽部的定植菌可下行至氣管,在氣囊附近繁殖,進(jìn)而也可下行至肺部而引起肺實(shí)質(zhì)的炎癥。氣囊上滯留物下行的主要原因是氣囊壓力過低,使滯留物沿氣管壁直接到下呼吸道引起肺部感染。此外,氣管切口感染也是誘發(fā)上呼吸道感染的重要因素之一,而切口周圍皮膚細(xì)菌的污染又是切口感染不可忽視的重要原因[11]。

2.4 長期留置胃管致胃液誤吸

腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥患者管理內(nèi)容的有機(jī)組成部分,但接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者經(jīng)常出現(xiàn)胃潴留、胃p H升高、潛在病原微生物定植增多等問題,而且放置鼻胃管會(huì)減弱食管括約肌功能,導(dǎo)致消化道食物反流、定植菌逆行和移位,易引起患者誤吸和引發(fā) V A P[12]。

2.5 H2受體阻斷劑的使用

為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍常規(guī)使用的 H2受體阻斷劑或抗酸劑,這些藥物使胃液堿化,消除了酸性胃液的殺菌作用,增加了胃內(nèi)革蘭氏陰性桿菌定植的危險(xiǎn),胃腔成為革蘭氏陰性桿菌的重要的儲(chǔ)存地,使細(xì)菌通過胃逆蠕動(dòng)增加口咽部細(xì)菌的定植,進(jìn)而可以進(jìn)入下呼吸道引起V A P。

2.6 呼吸機(jī)及相關(guān)裝置消毒不嚴(yán)格

徐軍等[12]提出,由于呼吸機(jī)管路、濕化器、簡易呼吸器、模擬肺、霧化器等裝置消毒不嚴(yán),呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水傾倒不及時(shí)等,導(dǎo)致患者持續(xù)大量吸入含菌濃度高的霧粒,極易引起V A P。

2.7 護(hù)理人員吸痰操作不當(dāng)

吸痰除因操作者將細(xì)菌經(jīng)手和吸痰管帶入下呼吸道外,還因操作不當(dāng)使氣管黏膜損傷而使致病菌侵入。

3 V A P的非藥物性預(yù)防措施

3.1 一般性的預(yù)防措施

3.1.1 完善制度 定期對(duì)病房進(jìn)行全面、徹底的消毒,實(shí)行醫(yī)院感染、微生物監(jiān)測(cè)通報(bào)制度,早期識(shí)別院內(nèi)感染趨勢(shì),及早施行預(yù)防V A P及其他院內(nèi)感染的有效措施。

3.1.2 手衛(wèi)生 洗手是清除病原菌的有效方法,醫(yī)護(hù)人員為患者操作前后要認(rèn)真按照六步流動(dòng)水洗手法洗手,防止交叉感染。劉愛萍等[13]認(rèn)為嚴(yán)格洗手、床邊隔離是預(yù)防 V A P最簡單、有效的方法,尤其要教育醫(yī)務(wù)人員從思想上提高對(duì)洗手的認(rèn)識(shí)。有關(guān)資料表明洗手率提高 10%,感染率下降35%[14]。消毒液具有方便、快捷、效果滿意的特點(diǎn),適用于臨床簡單的查體、操作前后對(duì)手的清潔。手套可有效隔絕病原微生物,是臨床進(jìn)行各種無菌、污染操作的首選措施。要明確戴手套并不能降低操作者雙手的帶菌情況,在戴手套前后均要認(rèn)真洗手。

3.1.3 加強(qiáng)對(duì)高危人群的支持性護(hù)理 對(duì)年齡 ＞60歲,特別是基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重并伴有合并癥的患者要重點(diǎn)做好保護(hù)性隔離,加強(qiáng)基礎(chǔ)營養(yǎng)支持,做好飲食護(hù)理,以改善環(huán)境及患者全身情況。

3.2 體位護(hù)理

使用機(jī)械通氣的患者大部分時(shí)間處于平臥位,而平臥位可能增加胃腸分泌物逆流和口咽部分泌物誤吸的機(jī)會(huì),從而增加 V A P發(fā)生的危險(xiǎn)。床頭抬高 30°～45°,利用體位的抗逆流作用,能減少胃腸內(nèi)容物的反流,由此可降低 V A P的發(fā)生,是一種低風(fēng)險(xiǎn)、行之有效的預(yù)防 V A P的方法。另外,對(duì)耐受旋轉(zhuǎn)治療的機(jī)械通氣患者,可使用動(dòng)力床(一種可繞長軸連續(xù)而緩慢旋轉(zhuǎn)的床),每日左右旋轉(zhuǎn)患者 40°,持續(xù) 2 h,可改善肺功能,防止肺萎陷,從而預(yù)防 V A P。

3.3 加強(qiáng)人工氣道的管理

3.3.1 氣道濕化 氣道濕化的方式對(duì)V A P的發(fā)生有一定影響,濕化吸入氣體是接受機(jī)械通氣治療患者的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理常規(guī)之一。濕化裝置有主動(dòng)濕化型(如蒸汽加溫濕化器)和被動(dòng)濕化型(人工鼻)。人工鼻可以被動(dòng)濕化吸入氣體(不需要用電或主動(dòng)加熱),將患者呼出氣體中的水分和熱量返還到患者隨后的吸氣過程中,而管道本身保持干燥。有研究表明,人工鼻通過減少呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水,能夠比蒸汽加溫濕化器更有效地降低V A P發(fā)生率。

3.3.2 正確的吸痰技術(shù) 按需適時(shí)吸痰,每次吸痰持續(xù)時(shí)間應(yīng)＜15s[15]。機(jī)械通氣患者自行排痰功能喪失要適時(shí)吸出痰液,防止細(xì)菌在下呼吸道和肺內(nèi)滯留,做到勤翻身,勤拍背,按需吸痰,避免不必要吸痰,以減少損傷氣管黏膜和感染的機(jī)會(huì)。吸痰要強(qiáng)調(diào)無菌觀念,要遵循一次、一管、一部位的操作程序,在保證患者供氧的基礎(chǔ)上減少吸痰次數(shù),杜絕污染條件下的吸痰操作。對(duì)吸痰管的選擇,使用密閉系統(tǒng)的吸痰管比開放性吸痰發(fā)生 VAP的幾率低,且無其他副作用。蔡少華[16]報(bào)道,保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓(25～30 cmH2O)及選擇具有聲門下分泌物吸引的氣管插管進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引,使VAP的發(fā)病率由 29.1%下降至 13%,VAP的發(fā)生時(shí)間延遲 2倍。馬榮華等[16]認(rèn)為,制備抗菌的氣管導(dǎo)管,預(yù)防氣管導(dǎo)管上生物膜的形成;改良吸痰方法,機(jī)械清除氣管導(dǎo)管上生物膜,可有效預(yù)防VAP的發(fā)生。其他研究證實(shí)加強(qiáng)胸部物理治療可以促進(jìn)肺內(nèi)分泌物的排出,從而減少機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生。

3.4 口腔護(hù)理

徐璟等[18]認(rèn)為,在預(yù)防 VAP方面,對(duì)氣管插管機(jī)械通氣患者采用沖洗法行口腔護(hù)理相對(duì)經(jīng)濟(jì)、簡便、有效。沖洗法雖然可以有效預(yù)防VAP,但在操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)充分取得清醒患者的理解和合作。(2)洗前予氣囊充氣以密閉插管與氣管的間隙,避免沖洗液流入氣管,而在氣囊放氣前充分吸引以清除氣囊壁周圍積聚的分泌物,避免咽喉部分泌物在氣囊放氣后誤吸入氣道造成窒息或感染加重。(3)洗時(shí)盡量做到全面、細(xì)致、小心。(4)洗后需吸盡沖洗液及分泌物,減少氣囊周圍滲漏的發(fā)生。對(duì)于某些情況如血痂、痰栓等,可適當(dāng)配合應(yīng)用局部擦洗。

3.5 預(yù)防呼吸機(jī)以及相關(guān)裝置引起的感染

3.5.1 呼吸機(jī)管道管理 目前許多研究都對(duì)呼吸機(jī)管道的更換時(shí)間做了評(píng)價(jià),但Difilippo等[19]認(rèn)為不要常規(guī)更換呼吸機(jī)管道,而且循證醫(yī)學(xué)也不支持增加呼吸機(jī)管路更換頻率能預(yù)防 VAP的觀點(diǎn)[20]。臨床上,對(duì)于長期使用機(jī)械通氣者,每周更換 1次管道。護(hù)理患者時(shí)注意使呼吸機(jī)管道的水平面保持一定傾斜度防止冷凝水倒流,并及時(shí)清除呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水,以免引起患者誤吸、感染。

3.5.2 呼吸機(jī)及相關(guān)裝置的消毒 呼吸機(jī)及相關(guān)裝置(如呼吸機(jī)管道、人工氣管、支氣管導(dǎo)管、復(fù)蘇包、吸引管道等)可根據(jù)其理化性質(zhì)選擇適當(dāng)消毒方法。其中小容量藥物霧化器(內(nèi)嵌式、手?jǐn)y式等)易被污染,而氣溶膠中的病原微生物吸入后可直接寄植到患者下呼吸道而引發(fā)感染。最好以無菌操作向霧化罐內(nèi)灌裝無菌水,同一患者每次使用后應(yīng)及時(shí)清洗、消毒,必要時(shí)無菌處理。

3.6 避免胃過度擴(kuò)張

胃過度擴(kuò)張有助于胃腸道內(nèi)細(xì)菌的反流,而避免胃過度擴(kuò)張可減少 VAP的發(fā)生。近來避免胃過度擴(kuò)張的方法包括減少抗膽堿能藥物和鎮(zhèn)靜劑的使用;胃內(nèi)營養(yǎng)后,如無禁忌,應(yīng)將床頭常規(guī)抬高 30°～40°,并定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留物容量,如儲(chǔ)留量超過 150ml或者腸鳴音消失,應(yīng)暫停管飼。有研究提出應(yīng)用鼻空腸管或者行胃、腸造瘺術(shù),可減少誤吸。

3.7 無創(chuàng)通氣取代有創(chuàng)通氣

無創(chuàng)通氣(NIV)指不通過人工氣道(氣管插管或氣管切開)進(jìn)行機(jī)械通氣的方法和技術(shù)。包括無創(chuàng)正壓通氣和無創(chuàng)負(fù)壓通氣等多種技術(shù)[21]。隨著對(duì)VAP發(fā)病機(jī)制的深入研究及傳感技術(shù)的不斷改進(jìn),NIV的應(yīng)用有增多趨勢(shì)。與有創(chuàng)通氣相比,NIV能顯著降低VAP的發(fā)生率。

3.8 撤機(jī)策略

建議根據(jù)患者對(duì)自主呼吸實(shí)驗(yàn)的耐受以及上呼吸道情況認(rèn)真評(píng)估后撤機(jī),避免重復(fù)插管以及患者自行拔管,重復(fù)插管可使口咽部分泌物中微生物以及胃內(nèi)容物直接吸入下呼吸道,為感染的危險(xiǎn)因素。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)等衛(wèi)生組織根據(jù)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐總結(jié)了撤機(jī)指南,認(rèn)為由醫(yī)師之外的衛(wèi)生醫(yī)療專家(如呼吸治療師、護(hù)師等)指導(dǎo)的撤機(jī)程序能夠安全有效的縮短ICU患者機(jī)械通氣時(shí)間,降低VAP的發(fā)病率。

4 小 結(jié)

綜上所述,VAP的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果。應(yīng)該根據(jù)VAP的形成機(jī)制,同時(shí)采取多種措施以有效降低VAP的發(fā)生率。如抬高床頭減輕胃腸反流;加強(qiáng)洗手和無菌操作避免外源感染;引流氣囊上積液,減少誤吸,以及研發(fā)新型抗感染生物醫(yī)學(xué)材料等措施,以有效預(yù)防VAP的發(fā)生。

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