Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的圍手術(shù)期護(hù)理

孫明霞 李增芳 張姣媚

(河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院心胸外科,河南安陽(yáng) 455000)

Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的圍手術(shù)期護(hù)理

孫明霞 李增芳 張姣媚

(河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院心胸外科,河南安陽(yáng) 455000)

主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈置換術(shù) 護(hù)理

主動(dòng)脈夾層是臨床上常見(jiàn)和危險(xiǎn)的心血管急癥。一旦確診,應(yīng)盡快行外科手術(shù)治療。我科2007年1月～2009年10月共收治12例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者,經(jīng)過(guò)積極的術(shù)前準(zhǔn)備及外科手術(shù)治療,取得了滿意的效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2009年10月我院共收治12例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者,其中,男9例,女 3例;年齡29～55歲,平均 42歲。大量胸腔積液3例,心律失常、心房纖顫5例,主動(dòng)脈瓣狹窄并擴(kuò)張5例,高血壓8例,7例行升主動(dòng)脈置換術(shù)加象鼻術(shù),5例行Bentall加象鼻術(shù)。術(shù)后發(fā)生肺部感染1例,腦栓塞1例。12例患者均治愈出院。

1.2 手術(shù)方法 胸骨正中切口,在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。

1.2.1 Bentall加象鼻術(shù) 適用于夾層累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口,主動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈瓣環(huán),造成主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者。心臟停跳,在無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口附近阻斷升主動(dòng)脈,經(jīng)左右冠脈開(kāi)口灌注含血停搏液,切除主動(dòng)脈瓣葉及升主動(dòng)脈內(nèi)膜達(dá)主動(dòng)脈瓣環(huán),保留血管外膜,用一根帶瓣管道縫合固定在主動(dòng)脈瓣環(huán)上,帶瓣管道開(kāi)2個(gè)孔分別與左右冠脈開(kāi)口吻合。至深低溫停循環(huán)后,松開(kāi)升主動(dòng)脈阻斷鉗,將一根帶有三支血管分支的覆膜支架送入主動(dòng)脈弓及頭臂干三支血管腔內(nèi),將人工血管支架逐一釋放復(fù)張,覆膜支架近端與帶瓣管道行端端吻合。將主動(dòng)脈外膜縫合包裹人工血管,外膜留1～2 cm開(kāi)口與右心房吻合。

1.2.2 升主動(dòng)脈置換術(shù)加象鼻術(shù) 適用于夾層未累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口及主動(dòng)脈瓣者。于主動(dòng)脈竇管交界處橫斷升主動(dòng)脈內(nèi)膜,以人工血管替換升主動(dòng)脈,無(wú)需冠脈開(kāi)口移植及主動(dòng)脈瓣處理,余方法同上。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 護(hù)理人員及時(shí)、耐心地向患者講解疼痛的知識(shí),注意事項(xiàng),穩(wěn)定病人的情緒,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,以最佳的心態(tài)配合治療、護(hù)理。

2.1.2 監(jiān)測(cè)與控制血壓 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓,維持血壓在100～120/60～70 mmHg。遵醫(yī)囑應(yīng)用血管擴(kuò)張劑硝普鈉,經(jīng)微量泵泵入,泵入速度隨血壓調(diào)節(jié)。硝普鈉使血管平滑肌松弛,能迅速降低收縮壓和舒張壓,使用時(shí)注意避光,現(xiàn)配現(xiàn)用,每8 h更換。

2.1.3 改善心肌供氧,減慢心率 持續(xù)低流量吸氧,增加心肌供氧量,減輕心臟負(fù)擔(dān)。心率過(guò)快,可使夾層血腫進(jìn)一步延伸,動(dòng)脈撕裂范圍擴(kuò)大。可使用β受體阻滯劑,抑制心肌收縮力,減慢心率,降低左心室射血速度,將心率控制在60～75次/min[1]。

2.1.4 疼痛的護(hù)理 主動(dòng)脈夾層的疼痛極為劇烈,呈撕裂樣,一般在前胸或胸背部,伴大汗淋漓,煩躁不安,頻死感,如果疼痛反復(fù)出現(xiàn),提示分離繼續(xù)擴(kuò)展。若疼痛突然加重,提示血腫有破潰的趨勢(shì),血腫潰入血管,疼痛可突然減輕。因此,護(hù)士要嚴(yán)密觀察疼痛的部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、時(shí)間,迅速緩解疼痛是避免病情加重的一個(gè)重要因素。遵醫(yī)囑給予度冷丁50～100 mg肌肉注射或嗎啡5～10 mg皮下注射以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。注意觀察止疼劑的使用效果。嗎啡、度冷丁均有抑制呼吸、降低血壓等副作用,在使用中嚴(yán)密觀察呼吸、血壓、心率、神志、疼痛、尿量等情況。

2.1.5 一般護(hù)理 囑患者絕對(duì)臥床休息,幫助患者在床上大小便,避免排便用力誘發(fā)血壓升高,導(dǎo)致夾層破裂。多食新鮮蔬菜保持大便通暢,為患者提供安全舒適的環(huán)境,能夠得到充分的休息,減少誘發(fā)血壓升高的因素。術(shù)前讓患者學(xué)會(huì)深呼吸,同時(shí)讓患者早晚刷牙,飯后漱口,養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征、心電監(jiān)測(cè)及護(hù)理 術(shù)后患者從ICU回到病房,要持續(xù)心電、生命體征及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。收縮壓控制在90～110 mmHg,舒張壓控制在60～70 mmHg,心率控制在60～70次/min,尿量維持在大于1～2 ml/(kg?h)的范圍內(nèi)[2]。監(jiān)測(cè)血壓時(shí),要同時(shí)監(jiān)測(cè)上下肢血壓,血壓穩(wěn)定后改為口服降壓藥。同時(shí)也要注意手術(shù)刺激及血容量不足,誘發(fā)迷走神經(jīng)反射造成血壓降低。

2.2.2 呼吸道的護(hù)理 定時(shí)霧化吸入,協(xié)助病人翻身、叩背、指導(dǎo)患者腹式呼吸,有效咳嗽、排痰,達(dá)到肺部體療的目的,防止肺部感染及肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。其中有1例在術(shù)后第二天,病人體溫升高至39.3℃,血白細(xì)胞升高至13.8×109/L,聽(tīng)診肺部有濕啰音,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理 術(shù)后護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔大小及對(duì)光反射、四肢感覺(jué)及活動(dòng)情況,并注意四肢供血情況。盡早協(xié)助和鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上活動(dòng)四肢,進(jìn)行功能鍛煉,病情許可,盡早下床活動(dòng),活動(dòng)量循序漸進(jìn)。12例中有1例在術(shù)后第1天出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木,護(hù)士立即通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑經(jīng)抗凝治療,24 h后癥狀緩解。

2.2.4 嚴(yán)密觀察尿量,預(yù)防腎損害 準(zhǔn)確記錄出入量,維持出入平衡或出量稍大于入量,定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能、維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。

2.2.5 抗凝護(hù)理 術(shù)后3～5 d,遵醫(yī)囑給患者皮下注射低分子肝素鈣6 000 U q12 h。Bentall術(shù)后病人同時(shí)要口服華法令,防止血管內(nèi)血栓形成。每天化驗(yàn)PTT、PTA調(diào)整華法令劑量,PTT、PTA穩(wěn)定后改為維持量。用抗凝藥物期間觀察患者有無(wú)出血傾向,如鼻衄、牙齦出血、尿血、皮膚黏膜廣泛瘀斑、黑便等。

2.2.6 預(yù)防感染 做好呼吸道護(hù)理,防肺部感染 ;保持切口及周圍皮膚清潔干燥,防切口感染;嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程;根據(jù)病情盡早拔除體內(nèi)放置的各種管道;遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,預(yù)防感染。

2.2.7 一般護(hù)理 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),提高機(jī)體抵抗力,促進(jìn)傷口愈合;保持大便通暢;生活規(guī)律,保持情緒穩(wěn)定;不做劇烈運(yùn)動(dòng),避免勞累,術(shù)后一個(gè)月內(nèi)勿泡澡;按時(shí)按量遵醫(yī)囑服藥。

3 討論

主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈疾病中最常見(jiàn)的急癥,病情進(jìn)展快,死亡率高。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,確診率越來(lái)越高,救治手段也越來(lái)越先進(jìn),這就要求護(hù)理人員在充分了解患者病情的同時(shí),密切觀察病情變化,迅速做出判斷,及時(shí)采取有效的護(hù)理措施,防止并發(fā)癥,降低死亡率,提高治愈率,提高患者的生活質(zhì)量。

[1]王彩紅,孫杏云.主動(dòng)脈夾層介入治療的護(hù)理[J].河南外科學(xué)雜志,2008,14(1):109.

[2]郭加強(qiáng),吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:838-877.

Aortic dissection Aortic replacement Nursing

孫明霞(1970-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng),從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

R473.6

B

1002-6975(2010)13-1245-02

2009-12-26)