健康指導(dǎo)對(duì)代謝綜合征患者的影響

龔 蕓 趙俊文

代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)又稱X綜合征(syndrome X)、胰島素抵抗綜合征(insulin resistance syndrome,IR)。代謝綜合征是指多種代謝異常聚集在同一個(gè)體的臨床現(xiàn)象,也是多重心血管危險(xiǎn)因素聚集的表現(xiàn)。美國(guó)的患病率已達(dá)到 21.80%[1],年齡大于 50歲的人患病率為 44%左右[2]。我國(guó)成年人隨機(jī)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示,大約 1/6的人群患有 MS,其中超重及肥胖者 MS的患病率分別為 21.6%及29.6%[3]。上海 40歲以上中老年人代謝綜合征的患病率也已達(dá)到 13.06%[4]。MS包括了高胰島素血癥或胰島素抵抗、糖耐量異?；蛱悄虿　⒅行男苑逝?、高血壓、血脂異常等代謝性疾病,而這些疾病均與不良的飲食習(xí)慣和生活方式密切相關(guān)。因此,對(duì)代謝綜合征患者實(shí)施長(zhǎng)期的健康指導(dǎo)與生活方式的干預(yù)十分重要。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將我院 2007年 8月 ～2008年 8月診斷為代謝綜合征的患者 64例分為干預(yù)組 32例和對(duì)照組 32例。所有對(duì)象入選條件均符合 2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制定的 MS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],(1)超重和/或肥胖。體重指數(shù)≥25.0 kg/m2(體重/身高的平方)。(2)高血糖?？崭寡恰?.1mmol/L或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L,及/或已確診為糖尿病并治療者。(3)高血壓。平靜坐位≥140/90mmHg及或已確診為高血壓并治療者。(4)血脂紊亂。空腹血甘油三酯≥1.7mmol/L或空腹血高密度脂蛋白膽固醇 ＜0.9 mmol/L(男)或 ＜1.0 mmol/L(女)。代謝綜合征的診斷為具備以上 3項(xiàng)或全部者。所有干預(yù)組和對(duì)照組患者在入組前進(jìn)行常規(guī)體格檢查,檢測(cè)體重指數(shù)、空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白、膽固醇等代謝指標(biāo)。干預(yù)組與對(duì)照組皆為男 7例,女25例。干預(yù)組年齡在49～71歲,對(duì)照組年齡在 50～77歲。在進(jìn)行干預(yù)前,干預(yù)組和對(duì)照組在體重指數(shù)、平均動(dòng)脈血壓、血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇均無(wú)顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

出院當(dāng)天由專科責(zé)任護(hù)士進(jìn)行 1次系統(tǒng)的健康教育,并派發(fā)講解資料,強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持的重要性,要求能輕松復(fù)述出每天需要在飲食與運(yùn)動(dòng)上的注意點(diǎn)。3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)進(jìn)行執(zhí)行情況的隨訪,記錄、檢查其執(zhí)行情況和效果,對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)等健康知識(shí)掌握和執(zhí)行不力的及時(shí)予以糾正,并說(shuō)明其危害,強(qiáng)化教育直到患者按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,建立健康的生活方式。1.2.1 對(duì)照組 患者出院時(shí)進(jìn)行常規(guī)的出院宣教。

1.2.2 干預(yù)組 運(yùn)用能量計(jì)算公式計(jì)算出每個(gè)個(gè)體所需能量:Q=(1.3-0.005A)(2-WC1/WC)5.12×L×S×C。其中,Q:能量(MJ),A:年齡,WC:實(shí)際腰圍,代謝綜合征腰圍診斷點(diǎn),中國(guó)男性為 90 cm,女性為 80 cm。L:體力活動(dòng)系數(shù),臥床休息為 0.95,輕體力為 1,中體力為 1.05;S:性別系數(shù),女為 1.00,男為 1.05;C:氣溫系數(shù),10～30℃為 1,氣溫 ＞30℃或氣溫＜10℃為 1.05。按上述公式計(jì)算出的能量約限定在3.8～6.7MJ之間。因?yàn)樵跍p肥飲食治療中,低能量療法每天的能量為 2.51～4.18MJ,節(jié)食療法每天的能量為 5.02～7.53MJ。人體對(duì)鈉鹽需要量為 0.5～1.0 g,在日常生活中,大多數(shù)人群飲食含鹽量為 10.0～15.0 g,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了機(jī)體需要量,因此建議患者每人每日攝入量應(yīng)在 5.0 g以下。飲食指導(dǎo)是低鹽 (小于 6 g/d)、低膽固醇 (小于 300mg/d)、低熱量 (根據(jù)日?；顒?dòng)量、肥胖程度計(jì)算每日所需熱量)、高纖維素 (大于 20mg/d)飲食。多吃蔬菜、水果、粗糧、植物油 (橄欖油最佳)、魚類,輔以少量蛋類、肉類、堅(jiān)果等。多食含纖維素的蔬菜既能達(dá)到控制熱能代謝的目的,又能增加飽腹感,還能促進(jìn)腸蠕動(dòng),防止便秘,減少糖和脂肪的吸收,減少高血脂對(duì)血管壁損害,從而減少心血管病發(fā)生。根據(jù)食品熱量換算表計(jì)算出一餐所需的能量,控制在范圍內(nèi)。

MS患者的運(yùn)動(dòng)方式,指導(dǎo)其進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng),如快步行走、騎車、慢跑、跳舞等等,輔以適當(dāng)?shù)牧α窟\(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以中等強(qiáng)度最為適宜,低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)達(dá)不到治療效果,高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)則存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間至少持續(xù) 30m in,每周運(yùn)動(dòng)3～5次,或者 1周累計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間超過(guò) 150m in。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率為指導(dǎo),計(jì)算方法是安靜時(shí)心率+20次/m in。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

應(yīng)用計(jì)算機(jī) SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,經(jīng)過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)呈正態(tài)分布的兩組間均數(shù)的重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析。α=0.05。

2 結(jié) 果(表 1)

表1 健康指導(dǎo)干預(yù)前后兩組不同時(shí)段各項(xiàng)指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果比較

3 討 論

長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)通常是造成胰島素抵抗的主要原因之一,通過(guò)規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng),可以增加脂肪和肌肉中的糖原載體的數(shù)量和活性,增加肝細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和白肌細(xì)胞膜胰島素受體結(jié)合力,從而增加胰島素敏感性,降低胰島素抵抗和高胰島素血癥。本次研究結(jié)果顯示,經(jīng)過(guò)干預(yù)后 3個(gè)月就能產(chǎn)生較為顯著的控制體重指數(shù)及血糖的效果,在此項(xiàng)上與李玉安[6]的結(jié)果相近。國(guó)外 CASE等也以飲食控制使代謝綜合征患者血糖下降[7]。Castaneda等則通過(guò)運(yùn)動(dòng)干預(yù)使糖尿病患者的糖化血紅蛋白下降明顯[8]。本次研究對(duì)血壓控制的作用半年后顯現(xiàn)出來(lái),下降幅度較國(guó)外的一些報(bào)道要小[9]。高血壓的發(fā)病機(jī)制與病理生理學(xué)和代謝紊亂密切相關(guān)。IR所致的高胰島素血癥刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)引起血管收縮、心輸出增加及腎臟攝鈉增加,進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高,其作用遠(yuǎn)高于肥胖及高血壓患者體內(nèi)胰島素的擴(kuò)血管作用。運(yùn)動(dòng)與血壓是呈負(fù)相關(guān),通過(guò)運(yùn)動(dòng),可以降低交感神經(jīng)的活性,提高血漿中某些血管擴(kuò)張激素(如前列腺素、血漿心鈉素等)的水平,從而達(dá)到降壓的目的[10]。健康指導(dǎo)一定要持續(xù)到患者改變?cè)械纳罘绞?遵循指導(dǎo)內(nèi)容,逐漸使遵循指導(dǎo)的生活方式成為自己固有的思想和習(xí)慣,從而控制代謝綜合征的進(jìn)展。當(dāng)IR存在時(shí),內(nèi)臟脂肪對(duì)糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺等脂分解激素敏感性增強(qiáng),從而導(dǎo)致游離脂肪酸釋放增加。增加的游離脂肪酸進(jìn)人肝臟形成三酰甘油及富含三酰甘油的極低密度脂蛋白(VLDLs)。高水平的游離脂肪酸也可引起胰島素抵抗,繼而導(dǎo)致糖耐量受損、血壓升高,最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。步行可提高胰島素敏感性,有助于降低血糖、控制血壓、降血脂。本研究雖然對(duì)血脂指標(biāo)的控制未達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn),但與干預(yù)前相比,結(jié)果是有明顯差異的(P＜0.05)。

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)和歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)(EASD)曾分別發(fā)表聲明,診斷 MS將會(huì)誤導(dǎo)患者認(rèn)為他們又患上了一種特殊的疾病。但是事實(shí)上,MS只是人們所熟知的各種心血管病危險(xiǎn)因素,如肥胖、高血壓、高血糖和高血脂等[11]。正確的生活方式是控制 MS的起點(diǎn)也是終點(diǎn),不管是一、二、三級(jí)預(yù)防,只要排除不能執(zhí)行指導(dǎo)計(jì)劃的客觀因素,健康指導(dǎo)對(duì)MS的轉(zhuǎn)歸都是極有幫助的。

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),要保持對(duì)健康指導(dǎo)的依從性非常困難,相當(dāng)一部分患者難以堅(jiān)持飲食及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。飲食口味的更改,原來(lái)愛(ài)吃甜的、咸的、高熱量食物的習(xí)慣在糾正中難以堅(jiān)持。有些老年人運(yùn)動(dòng)耐力不夠,建議減少時(shí)間,但周運(yùn)動(dòng)時(shí)間至少在 150m in以上。本次研究嚴(yán)格按照飲食運(yùn)動(dòng)要求,但同時(shí)對(duì)患者也是一種強(qiáng)制。我們將在后續(xù)研究中進(jìn)一步地跟蹤,測(cè)定干預(yù)組在原有健康指導(dǎo)的基礎(chǔ)上停止指導(dǎo)后 2年的各項(xiàng)指標(biāo),結(jié)合患者的依從性研究,探究如何因勢(shì)利導(dǎo)地增加患者依從性而不是片面地強(qiáng)制。

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