血管內(nèi)超聲消融術(shù)后的觀察及護(hù)理

王舜娟 陳秋芳 胡穗儒

（廣東省人民醫(yī)院整形血管外科，廣東 廣州 510080)

血管內(nèi)超聲消融術(shù)后的觀察及護(hù)理

王舜娟 陳秋芳 胡穗儒

（廣東省人民醫(yī)院整形血管外科，廣東 廣州 510080)

血管 超聲消融術(shù) 觀察和護(hù)理

血管內(nèi)超聲消融技術(shù)是20世紀(jì)90年代國外首先開展的一種血管內(nèi)微創(chuàng)介入新方法［1］。近幾年我國學(xué)者也有報(bào)告血管內(nèi)超聲消副技術(shù)的應(yīng)用［2］。該技術(shù)是在完全閉塞的血管內(nèi)建立一條通道，重新建立血流，有利于肢體腫脹消退；創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，治療過程安全，療效好。2005～2010年，我科應(yīng)用血管內(nèi)超聲消融技術(shù)治療周圍血管阻塞性疾病，成功挽救了患者的肢體和生命，明顯提高了動(dòng)脈阻塞性疾病病人的保肢率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者526，男性376例，女性150例，35～83歲，平均年齡56歲。動(dòng)脈性周圍血管阻塞性疾病443例：下肢動(dòng)脈硬化閉塞362例、周圍動(dòng)脈栓塞28例、糖尿病足36例、脈管炎17例。靜脈性周圍血管阻塞性疾病，主要是下肢深靜脈血栓形成83例。

1.2 方法

1.2.1 對443例動(dòng)脈性周圍血管阻塞性疾病患者均行下肢動(dòng)脈螺旋CT三維重建（CTA)，確定動(dòng)脈閉塞部位。83例靜脈性周圍血管阻塞性疾病患者行彩色B超聲波檢查，確定靜脈阻塞部位。526病例均采用血管內(nèi)超聲消融技術(shù)，其中354例采用硬外麻醉，172例采用局部麻醉。

1.2.2 抗凝藥物應(yīng)用 血管超聲消融后，必須正規(guī)抗凝治療防止再次血栓形成。本組患者術(shù)中均配合應(yīng)用肝素6 000 U配合治療，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素納、雙嘧達(dá)莫片（潘生丁)、拜阿司匹林抗凝、祛凝治療，術(shù)后7 d常規(guī)使用罌粟堿、前列腺素E（德納)及5－羥色胺（安步樂克)治療［3］。

2 護(hù)理

2.1 全身情況觀察 密切觀察患者神志、生命體征變化，應(yīng)用心電、血氧飽和度監(jiān)測，注意心率、血壓、呼吸變化。呼吸增快，說明可能存在毒性物質(zhì)損害致肺水腫，甚至肺動(dòng)脈急性栓塞可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。本組有1例下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者，應(yīng)用血管內(nèi)超聲消融術(shù)后，出現(xiàn)肢體腫脹、休克。主要原因由于肢體血液循環(huán)復(fù)通后，血液循環(huán)重新分布，導(dǎo)致血液循環(huán)血容量不足。另1例由于股靜脈損傷，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血，引起低血容量性休克，均及時(shí)積極采取抗休克治療。

2.2 患肢的觀察和護(hù)理

2.2.1 動(dòng)脈性疾病血管 術(shù)后患肢平放，避免屈髖屈膝及膝下墊枕，放松的體位有助于肢體血流通暢，4～6 h可以下床活動(dòng)；觀察肢體血運(yùn)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否增強(qiáng)，肢端皮膚顏色是否變紅潤，溫度是否升高，毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否延長，患者疼痛感覺是否減弱。由于血供恢復(fù)，可觀察到患肢皮溫逐漸升高，術(shù)后6 h可與健側(cè)皮溫一致。足背動(dòng)脈在術(shù)后4 h內(nèi)搏動(dòng)較弱，但隨后可逐漸增強(qiáng)。如果肢體皮膚顏色蒼白、溫度低、腫脹、足背動(dòng)脈不能觸及搏動(dòng)，疼痛感覺增強(qiáng)，提示動(dòng)脈再栓塞，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合處理。如腫脹明顯，可能為缺血再灌注損傷或靜脈血栓形成，極易發(fā)生骨筋膜室綜合癥，應(yīng)抬高患肢并及時(shí)通知醫(yī)生。本組病例中15例術(shù)后出現(xiàn)肢體血運(yùn)差，7例經(jīng)抗凝治療后，肢體血運(yùn)好轉(zhuǎn)，8例再次行血管內(nèi)超聲消融術(shù)，其中1例行截肢術(shù)。

2.2.2 靜脈性疾病 血管內(nèi)超聲消融術(shù)后患肢抬高15°～20°，觀察肢體溫度、皮膚顏色、腫脹程度，腫脹明顯可能為靜脈血栓形成，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

2.2.3 疼痛 如果患者疼痛感覺增強(qiáng)，早期給予鎮(zhèn)痛藥物治療，肢體保暖，密切觀察肢體血運(yùn)。若患者疼痛感覺無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)行CTA檢查，本組出現(xiàn)8例，5例為血管痙攣，經(jīng)抗痙、鎮(zhèn)痛治療后，肢體血運(yùn)好轉(zhuǎn)；3例再次行血管內(nèi)超聲消融術(shù)。

2.3 用藥觀察及護(hù)理 術(shù)后根據(jù)病人有無出血傾向來選擇抗凝藥物品種、劑量、時(shí)間和途徑。一般采用低分子肝素鈣、腸溶阿司匹林，華法林等行抗凝、祛聚、溶栓治療，防止動(dòng)脈血栓形成。

2.3.1 使用抗凝藥物 根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)調(diào)整用量。要求PT達(dá)20 s，INR達(dá)2.0～3.0。如偏低提示抗凝不足，可引起血栓；如數(shù)值偏高提示抗凝藥物過量。抗凝治療期間應(yīng)注意：（1)按時(shí)準(zhǔn)確使用，不隨意更改；（2)若有出血傾向，應(yīng)注意患者安全，避免受傷，打針抽血時(shí)壓迫針眼的時(shí)間至少10 min，每2～3 d復(fù)查凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原1次，以調(diào)整劑量；（3)有增強(qiáng)或降低抗凝效果的食物、藥物，應(yīng)盡量少吃或不吃，如黑木耳、銀耳，丹參、當(dāng)歸、田七等可增強(qiáng)抗凝效果；卷心菜、菠菜、動(dòng)物肝臟、利福平、雌激素、抗組胺藥等可降低抗凝效果；飲食上囑患者進(jìn)食高纖維、高維生素、高蛋白、低膽固醇食物，禁食生、冷、硬及過燙刺激性食物，防止消化道出血；加強(qiáng)自我預(yù)防意識(shí)，如勿摳挖鼻腔，選用軟毛刷刷牙，防磕碰等。

2.3.2 用藥不良反應(yīng) 觀察口腔黏膜、牙齦、皮膚有無出血點(diǎn)、瘀斑，穿刺局部有無滲血和血腫，有無腹痛、嘔血、便血等情況。有5例皮膚出現(xiàn)瘀斑，應(yīng)特別警惕腦出血的發(fā)生，密切觀察患者有無持續(xù)性頭痛、視力模糊、惡心、嘔吐、意識(shí)不清等情況。本組病例中未發(fā)生腦出血。

2.3.3 尿液顏色變化 發(fā)現(xiàn)有肉眼血尿時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，更改抗凝藥物，本組有2例出現(xiàn)血尿。

2.4 傷口觀察及護(hù)理 由于術(shù)中局部反復(fù)穿刺及使用抗凝藥物，要密切觀察局部傷口是否有新鮮滲血、瘀斑、血腫，術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)中如果局部反復(fù)穿刺，術(shù)后給予沙袋壓迫傷口局部12 h，未再出現(xiàn)傷口血腫現(xiàn)象發(fā)生。5例傷口血腫及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)給予沙袋壓迫傷口局部24 h，更改抗凝藥物，肢體制動(dòng)，血腫逐漸吸收；1例血腫切開清除。本組病例中有12例出現(xiàn)傷口出血。

2.5 腎功能監(jiān)測 由于肢體缺血產(chǎn)生大量有毒代謝物質(zhì)，可致腎小管上皮壞死，誘發(fā)急性腎功能衰竭［4］，仔細(xì)觀察尿量變化，并檢查血液腎功能指標(biāo)。本組無一例發(fā)生。

2.6 骨筋膜室綜合征 任何原因引起的肌肉缺血，都可使缺血肌纖維的壞死產(chǎn)物啟動(dòng)了炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)的釋放，激活了內(nèi)源性凝血系統(tǒng)導(dǎo)致了血栓形成和側(cè)支循環(huán)血管的痙攣，都將使肌肉內(nèi)的毛細(xì)血管內(nèi)膜通透性增加，發(fā)生嚴(yán)重水腫，使肌肉的體積和組織壓劇增，發(fā)生缺血、水腫形成惡性循環(huán)。觀察早期“5P”征：由無痛轉(zhuǎn)為疼痛；蒼白或紫紺；感覺異常；麻痹；無脈［5］。其他腫脹等。本組12例出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，給予抬高肢體15°～20°以利于靜脈、淋巴液回流，腫脹逐步消退。

2.7 其他并發(fā)癥 術(shù)后還可出現(xiàn)動(dòng)脈夾層形成［6］、切口淋巴漏及假性動(dòng)脈瘤形成等。本組無一例發(fā)生。

3 體會(huì)

血管內(nèi)超聲消融術(shù)后嚴(yán)密觀察病人全身病情變化是確保安全的保障；嚴(yán)格遵醫(yī)囑抗凝治療是提高療效的關(guān)鍵所在；患肢血運(yùn)、傷口的觀察是挽救患者肢體的有效措施；用藥不良反應(yīng)的觀察是降低并發(fā)癥發(fā)生的重要手段。因此，要達(dá)到降低并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)的治療效果，血管內(nèi)超聲消融術(shù)后有效的觀察與護(hù)理是提高療效的重要保證。

［1］Goyen M，kroger K，Btress C，et al.Intravascvlar ultrasound angiopsly In peripheral occlusion ［J］.Acta Radidal，2004，41（2)：122-124.

［2］陳翠菊，尹存平，周興立，等.腔內(nèi)超聲消融技術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成［J］.中華外科雜志，2001，39：828.

［3］鄧健，匡斌，鄧國三.血管內(nèi)超聲消融在難治性下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療中的優(yōu)勢與局限［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（12)：2049-2050.

［4］聶中林，高涌，李曉強(qiáng)，等.急性下肢動(dòng)脈缺血47例治療分析［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院報(bào)，2005，30（2)：127-128.

［5］陳云贏，陳宇斐，匡斌.警惕骨筋膜室綜合征［J］.廣東醫(yī)學(xué)雜志，2005，26（12)：1609-1610.

［6］吳石白，袁群，史國珍，等.血管內(nèi)超聲血栓消融及小球囊介入糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥及足壞疽［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29（10)：1208-1212.

Vascular Ultrasound ablation Observation and nursing

王舜娟（1963－)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，研究方向：臨床基礎(chǔ)護(hù)理

R473.6

B

1002-6975（2010)20-1877-02

2010-05-20)