食管賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的護(hù)理

李玉珍,金團(tuán)序

(金華廣福醫(yī)院,浙江 金華 321000)

食管賁門癌是我國較常見的一種惡性腫瘤,胸內(nèi)吻合口瘺是食管賁門癌手術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率為5%～10%[1],死亡率高達(dá)50%[2]。2001年5月至2009年4月,本院胸外科對309例患者進(jìn)行食管賁門癌根治術(shù),并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺11例,經(jīng)治療和護(hù)理,均臨床治愈?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例,男9例,女2例;年齡51～82歲,平均67.2歲;均行胃鏡檢查并經(jīng)病理確診為鱗狀細(xì)胞癌,食管上中段1例,中段5例,中下段3例,賁門癌2例;皆行食管賁門癌根治術(shù);術(shù)后2～14 d并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺。

1.2 治療方法 再次手術(shù)2例;胸腔閉式引流+空腸造瘺術(shù)2例;胸腔閉式引流+經(jīng)鼻置十二指腸營養(yǎng)管3例;經(jīng)鼻置十二指腸營養(yǎng)管4例。術(shù)后均配合使用抗生素控制感染。

1.3 結(jié)果 11例均臨床治愈出院,平均住院72.6 d。

2 護(hù) 理

2.1 觀察胸內(nèi)吻合口瘺的早期征象 吻合口瘺從發(fā)生到處理的間隔時(shí)間越長,瘺口越大,感染和組織水腫越嚴(yán)重,預(yù)后越差。因此,必須加強(qiáng)觀察,及早發(fā)現(xiàn)及處理吻合口漏,密切觀察生命體征,尤為呼吸,胸內(nèi)食管胃腸吻合術(shù)后早期出現(xiàn)急性呼吸困難應(yīng)高度懷疑胸內(nèi)吻合口瘺[3];注意有無胸背部疼痛及引流液性質(zhì)、量、顏色的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,盡早處理。本組2例于術(shù)后第2天胸腔閉式引流液出現(xiàn)渾濁,有膽汁、胃腸液成分;7例在術(shù)后5～10 d,體溫升高,達(dá)38.5～40°C,呼吸困難,不能平臥,胸痛,心率快(＞100 次/min),全身大汗淋漓;2例分別于術(shù)后5 d、7 d突發(fā)撕裂樣胸痛。

2.2 呼吸道護(hù)理 根據(jù)患者排痰需要,隨時(shí)進(jìn)行排痰護(hù)理[4],保持呼吸通暢;給患者半臥位,指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽,每天2次行等滲鹽水20ml+α-糜蛋白酶4000 U超聲霧化吸入、肺叩打;給予吸氧,確保血氧飽和度在90%以上,利于瘺口愈合。

2.3 胸腔閉式引流護(hù)理 胸內(nèi)吻合口瘺主要造成液氣胸和縱隔移位,保持有效的胸腔引流是治療胸內(nèi)吻合口瘺的主要措施[5]。妥善固定胸腔引流管,每小時(shí)擠捏胸腔引流管1次,防止食物殘?jiān)蚪M織吸附阻塞引流管;嚴(yán)密觀察和記錄胸腔引流液的顏色、量、性質(zhì)及水封瓶的液面波動情況。本組1例胸腔引流液突然減少,用生理鹽水沖洗,引流出較多食物殘?jiān)笸〞?改每30min擠捏胸腔引流管1次,后未再阻塞。

2.4 胃腸減壓護(hù)理 一旦發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺立即禁食,維持有效的胃腸減壓,負(fù)壓8～10 kPa,以減輕吻合口張力,保證吻合口良好血液循環(huán),促使瘺口愈合[6];按醫(yī)囑使用H2受體阻滯劑(西米替丁、雷尼替丁)或質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑、泮托拉唑)抑制胃酸分泌;觀察引流量,如引流量明顯減少要考慮胃管阻塞,及時(shí)處理;妥然固定胃管,取70cm長粗棉線、10cm長普通膠布,用粗棉線中部在胃管近鼻部打結(jié),再將粗棉線在耳后打結(jié),最后用膠布中部將胃管連同粗棉線完全包圍粘住后,將膠布兩端黏在鼻翼上,導(dǎo)管不慎脫出不盲目插入,需在DSA室可視下置入。本組2例胃管不通暢,用20ml等滲鹽水沖洗后恢復(fù)通暢;所有患者皆未發(fā)生導(dǎo)管脫出。

2.5 口腔護(hù)理 加強(qiáng)口腔護(hù)理,觀察口腔黏膜變化,選用合適的漱口液。本組2例發(fā)生口腔潰瘍,患者每次咳痰后用瑞康漱口液漱口,忌將漱口液咽下,4 d后口腔潰瘍愈合。

2.6 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)與腸外營養(yǎng)相比,EN不僅能獲得相同的營養(yǎng)支持效果,而且更符合生理要求、費(fèi)用低、并發(fā)癥少。因此,患者需行營養(yǎng)支持而胃腸道功能正?；蚰軌蚰褪艿那闆r下,故首選EN。本組2例行空腸造瘺,9例在DSA下置入復(fù)爾凱鼻胃管進(jìn)入十二直腸。置管后第1天滴入5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml,滴速 30ml/h,如患者無不適,第2天即給予能全力,按500ml/d、滴速 30ml/h,以后每24 h增加500ml,4～5 d內(nèi)增至2000ml/d,滴速80～100ml/h,直到過渡到間歇鼻飼,也可注入牛奶、豆?jié){、米湯、水果汁等。經(jīng)鼻腸管輸入時(shí),將床頭抬高20～30°,并在鼻飼后30min仍保持此體位,防止?fàn)I養(yǎng)液反流;滴注速度先慢后快,溫度38～40°C;連續(xù)輸注每 4 h用溫開水30ml沖管 1次,間歇鼻飼前后注入30 m1溫開水,保持營養(yǎng)管通暢;觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉等不適,監(jiān)測血糖、電解質(zhì)等。本組3例患者 EN 2～3 d出現(xiàn)腹脹,經(jīng)減慢滴速加用嗎丁啉10 mg每天3次管飼后腹脹緩解;1例EN第3天出現(xiàn)腹瀉,暫停 EN并予易蒙停 2 mg管飼,緩解后重新 EN,無明顯不適。

2.7 控制感染 按醫(yī)囑使用抗生素;觀察患者生命體征,如體溫體溫≥38.5℃,給予物理降溫(溫水、75%乙醇擦浴),必要時(shí)遵醫(yī)囑予藥物降溫。本組4例術(shù)后5～10 d體溫升高,達(dá) 38.5～40°C,予溫水、75%乙醇擦浴和雙氯芬酸鈉栓25 mg塞肛,3～6 d體溫正常;2例出現(xiàn)肺部濕啰音,咳黃色黏稠樣痰,痰培養(yǎng)為革蘭氏陽性菌感染,給予3 L/min鼻塞吸氧,監(jiān)測血氧飽和度、血?dú)夥治?加強(qiáng)排痰護(hù)理及抗炎對癥治療后治愈。

3 小 結(jié)

胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,護(hù)理重點(diǎn)為重視術(shù)后早期的病情觀察,及早發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺。一旦發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理、胸腔閉式引流護(hù)理、胃腸減壓護(hù)理,重視營養(yǎng)支持,控制感染,保證吻合口愈合,可降低死亡率。

[1]顧沛.外科護(hù)理學(xué)(二)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:222.

[2]曹偉新.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:419-423.

[3]楊光煜,李俊芳,王平凡,等.老年人胸內(nèi)食管胃吻合口瘺與早期急性呼吸衰竭[J].中華胸心血管外科雜志,2000,10(2):107.

[4]王麗娟,吳光煜,劉素芳,等.肺切除術(shù)后患者對排痰護(hù)理感受的調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(11):858.

[5]張海生,孫強(qiáng),馬春山.食管賁門癌術(shù)后吻合口瘺的護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(2):126.

[6]吳惠玲.高齡食管賁門癌手術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2005,4(1):28.