下咽癌術(shù)后并發(fā)咽瘺的護(hù)理

姚英燕 楊方英 劉鴻芹

(浙江省腫瘤醫(yī)院,浙江 杭州 310022)

下咽癌術(shù)后并發(fā)咽瘺的護(hù)理

姚英燕 楊方英 劉鴻芹

(浙江省腫瘤醫(yī)院,浙江 杭州 310022)

下咽癌 咽瘺 護(hù)理

咽瘺是指唾液貯積與皮下或切口下組織,形成膿腔破潰至皮膚或切口,使下咽、食管腔與皮膚相通成竇道,并且唾液或食物經(jīng)此竇道向皮膚外溢,形成皮膚瘺[1]。咽瘺是下咽癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道全喉切除術(shù)后咽瘺發(fā)生率為3.2%～38.6%[2]。一旦發(fā)生咽瘺不僅影響預(yù)后,住院時(shí)間延長(zhǎng),而且增加病人的精神壓力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者通過(guò)對(duì)9例下咽癌術(shù)后咽瘺患者實(shí)行低負(fù)壓持續(xù)吸引技術(shù)的觀(guān)察,效果明顯,介紹如下。

1 臨床資料

2008年1月～2009年6月,我院收治下咽癌根治術(shù)患者56例。術(shù)后發(fā)生咽瘺9例,均為男性,年齡50～59歲,平均(55±3.5)歲,其中伴有高血壓1例,伴有糖尿病2例,1例術(shù)前放療一年,劑量為DT 56 Gy。術(shù)后發(fā)生咽瘺時(shí)間5～17 d,平均10 d,瘺口大小0.3～0.5 cm。其中8例瘺口愈合時(shí)間為術(shù)后16～35 d,好轉(zhuǎn)出院。本組并發(fā)下咽瘺患者均有局部切口紅腫伴大量滲液,為淡黃色或渾濁液,伴惡臭。有體溫升高,其中2例高溫達(dá)42℃,持續(xù)5～7 d。本組患者發(fā)生咽瘺9例,發(fā)生率為16%。其中1例因組織切除過(guò)多縫合張力過(guò)大,放療,伴有糖尿病等致黏膜愈合不良,并且在清創(chuàng)術(shù)中可見(jiàn)吻合口脫開(kāi),部分下落至胸骨后,周?chē)糠周浗M織缺失,并發(fā)傷口嚴(yán)重感染死亡。

2 護(hù)理

2.1 咽瘺局部護(hù)理

2.1.1 相關(guān)因素及一般護(hù)理 咽瘺發(fā)生原因與出血、感染、放療、全身狀況、手術(shù)操作技巧、黏膜縫合、引流包扎方式、病變范圍、頸清掃、術(shù)后護(hù)理等諸多因素相關(guān)[3]?；颊咝g(shù)后應(yīng)保持頸部前傾20°低半臥位,以緩解吻合口張力,用硅膠枕置于頭部,限制頸部活動(dòng)。由于手術(shù)切口大,術(shù)后分離范圍廣,故應(yīng)對(duì)傷口進(jìn)行加壓包扎,以減少傷口滲血。固定好引流管的位置,保持引流管通暢,活動(dòng)時(shí)避免引流管脫出、受壓及扭曲。負(fù)壓引流管要每日更換,并觀(guān)察引流液的顏色、量及性狀。

2.1.2 瘺口引流 傳統(tǒng)的瘺口引流方法通常是傷口敞開(kāi)、充分引流頸部膿液及傷口換藥等。由于引流液粘稠或伴有殘?jiān)Ｖ怜浛诙氯?傷口容易發(fā)生繼發(fā)感染,所以,引流通暢是咽瘺病人護(hù)理的重點(diǎn)。咽瘺破潰后,瘺口排除的分泌物較多,且常有壞死組織,在常規(guī)引流的基礎(chǔ)上,在咽瘺破潰第一天,我科采用生理鹽水進(jìn)行創(chuàng)面沖洗,去除壞死組織液體。用一次性吸痰管剪6～7個(gè)側(cè)孔,置于頸部瘺口處,將密閉式負(fù)壓吸引器接于中心負(fù)壓吸引處,持續(xù)負(fù)壓引流,壓力為20～40 kPa的低負(fù)壓。24 h后,可見(jiàn)創(chuàng)面干燥,瘺口色澤好轉(zhuǎn),體溫下降。此方法減少了由于切口敞開(kāi)發(fā)生感染的幾率。通過(guò)對(duì)吻合口瘺使用低負(fù)壓持續(xù)吸引,使瘺口溢出得到有效控制,保持了局部干燥,減少溢出液對(duì)瘺口的刺激,而且多側(cè)孔的引流保證了切口的引流通暢,及時(shí)清除引流區(qū)滲出物和壞死組織,改善局部微循環(huán)和促進(jìn)組織水腫消退,刺激肉芽組織生長(zhǎng)[4],促進(jìn)切口愈合。本組患者均于2～3 d后局部瘺口炎癥好轉(zhuǎn),去除負(fù)壓,加強(qiáng)換藥。

2.1.3 傷口護(hù)理 注意觀(guān)察瘺口引流液及瘺口的愈合情況,如有多個(gè)瘺口,可同時(shí)放置多個(gè)負(fù)壓吸引。本組有1例因消化液腐蝕瘺口,同時(shí)放置3個(gè)負(fù)壓吸引,效果顯著,1 d后局部紅腫及腥臭味明顯好轉(zhuǎn)。同時(shí)勤換藥,保持瘺口清潔干燥,以利于瘺口生長(zhǎng)。我科用康復(fù)新紗布及草酸鹽敷料局部換藥,有利于局部炎癥好轉(zhuǎn)。糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖,高糖環(huán)境促使細(xì)菌超常生長(zhǎng)、繁殖,大手術(shù)后病人機(jī)體抵抗力下降,中性粒細(xì)胞的趨化、吞噬和細(xì)胞內(nèi)的殺菌功能減弱,易發(fā)生感染,延緩傷口愈合。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持 咽瘺患者不能經(jīng)口進(jìn)食,早期可通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)。傷口好轉(zhuǎn)后給予鼻飼高蛋白、高維生素、高熱量的流質(zhì)2 000 ml/d,同時(shí)應(yīng)通過(guò)靜脈補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳劑、白蛋白等,以滿(mǎn)足患者的生理需求,增加機(jī)體抵抗力,促進(jìn)瘺口愈合。鼻飼管應(yīng)正確固定于鼻部,并做好標(biāo)記,保持管道通暢,禁止患者自行拔管。鼻飼患者取頭高位,防止返流增加感染機(jī)會(huì)。流質(zhì)溫度以37℃為宜,鼻飼10～15 d,減少吞咽,使局部切口處于休息狀態(tài),利于愈合。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,防止流質(zhì)被細(xì)菌污染而引起腹瀉等。

2.3 氣道管理 下咽癌術(shù)后,氣管造口是患者呼吸的唯一通道,一旦堵塞可引起窒息而危及生命,因此,應(yīng)及時(shí)吸出套管內(nèi)分泌物。吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速。每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s,連續(xù)吸痰時(shí)間不超過(guò)3次,吸痰時(shí)負(fù)壓以6.7 kPa(50 mmHg)為宜,吸痰時(shí)氣道和口鼻腔導(dǎo)管不能混用。咽瘺患者氣管切口距瘺口近,極易引發(fā)感染,要及時(shí)更換氣管切口紗布,防止?jié)B出液污染切口,引發(fā)感染。氣管套管固定帶既不能過(guò)緊,又不宜太松,更換套管及紗布時(shí)注意動(dòng)作輕柔,劇烈咳嗽時(shí)囑病人深呼吸以減輕咳嗽。保持呼吸道濕潤(rùn),我們采用生理鹽水霧化吸入 2次/d。如痰液粘稠,可增加霧化次數(shù),3～4次/d;另可通過(guò)空氣濕化,加大濕度來(lái)濕化氣道。我科采用床旁放置加溫加濕器的方法,使空間濕度達(dá)60%,室溫21℃,對(duì)防止痰痂形成有很好的效果。

2.4 心理護(hù)理 下咽癌全喉術(shù)后影響了患者正常的呼吸、發(fā)音、飲食功能,使其身心經(jīng)受著嚴(yán)重的創(chuàng)傷和痛苦,護(hù)士要與患者、家屬共同溝通,了解病人的個(gè)性及家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)。約定俗成的手勢(shì)和表情的含義,教會(huì)患者正確利用身體語(yǔ)言來(lái)表達(dá)自己的需求。如:豎起小指表示不好,豎起大拇指表示很好,翻轉(zhuǎn)手掌面表示要翻身,皺眉、搖頭、擺手表示不同意或不舒適,閉眼點(diǎn)頭表示可以,指下腹部表示要小便,指臀部表示要大便,要做到讓患者操作自如。同時(shí)加強(qiáng)巡視,通過(guò)耐心、細(xì)致的觀(guān)察,及時(shí)了解患者的需求。對(duì)于有文字表達(dá)能力的患者,為患者提供紙和筆,鼓勵(lì)患者將自己的想法及需求寫(xiě)在紙上。對(duì)于不識(shí)字的患者,可以利用實(shí)物及圖片,讓患者客觀(guān)地提出,以利于病人的恢復(fù)。

[1]華一先,黃研雯.喉癌術(shù)后咽瘺的發(fā)生與處理分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2002,10(4):22-23.

[2]戴樸,楊仕明,張延平,等.喉切除術(shù)后咽瘺的預(yù)防和治療[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2004,(4):206.

[3]程志萍.喉切除術(shù)后并發(fā)咽瘺的原因分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2002,(1):58-60.

[4]熊炳賢,李紅浪.低負(fù)壓持續(xù)吸引引流在乳癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2001,1(2):62-63.

Hypopharyngeal Pharyngeal fistula Nursing

姚英燕(1978-),女,浙江,本科,護(hù)師,從事ICU監(jiān)護(hù)工作

R472,R473.73

B

1002-6975(2010)13-1242-02

2009-11-20)