足踝部軟組織缺損的顯微外科修復(fù)

趙亮 胡成棟 周玉軍 李東風(fēng) 陳懷志 王飛 王瑞

小腿遠端、踝及足部肌肉附著少，皮膚和皮下組織緊貼肌腱和骨，外傷易引起組織缺損，造成肌腱、神經(jīng)、骨外露，一直是臨床工作中修復(fù)的難題。2001年6月至2008年8月，我們根據(jù)足踝部缺損部位及面積不同，有選擇的應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣、外踝上逆行島狀皮瓣，小腿內(nèi)側(cè)島狀皮瓣，脛后動脈穿支逆行島狀皮瓣4種小腿部逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例，男23例，女11例;年齡13～55歲，平均年齡35.7歲。損傷原因:交通意外傷19例、重物壓砸傷12例，爆炸傷3例。皮膚軟組織缺損部位:外踝及足外側(cè)處12例，內(nèi)踝及足內(nèi)側(cè)處7例，后踝及跟后處5例，足底缺損例4例，前踝及足背處3例，內(nèi)踝及足底缺損2例，外踝及足背側(cè)缺損1例。皮瓣應(yīng)用情況:腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣15例，脛后動脈穿支逆行島狀皮瓣(9例)，外踝上逆行島狀皮瓣6例，小腿內(nèi)側(cè)島狀皮瓣4例。

1.2 手術(shù)方法 對急診和亞急診修復(fù)病例，采用地毯式清創(chuàng)或擴創(chuàng)，切除所有污染、壞死的皮膚及皮下組織，根據(jù)缺損創(chuàng)面部位及小腿處皮膚軟組織情況等，選擇下述3種小腿部逆行島狀皮瓣之一修復(fù)。

1.2.1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣:以外踝后上方5～7cm處(腓動脈的外踝上后終末穿支發(fā)出處)為旋轉(zhuǎn)點，以跟腱和外踝間中點與摑窩中點的連線(即腓腸神經(jīng)走形線)為軸心線，深筋膜下切取皮瓣，蒂寬3～4cm，皮瓣及蒂部內(nèi)包含腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及深淺筋膜。

1.2.2 外踝上逆行島狀皮瓣:以外踝上5cm(由腓動脈在下脛腓韌帶近側(cè)發(fā)出外踝上動脈)為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點，以脛骨嵴與腓骨后緣間中線為皮瓣的軸心線，深筋膜下切取皮瓣，皮瓣內(nèi)包含外踝上動脈升支，蒂寬2～3cm，適合修復(fù)外踝、足跟及前足部皮膚缺損。

1.2.3 小腿內(nèi)側(cè)逆行島狀皮瓣:以內(nèi)踝尖與跟腱連線間中點處為旋轉(zhuǎn)點，以內(nèi)踝尖與跟腱連線間中點與脛骨內(nèi)髁間連線為皮瓣軸線，皮瓣切取層面在深筋膜下、小腿內(nèi)側(cè)脛骨骨膜及肌膜淺層，蒂部脛后動脈及其伴行靜脈周圍保留寬約1cm筋膜組織，適合修復(fù)內(nèi)踝、前足、足跟、足底及前足部皮膚缺損。

1.2.4 脛后動脈穿支逆行島狀皮瓣:以內(nèi)踝上5～7cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，以脛骨內(nèi)后緣為皮瓣縱軸線，深筋膜下切取皮瓣，蒂寬1～2cm。上述皮瓣均按順、逆行結(jié)合法切取，皮瓣一般較缺損創(chuàng)面大20%左右，皮瓣切取后經(jīng)皮下隧道或切開經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。

1.3 手術(shù)注意事項 (1)供區(qū)的選擇采用就近的原則，皮瓣切取面積比受區(qū)放大10%～20%，但不能超過每種皮瓣的最大切取范圍;(2)切取小腿內(nèi)側(cè)進行島狀皮瓣時要保證脛骨表面的骨膜不被切取，其他皮瓣在游離時嚴格從深筋膜下、肌膜淺層進行，確保皮下疏松組織一并隨深筋膜掀起，以保證深筋膜下深層血管叢的完整，可將皮膚與深筋膜用0號線縫合固定，避免影響皮瓣血運;(3)為了避免皮瓣轉(zhuǎn)位后蒂部受壓影響皮瓣血運，宜在皮瓣蒂部攜帶舌狀皮蒂，切開皮膚及皮下明道轉(zhuǎn)移，以免蒂部受壓;(4)修復(fù)負重區(qū)皮膚缺損時，采用帶神經(jīng)的皮瓣轉(zhuǎn)位，轉(zhuǎn)位后將供區(qū)神經(jīng)近端與受區(qū)創(chuàng)面內(nèi)的感覺神經(jīng)分支吻合;(5)供區(qū)皮瓣內(nèi)有較粗大的靜脈穿過時，要在皮瓣的蒂部附近結(jié)扎靜脈的遠端，以減輕轉(zhuǎn)位后皮瓣的靜脈壓力;(6)術(shù)中對創(chuàng)面須徹底清創(chuàng)、止血，術(shù)后要充分引流，避免血腫形成，注意保暖，并予“三抗”治療，嚴密觀察皮瓣血運情況，發(fā)生血管危象后要及時處理。

2 結(jié)果

皮瓣完全成活31例，皮瓣大部分成活、遠端部分壞死3例。皮瓣遠端部分壞死3例中因術(shù)后皮瓣遠端供血不足引起者1例，因靜脈回流障礙引起者2例，經(jīng)單純換約后愈合1例，經(jīng)換約、再次手術(shù)植皮后痊愈2例。供區(qū)植皮者植皮皮片均成活良好。術(shù)后隨訪9個月～3年，平均隨訪19.3個月，所有皮瓣質(zhì)地良好，外形滿意，感覺獲得不同程度的恢復(fù)。4例肥胖患者術(shù)后1年再次行皮瓣修薄手術(shù)，獲得滿意療效。

3 討論

3.1 踝部及足部皮膚缺損的修復(fù)一直是臨床骨科困擾的難題，由于這些部位皮下軟組織少，局部血運差，損傷后常合并骨、肌腱外露，創(chuàng)面較難愈合，清潔換藥后肉芽創(chuàng)面植皮，交腿皮瓣等傳統(tǒng)的治療方法效果不理想。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，采用游離皮瓣移植可以有效的覆蓋創(chuàng)面，但創(chuàng)傷大、手術(shù)技術(shù)及術(shù)后處理要求高，且皮瓣移植后局部臃腫，須多次皮瓣修整，有時患者難以接受。隨著解剖學(xué)的發(fā)展，不同的小腿皮瓣不斷應(yīng)用于臨床，取得了較好的臨床效果。小腿島狀皮瓣修復(fù)踝部及足部皮膚缺損具有很多優(yōu)點:(1)皮瓣蒂部恒定，血管可靠，除小腿內(nèi)側(cè)島狀皮瓣外，其他皮瓣不犧牲主要血管，對肢體血供影響小;(2)皮瓣色澤、質(zhì)地、厚度與周圍組織相似，能為易摩擦受壓部位提供良好的修復(fù)和感覺功能;(3)皮瓣旋轉(zhuǎn)弧大，基本可滿足修復(fù)足踝、足跟及足背部復(fù)雜創(chuàng)面的需要;(4)不需固定肢體，利于早期活動和功能康復(fù)，患者痛苦少;(5)操作簡便，可一期完成，且手術(shù)的難度和風(fēng)險小。

3.2 根據(jù)患者足踝部皮膚部位及面積不同，選擇適合的皮瓣修復(fù)，能夠獲得良好的效果。(1)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣解剖部位表淺，血管網(wǎng)恒定，血供可靠，可旋轉(zhuǎn)弧度大，供區(qū)較隱蔽，其旋轉(zhuǎn)點位于外踝后上方，較適宜修復(fù)踝關(guān)節(jié)后方、外踝及足背外側(cè)、前踝及足背等處皮膚軟組織缺損創(chuàng)面［1，2］。但由于皮瓣內(nèi)無知名動脈，皮瓣血運相對較差，因此抗感染能力差，不宜修復(fù)伴有慢性感染的患者。同時，皮瓣由于旋轉(zhuǎn)點位置均較高，位于外踝上5～7cm處，由于蒂部長度及皮瓣上界所限不適用于前足處缺損創(chuàng)面的修復(fù)［3］。另外，在修復(fù)達到跖跗關(guān)節(jié)以遠的足背缺損創(chuàng)面時，為確保皮瓣遠端血運，也需慎用該皮瓣。(2)外踝上逆行島狀皮瓣以腓側(cè)血管為供血血管，為非主要血管，切取后對肢體血供影響小，遇有脛前或脛后動脈損傷，該皮瓣仍能使用，外踝上逆行島狀皮瓣的供血血管是腓動脈皮支的深支在不同的平面與脛前動脈、足底外側(cè)動脈及其他動脈形成豐富吻合支，適宜于修復(fù)踝部及足部軟組織缺損［4］。但其血管較細，容易發(fā)生動靜脈危象，所以選用此皮瓣前必須確認足背動脈完好無損，游離皮瓣蒂部時應(yīng)多保留肌間隙筋膜，以免損傷外踝上動脈升支。該皮瓣適合修復(fù)外踝、足跟、中后足足底外側(cè)及足背部皮膚缺損，但外踝上逆行島狀皮瓣可切取面積較小，前足部及足底部皮膚缺損應(yīng)用受限。(3)小腿內(nèi)側(cè)逆行島狀皮瓣為知名動脈供血，皮瓣血運有保證，旋轉(zhuǎn)點較低(一般選在踝關(guān)節(jié)平面)，皮瓣上界可達膝關(guān)節(jié)水平，蒂部較長，因而可用于修復(fù)上述兩種皮瓣不能修復(fù)的跖跗關(guān)節(jié)以遠的前足處缺損創(chuàng)面，由于小腿內(nèi)側(cè)逆行島狀皮瓣需損傷下肢一條主要供血動脈是其主要不足。但因為皮瓣血運良好，皮瓣可切取面積大，對于合并慢性感染的創(chuàng)面、前足及全足底皮膚缺損以及大面積足踝部皮膚缺損患者中應(yīng)用時效果良好［5］。(4)脛后動脈穿支逆行島狀皮瓣采用肌間隙血管為蒂小腿內(nèi)側(cè)皮瓣［6］可以保留脛后動脈主干，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點，近些年應(yīng)用越來越廣泛，脛后動脈穿支逆行島狀皮瓣具有:①皮膚穿支較恒定，血供良好，皮膚較薄，修復(fù)后外形較好;②術(shù)中不損傷脛后動脈主干，不損傷肌肉，明顯優(yōu)于脛后動脈島狀皮瓣;③手術(shù)創(chuàng)傷小，相對安全;④適用于老年人、高血壓患者及不適合做游離皮瓣者;⑤供區(qū)較隱蔽，外觀影響小等優(yōu)點，適合于修復(fù)內(nèi)踝、足背、足跟、足底內(nèi)側(cè)皮膚缺損，但該皮瓣蒂部相對較短，皮瓣切取面積有一定限制，不適宜修復(fù)前足部及足底遠端皮膚缺損，同時，術(shù)中一般需切斷大隱靜脈，對足部靜脈回流產(chǎn)生一定影響［7］。

總之，我們選用的4種小腿部逆行島狀皮瓣各有其手術(shù)適應(yīng)證及優(yōu)缺點，應(yīng)根據(jù)缺損創(chuàng)面部位及小腿處皮膚軟組織等情況合理選用，力求既達到缺損創(chuàng)面的最佳修復(fù)，又盡可能的減少供區(qū)損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。

1 鐘世鎮(zhèn)，徐永青，周長滿，等.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎(chǔ)及命名.中華顯微外科雜志，1999，22:37-39.

2 Ayyappan T，Chadha A.Super sural neurofasciocutaneous flaps in acute traumatic heel reconstructions.Plast Reconstr Surg，2002，109:2307-2313.

3 李軍，徐永清，徐小山，等.逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損.中國修復(fù)重建外科雜志，2004，18:189-191.

4 趙暉，歷建華，肖伯春，等.外踝上逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織損傷32例.中華燒傷雜志，2005，21:96-98.

5 王利，朱通伯，梁江山，等.小腿內(nèi)側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)小腿、踝及足部缺損.中華創(chuàng)傷雜志，1996，12:203-204.

6 梅勁，任家武，樓新法，等.小腿部主要穿支的形態(tài)學(xué)分析與皮瓣設(shè)計.中國臨床解剖學(xué)雜志，2006，24:251-254.

7 段彥才，閆銘.小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣的臨床應(yīng)用.河北醫(yī)藥，2008，30:1904.